Хламидийные инфекции в практике участкового терапевта и врача общей врачебной практики. Учебное пособие

ТРАХОМА

Этиология. Возбудитель – С. trachomatis сероваров А, В, Ва, С. Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной трахомой. Механизм передачи – контактный. Факторами передачи могут быть руки, полотенца, подушки и другие предметы совместного использования, контаминированные хламидиями.

Восприимчивость к заболеванию довольно высока. Плохие социальноэкономические условия жизни населения способствуют распространению заболевания. В нашей стране эндемичная трахома была ликвидирована в конце 60-х годов, однако в других странах (Азии, Африки и др.) ею болеют еще сотни миллионов человек.

Патогенез. Входные ворота инфекции – слизистая оболочка конъюнктивы. Размножение и накопление хламидий происходит в эпителиальных клетках в области ворот инфекции, где развиваются местные воспалительные изменения.

Клиника. Инкубационный период около 2 недель. Заболевание развивается постепенно. Процесс начинается в области слизистой оболочки переходных складок век: конъюнктива утолщается, становится вишневокрасного цвета, неровной, бугристой. Наблюдается выраженная гиперплазия лимфоидных фолликулов. В роговице развивается воспалительная лимфоидная инфильтрация и поверхностная васкуляризация, что приводит к тому, что весь ее верхний сегмент становится мутным, утолщенным и неровным, как бы прикрытым нависающей плёнкой – образуется паннус (от греческого «pannus» – занавеска). При присоединении бактериальной флоры возникают длительно не заживающие язвы роговицы с последующим рубцеванием и слепотой. Воспалительный процесс прогрессирует, что приводит к рубцеванию конъюнктивы, разрушению слезных протоков, слезной железы. Веки деформируются, заворачиваются внутрь, ресницы травмируют роговицу, вызывая вторичные язвы. Возникновению язв, присоединению бактериальной флоры способствует сухость (ксероз) глаза, обусловленная поражением слезного аппарата. Трахома принимает хроническое течение на многие годы, в исходе которого – слепота.

Диагностика. Клинический диагноз основывается на наличии у больного четырёх кардинальных признаков заболевания: выраженной гиперплазии лимфоидных фолликулов на конъюнктиве верхних век; фолликулов в верхней части края роговицы или их последствий (глазки Бонне); типичного рубцевания конъюнктивы; сосудистого паннуса.

Методы специфической лабораторной диагностики во многом схожи с диагностикой урогенитального хламидиоза. Материал для исследования берут с конъюнктивы.

Лечение. Медикаментозная терапия состоит из местного и общего длительного курса применения антибиотиков. Местно используют 1 %

9

тетрациклиновую мазь, которую закладывают за веки 4–5 раз в день в течение 2–3 месяцев или мази и глазные капли «Колбиоцин» и «Эубитал», «Витабакт», содержащие ципрофлоксацин. Проводят непрерывный 3–4- недельный курс одним из антибиотиков групп макролидов, тетрациклина или фторхинолонов: азитромицин (азитрокс) 0,25–0,5 г/ сут, кларитромицин (фромилид) 0,5 г/сут, рокситромицин (рулид) 0,3 г/сут, доксициклин (юнидокс солютаб) 0,2 г/сут, офлоксацин 0,8 г/сут и др. Антибактериальную терапию сочетают с иммуноориентированным и хирургическими методами лечения.

Профилактика основана на скорейшем выявлении источников инфекции и полном их излечении; выявлении, обследовании и, при необходимости, лечении контактных лиц; санитарно-гигиенических мероприятиях; санитарно-просветительской работе.

10

АНТИБИОТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ТЕРАПИИ ХЛАМИДИЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

МАКРОЛИДЫ

Макролидные антибиотики делятся на несколько групп в зависимости от способов получения и количества атомов углерода в макроциклическом лактонном кольце, являющемся их структурной основой.

Общие свойства

−Преимущественно бактериостатическое действие.

−Активность против грамположительных кокков (стрептококки, стафи лококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы).

−Высокие концентрации в тканях (в 5–10–100 раз выше плазменных).

−Низкая токсичность.

−Отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами.

−У 14-членных макролидов взаимодействие с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином, цизапридом и др.

ЭРИТРОМИЦИН

Первый природный макролид. Один из самых безопасных антибиотиков с точки зрения развития серьезных нежелательных реакций.

Спектр активности

11

Грам(-) палочки: В. pertussis, кампилобактеры, легионеллы. Н. influenzae – низкая активность.

Хламидии. Микоплазмы. Спирохеты.

Фармакокинетика

Всасывается в ЖКТ не полностью. Биодоступность варьирует от 30 до 65 %, причем значительно снижается в присутствии пищи. Хорошо проникает в бронхиальный секрет, желчь. Плохо проходит через ГЭБ, ГОБ. Выводится преимущественно через ЖКТ. Т1/2 – 1,5–2,5 ч.

