Гигиена детей и подростков. Учебно-методическое пособие для СПО

лами и нормативами «Гигиеническими требованиями безопасности и пище-

вой ценности пищевых продуктов» СанПин 2.3.2. 1078-01.

С учетом положений, действующих санитарно-эпидемиологических правил и нормативов готовые продукты для детей раннего возраста не долж-

ны содержать: ароматизаторов, красителей, стабилизаторов, консервантов,

пищевых добавок, за исключением допущенных для производства продуктов детского питания действующими санитарными правилами и нормами «Гиги-

енические требования к применению пищевых добавок» СанПин 2.3.2. 129303. В них не должно быть искусственных подслащивающих веществ (сахаро-

заменителей), поваренной соли в продуктах прикорма свыше 0,4%, пряно-

стей за исключением укропа, петрушки, сельдерея, лука, чеснока, тмина, ба-

зилика, сладкого белого и душистого перца, орегано, корицы, кориандра,

гвоздики, лаврового листа.

Витамины и минеральные соли, используемые для обогащения про-

дуктов детского питания, регламентируются действующими санитарно-

эпидемиологическими правилами и нормами.

Готовые продукты детского питания для детей дошкольного и школь-

ного возраста не должны содержать: в мясных полуфабрикатах, консервах,

колбасных изделиях – соли пищевой поваренной свыше 0,8% и нитритов свыше 0,03%; в рыбных полуфабрикатах, консервах – соли пищевой пова-

ренной свыше 0,8%; в мясных и рыбных полуфабрикатах, колбасных издели-

ях – жгучих специй; в кондитерских изделиях – алкоголя, кофе натурального,

ядра абрикосовой косточки, кулинарных и кондитерских жиров, пиросуль-

фита натрия, майонеза.

При организации общественного питания детей в разных типах ОУ необходимо учитывать ряд общих моментов. Среди них принципы сба-

лансированного питания; особенности роста, развития и состояния здоровья детей и подростков; действующие физиологические нормы питания; утвер-

жденные или рекомендованные наборы продуктов; использование пример-

11

ных или цикличных меню; возможность замены продуктов или блюд; со-

блюдение режима питания; необходимость искусственной витаминизации;

учет климатогеографических и национальных особенностей; эндемичность территорий; обеспечение безопасности питания; возможность организации лечебно-профилактического или диетического питания.

Приготовление пищи в детских учреждениях производится по заранее подготовленному меню на 7-10 дней. В его составлении обязательно прини-

мает участие медицинский работник. Рацион питания дифференцирован не только по количеству в соответствии с возрастом, но и по кулинарной обра-

ботке. На основании примерного меню ежедневно в детском учреждении со-

ставляется меню-раскладка, где указывается количество детей и персонала,

перечень блюд на каждый прием пищи – с указанием массы порции в гото-

вом виде (выход блюда, расход продуктов на каждое блюдо).

В режиме дня образовательного учреждения регламентируется про-

должительность отдельных приемов пищи. Для завтрака и ужина достаточна продолжительность 15-20 мин, для обеда – 20-25 мин. Более продолжитель-

ное пребывание ребенка за столом следует рассматривать как нарушение ре-

жима дня. Большое значение для правильного пищеварения имеет организа-

ция процесса еды (спокойная обстановка, удобная мебель, сервировка стола,

внешний вид блюд и их вкус – все должно вызывать положительные эмо-

ции).

Необходимо обеспечить оптимальное соотношение пищевых веществ

(соотношение белков, углеводов, липидов как 1:1:4); энергетическая квота белка от общей калорийности должна составлять 14%, углеводов 55%, липи-

дов 31%; доля белка животного происхождения от общего количества белка не менее 60%. Пищевые волокна должны включаться в рацион из расчета не менее 15-20 г/сут; растительные жиры должны составлять не менее 30% от общего количества жира. Должны быть учтены региональные эколого-

12

гигиенические факторы питания, особенно геохимические эндемии (дефицит

йода, фтора, селена и т. д.).

Целесообразно включение в рацион детей биологически активных до-

бавок к пище природного происхождения, имеющих свидетельство госреги-

страции, разрешенных Минздравом РФ к применению для детей, а также

обогащенных продуктов или блюд.

Требования к БАД, используемых для оптимизации питания детей:

природное происхождение; адекватное воздействие на слизистую оболочку

желудочно-кишечного тракта и на организм в целом; сорбционный эффект в

отношении токсичных металлов; нормализация биоценоза, способствующего

восстановлению процессов пристеночного пищеварения; высокая биоактив-

ность и биодоступность содержащихся в БАД эссенциальных компонентов

питания; безопасность, возможность длительного применения, отсутствие

побочных эффектов.

