Вакцинопрофилактика инфекционных болезней у детей и подростков. Учебное пособие

3. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

3.1. Виды поствакцинальных реакций

Состояния, которыемогутвозникатьвпоствакцинальномпериоде, делят на три группы: поствакцинальные реакции, поствакцинальные осложнения, связанные непосредственно с вакцинным препаратом, а также патологические состояния, возникающие по причине присо- единения какой-либо болезни в поствакцинальном периоде.

Поствакцинальные реакции – комплекс клинических и лабора- торных проявлений на введение конкретного вакцинного препарата, возникающих в определенные сроки. Для них характерно кратковре- менное течение, отсутствие каких-либо серьезных отклонений в со- стоянии здоровья. Как правило, это ожидаемые реакции, описанные в инструкциях к вакцинам, нетребующие специфического лечения.

Поствакцинальные осложнения (ПВО) – тяжелые и (или) стой-

кие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок. ПВО представлены в Федеральном законе РФ «Об иммуно- профилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. К ним относятся: различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции, анафилактический шок, миокардит и др. Осложнения встречают- ся крайне редко. Например, частота такого осложнения, как энцефа- лит, возникший после вакцинации против кори, составляет 1 случай на 5–10 млн прививок. Генерализованная инфекция (возбудители распространились по всему организму) на введение вакцины против туберкулеза– 1 случай на 1 млн прививок.

Такое осложнение, как анафилактический шок (острая аллергиче- ская реакция немедленноготипа), можетвозникнуть на введение лю- бой вакцины. Как правило, развивается в первые 30 минутпосле при- вивки. Подобное состояние встречается крайне редко.

Патологические состояния, возникающие по причине присо- единения какой-либо болезни (наиболее часто – простудные заболе- вания, на втором месте – кишечная инфекция) в поствакцинальном периоде. В этом случае возникшее заболевание и прививка связаны между собой только по времени. При этом прививка не является при- чиной развития болезни.

Чтобы отличить состояния, которые могут возникнуть в поствак- цинальном периоде, нужно ориентироваться на клинические призна-

12

3. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

ки и сроки их появления. Для поствакцинальных реакций и ослож- нений характернытипичные клинические симптомы и стереотипные сроки развития. Например, при введении инактивированной вакци- ны АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) реакции, как правило, возникают в первые трое суток после введе- ния. При введении живых вакцин (коревая, краснушная, паротит- ная) – с 4-го по 15-й день, при живой полиомиелитной вакцине сроки удлиняются до 30 дней, а у контактных – до 60 дней. Наслоившиеся заболевания развиваются в любой период времени после прививки, а нетолько в разгар вакцинального процесса. Симптомы заболевания могутсохранятьсядольше, чемдлительностьвакцинального периода. Если в семье недавно привитого ребенка заболевает кто-либо из ее членов, то высока вероятность развития болезни у привитого.

3.2.Причины возникновения реакций

иосложнений на вакцинацию

Вакцина – это медицинский препарат, предназначенный для соз- дания иммунитета к инфекционным болезням. Вакцина изготавли- вается из ослабленных или убитых микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности. Также в ее состав входятдополнительные компо- ненты (консерванты, стабилизаторы и др.). По ряду причин на введе- ние любой вакцины могут возникнуть характерные реакции и в ред- чайших случаях осложнения. Среди причин выделяют:

1. Реактогенность вакцинных препаратов, то есть возможность вызывать постпрививочные реакции и осложнения. Они могут быть связаны с остаточной вирулентностью вакцинного штамма (степень способности данного инфекционного агента – микроорганизма или вируса – заражать организм); с присутствием в вакцинах ток- сических веществ (консерванты, стабилизаторы, антибиотики и др). Современные методы очистки вакцин от балластных примесей по- зволяют свести их содержание к минимальным величинам, что суще- ственно снижает вероятность развития поствакцинальных реакций. Например, развитие местных реакций в виде отечности, болезненно- сти и покраснения в месте введения ряда вакцин (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), вакцины про- тив гепатита В и др.), как правило, связано с содержанием в них гид- роокиси алюминия, которая необходима для усиления иммунитета.

13

М. В. ЛЕЩЕНКО, Э. В. АЙРИЯН. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Если у ребенка отмечаются тяжелые аллергические реакции на белок куриного яйца, то высока вероятность развития подобных реакций и на введение вакцин, содержащих белок куриного яйца (большин- ство вакцин против гриппа и др.).