Нежелательные реакции

−Диспептические и диспепсические явления (у 20–30 % пациентов) обусловлены стимуляцией моторики ЖКТ (прокинетическое, мотилиноподобное действие).

−Пилоростеноз у новорожденных детей (поэтому им предпочтительнее назначать 16-членные макролиды – спирамицин, мидекамицин).

−Аллергические реакции.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном назначении с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином, бромкриптином, дизопирамидом эритромицин повышает их концентрацию в крови за счет торможения метаболизма в печени. Нельзя применять совместно с цизапридом в связи с опасностью развития тяжелых сердечных аритмий.

Биодоступность дигоксина на фоне приема эритромицина может возрастать в связи с уменьшением инактивации дигоксина кишечной микрофлорой.

Показания

−Стрептококковые инфекции (БГСА) у пациентов с аллергией на пенициллины (тонзиллофарингит, скарлатина, профилактика ревматической лихорадки).

−Внебольничная пневмония.

−Дифтерия.

−Коклюш.

−Ородентальные инфекции (периодонтит и др.).

−Кампилобактериоз.

−Инфекции кожи и мягких тканей.

−Хламидийная инфекция.

−Микоплазменная инфекция.

−Легионеллез.

12

Дозировка (для взрослых)

Внутрь – по 0,25–0,5 г каждые 6 часов за 1 час до приема пищи; при стрептококковом тонзиллофарингите по 0,25 г каждые 8–12 часов в течение 10 дней; для профилактики ревматической лихорадки по 0,25 г каждые 12 часов. Внутривенно капельно по 0,5–1,0 г каждые 6 часов.

Формы выпуска

Таблетки по 0,1 г, 0,2 г, 0,25 г и 0,5 г; суспензия; мазь 10 тыс. ЕД/г; флаконы по 0,05 г, 0,1 г и 0,2 г эритромицина фосфата в виде порошка для приготовления раствора для инфузий.

КЛАРИТРОМИЦИН

Клацид, Фромилид

Полусинтетический 14-членный макролид. По спектру активности близок к эритромицину.

Отличия от эритромицина:

−имеет активный метаболит – 14-гидрокси-кларитромицин, за счет которого повышена активность против H.influenzae;

−самый активный из всех макролидов в отношении H.pylori;

−действует на атипичные микобактерии (M.avium и др.), вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе;

−большая кислотоустойчивость и биодоступность (50–55 %), не зависящая от еды;

−более высокие концентрации в тканях;

−более длительный Т1/2 (3–7 часов);

−лучшая переносимость;

−не назначается детям до 6 месяцев, беременным и кормящим грудью.

Показания

−Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит).

−Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

−Ородентальные инфекции.

−Эрадикация H.pylori (в сочетании с другими антибиотиками и антисекреторными препаратами).

−Инфекции кожи и мягких тканей.

−Хламидийная инфекция.

−Микоплазменная инфекция.

−Атипичные микобактериозы при СПИДе (лечение и профилактика).

13

Дозировка (для взрослых)

Внутрь по 0,25–0,5 г каждые 12 часов; 0,5 г один раз в день независимо от еды (при использовании таблеток с замедленным высвобождением); внутривенно капельно – по 0,5 г каждые 12 часов.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г и 0,5 г; таблетки с замедленным высвобождением по 0,5 г; порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл; флаконы по 0,5 г порошка для приготовления раствора для инфузий.

АЗИТРОМИЦИН

Сумамед, Азитрокс

Полусинтетический 15-членный макролид, входящий в подкласс азалидов.

Отличия от эритромицина:

−более активен в отношении Н. influenzae, N. gonorrhoeae и H. pylori;

−биодоступность (около 40 %) меньше зависит от пищи;

−самые высокие среди макролидов концентрации в тканях;

−имеет значительно более длительный T1/2 (до 55 часов), что дает возможность назначать препарат 1 раз в день, использовать короткие курсы (1–3–5 дней);

−лучшая переносимость;

−менее вероятны лекарственные взаимодействия.

Показания

−Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит).

−Инфекции НДП (внебольничная пневмония, ХОБЛ).

−Ородентальные инфекции.

−Инфекции кожи и мягких тканей.

−Хламидийная инфекция.

−Микоплазменная инфекция.

−Профилактика атипичных микобактериозов при СПИДе.

Дозировка (для взрослых)

Внутрь – по 0,5 г/сут в течение 3 дней или в 1-й день – 0,5 г, в последующие 4 дня по 0,25 г, 1 раз в день; при остром хламидийном уретрите и цервиците – 1,0 г однократно. Принимать за 1 час до приема пищи.

