Диспансеризация детей раннего возраста, перенесших внутриутробное воздействие психоактивных веществ. Методические рекомендации

рующая клиника абстинентного синдрома у детей, находящихся на груд-

ном вскармливании, одновременно с проявлениями «ломки» у матери,

употребляющей наркотики, или при прекращении грудного вскармлива-

ния. При грудном вскармливании у детей, матери которых употребляют алкоголь, возможно развитие алкогольного отравления.

Лишь 25 % детей, внутриутробно перенесших наркотическую инток-

сикацию, имеют нормальное нервно-психическое развитие. У 35 % детей – пограничное развитие, у 40 % – задержка в развитии. Отставание развития выражается, преимущественно, нарушением речи и индивидуально-

социального поведения, а также отклонениями адаптации и грубой мото-

рики. Кроме того, у таких детей чаще встречаются поведенческие особен-

ности – гипервозбудимость и эмоциональная лабильность.

У детей, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, на ЭЭГ определяется большая представленность медленноволновой активности в теменных, задне-лобных и центральных отведениях, что указывает на за-

медление формирования коркового электрогенеза. Отмеченные отличия обусловлены задержкой морфофункционального созревания структур моз-

га, вызванной опиоидной интоксикацией. ЭЭГ-картина является типичным параклиническим отражением задержки нервно-психического развития.

Электроэнцефалография может быть использована как объективный метод оценки функционального состояния головного мозга у детей раннего воз-

раста, внутриутробно перенесших воздействие наркотиков. Результаты

11

ЭЭГ целесообразно учитывать при динамической оценке эффективности реабилитационных мероприятий.

Уровень нервно-психического развития детей, внутриутробно пере-

несших воздействие психоактивных веществ, к 1 году, как правило, уже устанавливается на определенном уровне, и мало изменяется в процессе дальнейшего роста ребенка. Таким образом, наиболее благоприятным пе-

риодом для проведения реабилитационных мероприятий является первый год жизни.

Физическое развитие детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотических веществ, ниже, чем у сверстников. При этом, темпы роста могут быть нормальными, но, рождаясь маленькими относительно геста-

ционного возраста, дети и в дальнейшем часто остаются маленькими.

Имеющееся при рождении отставание в физическом развитии у некоторых детей с возрастом может нивелироваться, при этом имеется обратная зави-

симость между темпами роста ребенка и дозой наркотика, употреблявше-

гося матерью во время беременности.

В литературе имеются данные об угнетении иммунной системы под воздействием различных наркотических веществ. Внутриутробная нарко-

тизация плода может приводить к формированию у него более или менее выраженного вторичного иммунодефицита и в последующем – к высокой заболеваемости. Этому же способствуют внутриутробное инфицирование и неблагоприятные факторы окружающей среды. У детей, перенесших

12

внутриутробное воздействие наркотиков, чаще встречаются острые забо-

левания с поражением нижних дыхательных путей (бронхиты и пневмо-

нии). Более тяжелое течение заболеваний респираторного тракта может быть связано как с токсическим поражением иммунной системы, так и с социальными факторами (неадекватное лечение ОРВИ, позднее обращение к врачу).

Характерной особенностью женщин, употребляющих наркотики, яв-

ляется отсутствие их заинтересованности в благополучном исходе бере-

менности, в рождении и воспитании здорового ребенка. В г. Кемерово

25 % таких матерей отказываются от детей еще в родильном доме, 20 %

детей были переданы на попечение государства на первом году жизни, 55 % детей воспитываются в семьях, при этом совместно с матерью про-

живают лишь 30 % детей, а остальные воспитываются бабушками или опе-

кунами.

В Кемеровской области одной из ведущих причин младенческой смертности являются синдром внезапной смерти, несчастные случаи, трав-

мы и отравления, составляя почти 11 % в ее структуре. Смертность от этих причин среди детей первого года жизни почти в 2 раза превышает общероссийский показатель. В 90 % случаев смерть детей наступила в семьях, где мать употребляет наркотики или алкоголь. В ряде случаев смерть детей может быть отнесена к категории «синдрома жестокого об-

ращения», или «синдрома небрежного обращения» с ребенком. В ряде слу-

13

чаев правомерным является диагноз синдрома внезапной смерти.