2.Индивидуальные особенности организма. Как правило,

удетей с врожденным или приобретенным дефектом иммунитета чаще могут возникать поствакцинальные реакции и осложнения. Это касается и детей с хроническими заболеваниями, которые мо- гут обостриться в поствакцинальном периоде. Поэтому с целью про- филактики патологических состояний в поствакцинальном периоде для детей с отклонениями здоровья разрабатывается индивидуаль- ный план вакцинации.

3.Ошибки при проведении вакцинации. К сожалению, нельзя исключитьтехнических погрешностей, которые могутдопуститьпри- вивочные сестры при выполнении вакцинации. Среди них наиболее часто встречается нарушение техники иммунизации, когда вакцины вводятся неправильно: подкожное введение вакцины против тубер- кулеза вместо внутрикожного или, наоборот, внутрикожное введение вакцин с гидроксидом алюминия, в результате в обоих случаях – раз- витие местной патологической реакции.

Детям первыхдвухлетжизни вакциныдля внутримышечного вве- дениявводятвпереднебоковуюповерхностьбедра. Доказано, чтовве- дение вакцин в ягодичную мышцу (верхненаружный квадрант) явля- ется опасным в связи с возможностью повреждения нервных стволов при их аномальном расположении, которое отмечается у 5% детей. Более того, в области ягодиц преобладает жировая ткань, а введение вакцинного препарата в жировую ткань значительно снижает эффек- тивность вакцинации.

3.3.Клинические проявления реакций

ивероятных осложнений на вакцинацию

Возможность возникновения реакций и осложнений признана официальной медициной, но их риск ничтожен по сравнению с по- ложительными сторонами вакцинации.

Вакцинация против туберкулеза

Более 2 млрд человек, или 1/3 всего населения мира, инфициро- вано микроорганизмами, вызывающими туберкулез. Каждый 10-й

14

3. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

человек из этих людей заболевает активной формой туберкулеза

втечение жизни. В России за 2014 год зарегистрировано 54 случая заболевших на 100 000 населения. В связи с высокими показателями заболеваемости, в нашей стране вакцинация детей от туберкулеза (БЦЖ) входит в национальный календарь профилактических при- вивок. Осложнения после вакцинации БЦЖ наблюдаются крайне редкоиразвиваютсяпочтиисключительноумладенцевстяжелыми нарушениями иммунитета. Местное изъязвление и региональное увеличениелимфатическихузловнаблюдаетсяуменеечем1 на1000 вакцинированных и в большинстве случаев (более 90%) у лиц с им- мунодефицитом. Как правило, на месте внутрикожного введения противотуберкулезной вакцины развивается специфическая реак- ция в виде инфильтрата диаметром 5–10 мм с небольшим узелком

вцентре и образованием корочки. В ряде случаев возникаетпустула

снезначительнымсерознымотделяемым. Этонормальныереакции на прививку, которые в течение 2–4 мес., а у части детей– и в более длительные сроки подвергаются обратному развитию и не требу- ют лечения. После чего на месте остается поверхностный рубчик от 3 до 10 мм в диаметре.

Вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка

Детямдо 4 летпроводится вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка комбинированными вакцинами отечественного и зару- бежного производства.

Убольшинства детей ни общей, ни местной реакции на введе- ние подобных вакцин не наблюдается. У некоторых детей в первые 1–2 дня отмечается повышение температуры тела (25%), в 90% слу- чаев – в первый день. На фоне интоксикации может быть недомога- ние, снижение аппетита, нарушение сна. На введение вакцины оте- чественного производства АКДС у 25–30% детей появляется реакция

ввидегиперемиииотечностивместевведениявакцины. Этобыстро- проходящее состояние, не требующее лечения. Наиболее часто реак- ции возникают на 3–4-е введение вакцины. В аналогичных вакцинах зарубежного производства коклюшный компонент бесклеточный (очищенный инактивированный коклюшный токсин), что снижает вероятность развития реакций после вакцинации.

В редких случаях могут развиться осложнения: повышение темпе- ратуры до 40 градусов – 1 случай на 16 000, судороги (обычно связан- ные с повышением температуры) – 1 случай на 15 000, анафилаксия –

1 на 1 000 000.