БАД к пище на основе лекарственных растений детям до 3 лет не применяются, за исключением продукции на основе укропа, фенхеля, ромашки аптечной. В качестве компонентов для БАД к пище для детей с 3 до 14 лет, на основе лекарственных растений, могут использоваться только фармакопейные растения. БАД к пище для детей до 14 лет могут распространяться только через аптечную сеть и применяться только по назначению врача.

Санитарные требования к производственным помещениям – кухне,

разделочным цехам, складским помещениям, в основном, такие же, что и к

предприятию общественного питания. Однако санитарный режим пищебло-

ка детского дошкольного учреждения должен соблюдаться еще более стро-

го и четко. Особое внимание необходимо обращать на недопустимость

использования продуктов и блюд, не разрешенных для питания детей в ор-

ганизованных коллективах. Так, запрещается изготовление на пищеблоке

детского учреждения простокваши, творога и других кисломолочных про-

дуктов. Также запрещаются блинчики с мясом, макароны по-флотски,

13

зельцы, кремы, напитки, морсы, студни, паштеты. Категорически запреща-

ется употребление грибов, использование фляжного молока без кипяче-

ния, творога и сметаны без термической обработки, яиц и мяса водоплава-

ющих птиц, консервированных продуктов домашнего изготовления [2].

Врач детского учреждения должен уметь дать рекомендации по орга-

низации рационального питания ребенка в детском дошкольном учреждении,

школе, а также в домашних условиях. В функции врача входит контроль за ка-

чеством питания, его соответствием возрастным физиологическим нормам,

контроль за режимом и организацией приема пищи, а также за правильностью кулинарной обработки и санитарным содержанием пищеблоков детских учреждений.

Осуществляя контроль за качеством питания детей в дошкольном учреждении, врачу следует добиваться наибольшего разнообразия блюд,

включения в рацион детей различных продуктов из предусмотренного су-

точного набора, что является гарантией получения детьми рационального пи-

тания.

Очень важно широко использовать такие овощи, как кабачки, тыква,

репа, редька, стручковая фасоль. Ежедневно необходимо давать детям свежую зелень (детям раннего возраста в хорошо измельченном состоянии), а также зеленый лук, чеснок, особенно в период сезонных подъемов заболеваемо-

сти острыми респираторными заболеваниями, шире вводить в рацион детей растительное масло в натуральном виде (с салатами).

В соответствии с «Положением о детском образовательном учреждении» старшая медицинская сестра осуществляет контроль за качеством доставляе-

мых продуктов, правилами их хранения, сроками реализации, участвует в составлении меню-раскладки, контролирует качество пищи.

Врач назначает индивидуальное питание детям с учетом их развития и со-

стояния здоровья, проверяет расчеты химического состава детских рационов,

14

посещает группы, наблюдая за кормлением детей, контролирует работу пи-

щеблока.

Одной из основных обязанностей врача при контроле за организацией дет-

ского питания в дошкольном учреждении, является оценка его эффективности,

основным показателем которой служит правильное физическое развитие детей и хорошее состояние их здоровья.

Наиболее адекватными показателями обеспечения детей рациональным питанием являются такие клинико -физиологические параметры, как удо-

влетворительное состояние ребенка, соответствие его физического и нервно-

психического развития возрасту, положительный эмоциональный тонус, доста-

точная активность.

Объективным показателем правильной организации питания является нарастание массы тела. Поэтому врач строго следит за соблюдением графика взвешивания детей, определяет динамику изменения массы тела. Оценка физи-

ческого развития детей раннего возраста проводится 1 раз в квартал, для до-

школьников – 1 раз в 6 месяцев.

Оценивая здоровье ребенка, врач обращает внимание на состояние же-

лудочно-кишечного тракта, развитие подкожно-жировой клетчатки, мышечной и костной систем, состояние кожи и слизистых оболочек. Критерием эффектив-

ности питания детей служит уровень заболеваемости. К ранним признакам недо-

статочности питания относятся изменения в поведении ребенка: повышенная утомляемость, возбудимость, плаксивость, нервозность.

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА

1.Меню-раскладки дошкольного учреждения с данными теоретиче-

ского подсчета химического состава пищевого рациона за 10 дней.

2.Таблица химического состава примерного набора продуктов для детей, посещающих детские сады с 9-10 часовым пребыванием.

3.Инструктивно-методические материалы.