К качестве факторов риска развития синдрома внезапной смерти мо-

гут быть использованы ЭКГ-маркеры в виде преждевременного возбужде-

ния желудочков, удлинения интервала QT, синусовой аритмии, указываю-

щих на «электрическую нестабильность сердца». У детей, перенесших внутриутробное воздействие ПАВ, эти признаки встречаются с повышен-

ной частотой.

Таким образом, дети, перенесшие внутриутробное воздействие ПАВ,

сегодня являются важнейшей проблемой, требуют проведения активной диспансеризации и реабилитации. Рождение ребенка – критический пери-

од, как в физическом, так и в психологическом состоянии женщины, про-

буждение чувства материнства представляется перспективным фактором,

способствующим освобождению женщины от наркотической зависимости.

Вопросы реабилитации детей и матерей требуют серьезного внимания, как со стороны здравоохранения, так и со стороны общественности и государ-

ства. Данная проблема должна быть одним из направлений работы кабине-

тов медико-социально-психологической помощи детских поликлиник.

Прогнозирование нервно-психического развития детей раннего воз-

раста, внутриутробно перенесших воздействие наркотических веществ

Вероятность задержки нервно-психического развития у детей ранне-

го возраста, внутриутробно перенесших воздействие психоактивных ве-

14

ществ, требует проведения реабилитационных мероприятий. Однако про-

филактическая работа с данным контингентом детей затруднена в связи с особенностями социального статуса их родителей. В такой ситуации край-

не желательным является выделение группы детей, наиболее угрожаемых по задержке нервно-психического развития, на которых в первую очередь должна быть направлена реабилитационная работа. Выявление таких детей должно быть ранним, в первые месяцы жизни, что обусловлено двумя причинами. Во-первых, на первом году жизни происходит очень быстрый рост и созревание нервной системы ребенка, и незначительные начальные отклонения в развитии могут быстро манифестировать в выраженные на-

рушения. Во-вторых, компенсаторные возможности центральной нервной системы наиболее высоки именно на первом году жизни, что позволяет добиться максимального эффекта от проводимых реабилитационных ме-

роприятий. Ранний прогноз нервно-психического развития у детей, внут-

риутробно перенесших наркотическую интоксикацию, может быть полу-

чен с использованием методов математического прогнозирования. При этом неблагоприятный прогноз должен расцениваться не как фатальная неизбежность, а как руководство к действию для его предупреждения.

Разработан алгоритм прогнозирования нервно-психического разви-

тия детей раннего возраста, внутриутробно перенесших воздействие нар-

котических веществ. Разработка алгоритма проводилась с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания. Были рассчи-

15

таны прогностические коэффициенты (ПК). Клинико-анамнестические признаки, имеющие значение при прогнозе нервно-психического развития у детей раннего возраста, внутриутробно перенесших наркотическую ин-

токсикацию, и соответствующие им прогностические коэффициенты при-

ведены в таблицах 1 и 2.

Для составления прогноза необходимо суммировать прогностические коэффициенты с учетом знака. При отсутствии информации соответст-

вующий признак опускается. Суммирование прогностических коэффици-

Таблица 1 Прогностические коэффициенты клинико-анамнестических признаков для алгоритма прогноза НПР («Нормальное НПР» - «Пограничное НПР или задержка НПР»)

16

Таблица 2 Прогностические коэффициенты клинико-анамнестических признаков для алгоритма прогноза НПР («Задержка НПР» - «Нормальное НПР или пограничное НПР»)

ентов проводится отдельно по таблице 1 и по таблице 2. В дальнейшем по-

лученные суммы прогностических коэффициентов интерпретируются сле-

дующим образом:

-при достижении в таблице 1 порога +13 выносится решение «прогноз нормального нервно-психического развития»;

-при достижении в таблице 1 порога -13 выносится решение «прогноз пограничного нервно-психического развития либо задержки нервно-

17

психического развития»;

-при достижении в таблице 2 порога +13 выносится решение «прогноз задержки нервно-психического развития»;

-при достижении в таблице 2 порога -13 выносится решение «прогноз нормального либо пограничного нервно-психического развития»;

-при достижении в обеих таблицах порога -13 выносится решение «про-

гноз пограничного нервно-психического развития»;

-при невозможности достижения ни одного из порогов в обеих таблицах выносится решение «прогноз неопределенный».

Полученный прогноз имеет вероятность 95 %.

Для иллюстрации прогностической процедуры приводим следующие

примеры. При описании случаев величина прогностического коэффициен-

та, в соответствии с таблицами 1 и 2, указана в скобках.