15

М. В. ЛЕЩЕНКО, Э. В. АЙРИЯН. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В то же время осложнения, возникающие во время заболевания, регистрируются значительно чаще. При коклюше развитие пнев- монии в 20% случаев, поражение нервной системы – 0,7–76%, ге- моррагический синдром (кровоточивость) – 3,4%, летальность (смертельный исход) – 0,25–4%. Осложнения после вакцинации ме-

нее 0,1%.

Смертность от столбняка – 2 случая на 10 заболевших, от дифте- рии – 1 случай на 20 заболевших. Частые осложнения дифтерии: по- ражение сердца до 60%, поражение нервной системы до 75%. Реак- ция на введение дифтерийно-столбнячного анатоксина: отмечается в 5% случаев – повышение температуры до 38 градусов, в 11% – по- краснение в месте укола.

Вакцинация от полиомиелита

Для вакцинации от полиомиелита существуют инактивирован- ные и живые вакцины. В связи с тем что ранее регистрировались слу- чаи развития вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП) после первой прививки живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) с частотой 1 случай на 700 000 привитых, национальным календарем профилактических прививок РФ предписано первые две прививки от полиомиелита проводить инактивированной вакциной.

Сохраняется вероятность развития ВАП на последующие введе- ния ОПВ для детей с серьезными нарушениями в состоянии здоро- вья, хроническими заболеваниями, иммунодефицитом. Вероятность развития ВАП составляет 1 : 6,9 млн повторных доз. По медицинским показаниямтакихдетей прививаюттолько инактивированнойвакци- ной, на которую осложнения не регистрируются.

Угроза развития ВАП сохраняется для детей, находящихся в контакте с привитыми живой полиомиелитной вакциной, в первые 60 дней от вакцинации (1 : 3,3 млн детей, находящихся в контакте).

Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 июля 2011 г. № 107 «Об утверждении СП 3.1.2951–11 «Профилактика полиомиелита» предписано: «В ме- дицинских организациях, дошкольных организациях и общеобразо- вательных учреждениях, летних оздоровительных организациях де- тей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, не привитых против полиомиелита или получивших менее 3 доз по- лиомиелитной вакцины, разобщают с детьми, привитыми вакциной ОПВ в течение последних 60 дней, на срок 60 дней с момента получе- ния детьми последней прививки ОПВ».

16

3. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Опыт ряда зарубежных стран показал: чтобы сформировать стой- кий, полноценный иммунитет от полиомиелита, проведение вакци- нации только инактивированной вакциной недостаточно. Поэтому сохраняется необходимость введения третьей дозы вакцины и ревак- цинирующих доз живой ОПВ.

Полиомиелит – заболевание, опасное своими тяжелыми ос- ложнениями, связанными с поражением нервной системы. Остаточные явления после перенесенного заболевания составля- ют 100%, паралич развивается у 1 из 100 заболевших, летальность достигает 5%.

Вакцинация против паротита

Убольшинства детей вакцинальный процесс протекает бессимп- томно. У части детей могут наблюдаться: с 5-х по 15-е сутки повы- шение температуры, катаральные явления (фарингит, ринит); с 5-х по 42-е сутки – незначительное увеличение околоушных слюнных желез, продолжающееся, как правило, не более 2–3 суток. В редких случаях в первые 48 часов после прививки наблюдаются местные ре- акции в виде покраснения и слабо выраженного отека в месте введе- ния вакцины, которые проходят без лечения.

К осложнениям, которые развиваются крайне редко, относятся ал- лергические реакции, возникающие в первые 24–48 часов у детей, склонных к аллергическим реакциям. Исключительно редко у вак- цинированных через 2–4 недели может развиться доброкачественно протекающий серозный менингит.

После перенесенного эпидемического паротита при среднетяже- лых и тяжелых формах у 50% мальчиков развивается орхит (воспале- ние яичек), в 10% случаев мужское бесплодие.

Вакцинация против кори

Убольшинства детей не сопровождается никакими клиническими реакциями, но у 5–15% детей в период с 4–5-го по 14-й день появ- ляются специфические признаки легкой коревой инфекции: повы- шение температуры тела (37,5–38 °С), катаральные явления (кашель, незначительный конъюнктивит, ринит), необильная бледно-розовая сыпь втечение 2–3 дней.

Вероятное осложнение вакцинации от кори – энцефалопа- тия – регистрируется с частотой 1 случай на 100 000 вакцинирован- ных, в то время как после перенесенного заболевания – 1 случай на300 заболевших, авероятностьлетальныхисходовдоходитдо1 слу- чая на 500 заболевших.