15

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА На практическом занятии студент должен:

В соответствии с 10-дневной меню-раскладкой для детей, посещающих детские сады с 9-10 часовым пребыванием, дать оценку по следующим пози-

циям:

−химический состав пищевого рациона;

−калорийность пищи по отдельным дням;

−режим питания ребенка;

−продуктовый набор;

−разнообразие пищевого рациона по отдельным дням;

−составить протокол по результатам оценки качества питания. Каждому студенту дается задание оценить качество питания детей за 1

день. Приводится анализ калорийности пищевого рациона, содержание в нем белков, жиров, углеводов и витаминного состава. Оценивается количественное и качественное соответствие полученных белков, жиров, углеводов, витаминов возрастным физиологическим нормам.

Все полученные студентом данные вносятся в сводную таблицу в графу того дня, который он оценивал: Полученные результаты он отмечает знаками

«+» или «–» при избытке или недостатке этого вещества в рационе.

Правильное распределение рациона по отдельным приемам пищи (режим питания) определяется по калорийности. В процентах выражают отношение ка-

лорийности отдельного приема пищи к общей калорийности рациона, прини-

маемой за 90% (оставшиеся 10% суточной калорийности ребенок получает дома за ужином).

Далее анализируется расход продуктов питания на одного ребенка. Особое внимание обращают на наличие в рационе яиц, молока, молочных продуктов,

мяса, рыбы, овощей, фруктов. Замена одних продуктов другими допускается только в том случае, если заменяющий продукт по своей питательной ценности будет соответствовать заменяемому.

16

ТЕМА 4. МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ И ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Физическое развитие детей и подростков является одним из показателей здоровья, и результаты его изучения используются для разработки и обоснования профилактических мероприятий.

Здоровье детского населения складывается из здоровья индивидуумов, но оно как совокупность обладает новыми признаками и качествами, учитывая социально-экономические черты общества. Для характеристики общественного здоровья используют показатели: медико-демографические, фи-

зического развития, заболеваемости, распределения детей по группам

здоровья, инвалидности детей.

Изучение состояния здоровья детей и подростков ведется в двух направлениях: на индивидуальном (индивидуализирующим) и на популяци-

онном (генерализирующим) методами.

Для характеристики индивидуального здоровья используется 4 базовых критерия:

1.Наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);

2.Уровень функционального состояния основных систем орга-

низма;

3.Степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;

4.Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности. Систематическое наблюдение за физическим развитием одного и того

же ребенка (индивидуализирующий метод) необходимо для индивидуальной оценки его развития путем сопоставления физических данных ребенка со стандартами.

Стандарты физического развития разрабатывают на основе изучения больших групп здоровых детей и подростков для получения средних данных для каждой возрастно-половой группы (генерализирующий метод).

Достаточная по численности группа, на основании обследования которой выводятся нормы, носит название эталонной, или референтной, так называемое, «золотое сечение».

Для оценки физического развития детей используется широкий спектр нормативов: местные стандарты, межрегиональные нормативы для оценки

17

длины и массы тела детей, международные стандарты ВОЗ. Оценка физического развития детей и подростков проводится на основании результатов антропометрического (соматоскопического, соматометрического и физиометрического исследований), которые проводятся на раздетом ребенке, в теплом помещении, в первую половину дня, обученным персоналом.

Комплексная оценка физического развития детей и подростков проводится с учетом биологического возраста, который определяется с учетом длины тела, количества постоянных зубов, степени полового развития, телосложения и прочее.

I.Соматоскопические исследования выявляют:

1.Состояние осанки. Осанка бывает нормальной, сутуловатой, лордотической, кифотической и выпрямленной. При нормальной осанке шейный и поясничный изгибы одинаковы (по 3 см). Если шейный изгиб больше поясничного, такая осанка называется сутуловатой. Если поясничный изгиб больше шейного, это осанка лордотическая. Когда шейный и поясничный изгибы сглажены, такую осанку называют выпрямленной. При кифотической осанке шейный и поясничный изгибы увеличены.

2.Форму грудной клетки. Её разновидности – нормальная, цилиндрическая, плоская, куриная, бочкообразная, рахитичная и др.

3.Форму ног (нормальная, «икс» - образная, «о» - образная).

4.Форму стопы. Она может быть нормальной, уплощенной и плоской. Для определения формы стопы необходимо сделать её отпечаток и на нём провести две линии: 1) от середины пятки до середины большого пальца;

2)от середины пятки до межпальцевого промежутка 2-3 пальцев. Если линии лежат за пределами стопы, то стопа нормальная. Если одна из линий частично проходит по отпечатку стопы, это стопа уплощенная. Если же обе линии проходят по отпечатку стопы, такая стопа называется плоской.