Ребенок М-шев. По таблице 1 набрана сумма баллов -25,5: ребенок мужского пола (-4,2), возраст матери 23 года (-3,3); воспитывается в доме ребенка (-7,1); в неонатальном периоде отмечалась клиника вегетовисцерального синдрома (-7,4); данных об окружности головы в возрасте 3 месяцев нет; окружность грудной клетки в возрасте 9 месяцев в 4 коридоре (+3,0), к концу первого года жизни сформировалась гипотрофия (- 6,5). По таблице 2 набрана сумма баллов +25,2: ребенок родился недоношенным I степени (+8,5), воспитывается в доме ребенка (+5,1); данных о массе в возрасте 1 месяца, окружности грудной клетки и окружности головы в возрасте 3 месяцев нет; к концу первого года жизни сформировалась гипотрофия (+4,3); перенес острый бронхит один раз и обструктивный бронхит – дважды (+7,3). По полученным результатам вынесено решение «прогноз задержки нервно-психического развития». Фактически ребенок в возрасте 1 год 2 месяца имел КПР 66,8 %, что соответствует задержке нервно-психического развития.

Ребенок Л-ев. По таблице 1 набрана сумма баллов -5,4: ребенок мужского пола (-4,2), возраст матери 27 лет (-3,3); воспитывается в се-

18

мье (+3,2); в неонатальном периоде отмечалась клиника вегетовисцерального синдрома (-7,4); окружности головы в возрасте 3 месяцев в 4 коридоре (+3,7); данных об окружности грудной клетки в возрасте 9 месяцев нет, гипотрофии на первом году жизни не было (+2,6). По таблице 2 набрана сумма баллов -16,8: ребенок родился доношенным (-1,7), воспитывается в семье (-3,6); масса в возрасте 1 месяца в 3 коридоре (+0,8), окружность грудной клетки в возрасте 3 месяцев в 4 коридоре (-3,4), окружности головы в возрасте 3 месяцев в 4 коридоре (-5,4); гипотрофии на первом году жизни не было (-2,3); бронхитами и пневмониями не болел (- 1,2). По полученным результатам вынесено решение «прогноз нормального либо пограничного нервно-психического развития». Фактически ребенок в возрасте 2 лет 6 месяцев имел КПР 89 %, что соответствует пограничному нервно-психическому развитию.

В представленных таблицах отсутствуют признаки, описывающие

наркологический анамнез матери. Это связано со сложностью получения

полной и адекватной информации о стаже наркомании, виде, кратности и

дозе принимаемого матерью наркотика, что обусловлено социальным ста-

тусом женщины, а иногда и невозможностью контакта с ней (воспитание

ребенка вне семьи или опекунами). Однако, многие из приведенных в таб-

лицах факторов, такие как недоношенность, параметры физического раз-

вития на первом году жизни, наличие вегето-висцерального синдрома в

неонатальном периоде, заболеваемость острыми воспалительными заболе-

ваниями нижних дыхательных путей на первом году жизни, косвенно от-

ражают повреждающее воздействие наркотиков на организм плода. При

этом подобная информация, как правило, присутствует в стандартной ме-

дицинской документации и легко доступна.

Разработанный алгоритм позволяет с вероятностью 95 % прогнози-

ровать уровень нервно-психического развития на втором-третьем году

19

жизни у ребенка, внутриутробно перенесшего наркотическую интоксика-

цию. Прогнозирование возможно уже на первом году жизни, в некоторых случаях – с периода новорожденности. Определенный прогноз может быть получен примерно у 70 % детей. Результаты прогнозирования являются предпосылкой для проведения дифференцированной реабилитационной работы.

Диспансеризация детей раннего возраста, внутриутробно перенесших

воздействие психоактивных веществ

Цель диспансеризации детей раннего возраста:

-определение индивидуальных особенностей развития ребенка и изуче-

ние условий его воспитания для правильной организации внешней сре-

ды и системы профилактических мероприятий;

-раннее выявление отклонений в развитии и здоровье ребенка для орга-

низации целенаправленного оздоровления и лечения с целью профилак-

тики формирования хронической патологии;

-обеспечение безопасности для жизни ребенка и соблюдения его прав.

Задачи диспансеризации:

-выявление внутриутробных факторов риска развития патологии у ре-

бенка;

-оценка условий жизни ребенка, социального статуса и психологическо-

го микроклимата семьи, их оптимизация;

20