17

М. В. ЛЕЩЕНКО, Э. В. АЙРИЯН. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Вакцинация против краснухи

С4-гопо14-йденьвакцинациивредкихслучаях(10%) отмечаются повышение температуры тела, незначительное увеличение затылоч- ных, шейныхлимфатических узлов, появление сыпи. Снижение коли- честватромбоцитов в крови 1 : 40 000.

После перенесенного заболевания развитие осложнений отмеча- ется: энцефалит в 0,2–0,3%, артриты – около 50%, врожденная крас- нуха – от 16% до 59%, самопроизвольные аборты у беременных жен-

щин – 40%.

Вакцинация против гепатита В

Гепатит В у детей часто протекает бессимптомно, но ведет к фор- мированиюхроническогоносительства. Профилактическиемеропри- ятия, включающиевакцинациюдетейотгепатитаВ, привеликсниже- нию заболеваемости детей до 18 лет к 2004 году в 10 раз, а к 2009 году случаи заболевания детей до 18 лет острым гепатитом В не регистри- ровались.

Местные реакции на введение вакцин против гепатита В отмеча- ются до 10% в виде покраснения, незначительного уплотнения в ме- сте инъекции, дискомфорта при активных движениях. Общие реак- ции у 1–5% привитых – незначительное повышение температуры тела, легкое недомогание. Все перечисленные реакции проявляются втечение 1–2 дней с момента прививки.

Длительное время продолжались дискуссии о связи прививок против гепатита В и рассеянного склероза. Всемирная организация здравоохранения представила данные, указывающие на отсутствие доказательства такой связи. Частота рассеянного склероза среди привитых не превышает уровня заболеваемости у непривитых и со- ставляет 1 : 300 000 у взрослых и 1 : 1 000 000 у детей.

Вакцинация против пневмококка

С 2014 г. в национальный календарь профилактических прививок РФ введена обязательная вакцинация детей от пневмококковой ин- фекции, которая вызываеттакие серьезные заболевания, как пневмо- ния, менингит, эндокардит, плеврит, артрит, отит, синусит. В2005 году, пооценкеВОЗ, числослучаевсмертипопричинепневмококковойин- фекции достигло 1,6 млн. Дети, посещающие детский сад, в 2,3 раза чаще болеют пневмококковой инфекцией в сравнении с неорганизо- ванными сверстниками.

Ожидаемые реакции на вакцинацию: покраснение, болезнен- ность, уплотнение в месте инъекции, повышение температуры тела.

18

3. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможные общие реакции – головная боль, сыпь, артралгия (боли в суставах). Подобные реакции крайне редки и встречаются не более чем у 2–5% привитых, развиваются, как правило, в первые 1–2 дня, самостоятельно проходят.

3.4.Противопоказания к проведению профилактических прививок

Средипротивопоказанийквакцинациивыделяютистинныемеди- цинские противопоказания и ложные противопоказания.

Истинные противопоказания:

•все вакцины – сильная реакция или осложнение на предыду- щую дозу (наличие температуры выше 40 градусов, в месте введения вакцины – отек, гиперемия (покраснение) больше 8 см в диаметре, анафилактический шок);

•все живые вакцины – иммунодефицитное состояние, иммуносу- прессия (подавление иммунитета специальными лекарственны- ми препаратами для лечения ряда заболеваний), злокачествен- ные новообразования, беременность;

•БЦЖ (вакцина от туберкулеза) – вес ребенка менее 2000 г., кел- лоидный (грубый соединительнотканный) рубец после предыду- щей дозы;

•ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина) – абсолютных проти- вопоказаний нет;

•АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вак- цина) – прогрессирующие заболевания нервной системы, судороги (вместоАКДСвводятАДС– вакцинапротивдифтерииистолбняка);

•АДС– абсолютных противопоказаний нет;

•ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакци- на), вакцинацияпротивкраснухиилитривакцина(корь, паротит, краснуха) – тяжелая реакция на антибиотики– аминогликозиды, непереносимость куриного белка.

Среди ложных противопоказаний можно выделить: стабильные неврологические состояния, аллергия, экзема, увеличениетенитиму- са (вилочковой железы), врожденные пороки, нарушение микробио- ценоза кишечника, местная терапия стероидными (гормональными) препаратами, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношен- ность в анамнезе, аллергия в семье и некоторые другие.

19