5.Степень развития мускулатуры (малая – 1, средняя – 2, большая

– 3 балла).

6.Степень жироотложения (малая – 1 балл, средняя – 2 балла, большая – 3 балла).

Иногда оценивают развитие вторичных половых признаков, зубную

формулу и пр.).

II. Соматометрические исследования

Соматометрические исследования – это измерение длины тела, массы тела и окружности грудной клетки.

1. Измерение длины тела проводится ростомером, при этом во время измерений обследуемый должен касаться вертикальной планки ростомера

18

пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова не касается затылком планки ростомера (!), а устанавливается так, чтобы мысленно проведенная линия, соединяющая наружный угол глаза и козелок уха, была параллельна полу. Горизонтальная планка ростомера опускается на верхушечную точку головы.

2.Масса тела измеряется на точных медицинских весах с точностью до 100 г.

3.Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой во время глубокого вдоха, максимального выдоха и в паузе, определяя экскурсию грудной клетки. При измерении окружности грудной клетки сантиметровая лента накладывается сзади под углами лопаток, спереди – по верхнему краю 4 ребра.

III. Физиометрические исследования

Физиометрические исследования позволяют определить жизненную ёмкость лёгких, силу мышц кистей рук и длинных мышц спины - становую силу.

1.Спирометрия (определение жизненной ёмкости лёгких) выполня-

ется с помощью сухого или водяного спирометров. После глубокого вдоха мундштук спирометра ребенок берёт в рот и делает максимально возможно полный выдох. Измерения проводятся 3 раза, учитывается максимальный результат.

2.Определение силы мышц кистей рук проводится ручным динамо-

метром (динамометрия). Измерения проводят на обеих руках в позе стоя с вытянутой вперёд перед собой рукой. Измерения проводят 3 раза, учитывают максимальный результат.

3.Определение становой силы выполняют с помощью станового динамометра. Испытуемый наклоняется вперёд, стопами упирается в подошву станового динамометра, руками берёт его ручку так, чтобы она находилась на уровне колен, ноги в коленях не сгибают, после чего с силой пытаются выпрямиться. Измерения проводятся 3 раза, учитывается максимальный результат.

В настоящее время распространен массо/ростовой индекс Кеттле (ИМТ), то есть масса тела/рост в кг/м2. У взрослых его нормальные значения представлены диапазоном 24-27. Для детей ИМТ информативен при условии наличия таблиц его нормативных значений в узком возрастно-половом диапазоне.

19

Оценка физического развития детей и подростков базируется на методах статистического анализа, которые могут быть использованы для разработки стандартов. В частности: метод сигмальных отклонений; по шкалам регрессии; центильный.

Контроль за состоянием здоровья в настоящее время проводится на основе массовых скрининг-тестов и представляет собой новый принцип организации углубленных осмотров детей и подростков. Он проводится в несколько этапов:

−1 этап – обследование всех детей по скрининг-программе, которое проводится в основном медицинской сестрой детского учреждения;

−2 этап – обследование детей, выполненных по скрининг-тестам, врачом детского учреждения;

−3 этап – обследование узкими специалистами поликлиники детей, направленных из дошкольного учреждения (школы) на консультацию.

Скрининг-программа включает в себя:

1.Анкетный тест – опрос родителей или учащихся с помощью специальной анкеты. Опрос направлен на выявление анамнестических данных и жалоб, характерных для изменений в нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной системах, а также типичных для заболеваний носоглотки и аллергических заболеваний и состояний (приложение 2).

В данной анкете в виде простых вопросов сгруппированы основные «ключевые» жалобы, возникающие у детей и подростков при наличии отклонений в состоянии здоровья по ведущим системам. При обследовании дошкольников и учащихся 1-4 классов анкету заполняют родители, с 5 класса – сами учащиеся.

Вопросы направлены на выявление возможной патологии со стороны нервной системы, возможной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, со стороны носоглотки, органов пищеварения, почек, аллергии.

Результаты анкетного опроса обобщаются медсестрой, которая отмечает знаком (+) номера вопросов, на которые получен положительный ответ. После этого врач детского учреждения анализирует результаты опроса и отбирает детей, нуждающихся в обследовании, и после их осмотра решает вопрос о необходимости консультации узких специалистов для дополнительных обследований.

2.Индивидуальная оценка физического развития по шкалам регрессии.

20