Формы выпуска

Капсулы по 0,25 г; таблетки по 0,125 г и 0,5 г; сироп 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл; порошок для приготовления суспензии.

14

СПИРАМИЦИН

Ровамицин

Природный 16-членный макролид.

Отличия от эритромицина:

−активен против некоторых пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-членным макролидам;

−действует на токсоплазмы и криптоспоридии;

−биодоступность (30–40 %) не зависит от пищи;

−более высокие концентрации в тканях;

−лучше переносится;

−клинически значимые лекарственные взаимодействия не установлены. Как и эритромицин, может применяться у беременных.

Показания

−Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит).

−Инфекции НДП (внебольничная пневмония).

−Ородентальные инфекции.

−Инфекции кожи и мягких тканей.

−Хламидийная инфекция.

−Микоплазменная инфекция.

−Токсоплазмоз.

−Криптоспоридиоз.

Дозировка (для взрослых)

Внутрь по 2–3 млн МЕ (3 млн МЕ = 1 г спирамицина) каждые 8–12 ч независимо от еды; внутривенно капельно – 4,5–9 млн МЕ/сут в 3 введения.

Формы выпуска

Таблетки по 1,5 млн МЕ и 3 млн МЕ; гранулы для приготовления суспензии в пакетиках; флаконы по 1,5 млн МЕ порошка для приготовления раствора для инфузий.

ДЖОЗАМИЦИН

Вильпрафен

Отличия от эритромицина:

−активен против большинства эритромицинорезистентных микроорганизмов;

−действует на ряд стафилококков, пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-членным макролидам;

−более кислотоустойчив, биодоступность не зависит от пищи;

15

−реже вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ, иногда может вызывать гипотензию.

Показания

−Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит).

−Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

−Инфекции кожи и мягких тканей.

−Хламидийная инфекция.

Дозировка (для взрослых)

Внутрь – по 0,5 г каждые 8 часов за 1 час до приема пищи.

Формы выпуска

Таблетки по 0,5 г; суспензия 150 мг/5 мл и 300 мг/5 мл.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

К группе тетрациклинов относятся природный тетрациклин и полусинтетические препараты доксициклин и миноциклин.

Общие свойства

−Бактериостатическое действие.

−Очень широкий спектр активности, но высокий уровень вторичной резистентности многих бактерий.

−Перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем препаратам группы.

−Высокая частота нежелательных реакций.

Нежелательные реакции

−Общее катаболическое действие, угнетение белкового обмена, гиперазотемия.

−Диспептические явления, эзофагит.

−Угнетение нормальной микрофлоры ЖКТ и влагалища; суперинфекции, включая кандидоз ЖКТ и влагалища.

−У детей нарушение образования костной и зубной ткани: изменение окраски зубов, дефекты эмали, замедление продольного роста костей.

−Фотосенсибилизация (чаще доксициклин).

−Гепатотоксичность, вплоть до некроза тканей печени – особенно при патологии печени и быстром внутривенном введении.

−Синдром псевдоопухоли мозга: повышение внутричерепного давления при длительном приеме.

Нефротоксичность: развитие тубулярного некроза при использовании

просроченных препаратов.

16

Спектр активности

стафилококки, стрептококки, однако в настоящее Грам(+) кокки: время отмечается высокая устойчивость пневмокок-

ков, БГСА и большинства стафилококков. Энтерококки устойчивы.

Грам(+) палочки: листерии, возбудители сибирской язвы.

иерсинии, кампилобактеры, бруцеллы, H. influenzae,

Грам(-) палочки: H. ducreyi, холерный вибрион, возбудители чумы, туляремии. Многие штаммы E. coli, сальмонелл и ши-

гелл устойчивы.

Лекарственные взаимодействия

Антагонизм. Нерастворимые хелатные соединения тетрациклина (но не доксициклина) образуются при реакции с катионами Са, Mg, Al, которые содержатся в пище, особенно в молочных продуктах, и в антацидах. Поэтому пища и антациды значительно снижают биодоступность тетрациклина.

Карбамазепин, фенитоин и барбитураты снижают Т1/2 доксициклина почти вдвое вследствие ускорения метаболизма препарата в печени. Сходные изменения T1/2 доксициклина также характерны для лиц, часто употребляющих алкоголь.

Аддитивное действие отмечается при сочетании с некоторыми бактерицидными антибиотиками. Подобные комбинации используют, например, при лечении сальпингитов (сочетание доксициклина с β- лактамами и/или аминогликозидами).

Синергизм наблюдается при сочетании с макролидами и линкозамидами.

Показания

−Инфекции ВДП – острый синусит (доксициклин).

17

−Инфекции НДП – обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония (доксициклин).

−Инфекции ЖВП.

−Ородентальные инфекции – периодонтит и др. (доксициклин).

−Иерсиниоз (доксициклин).

−Эрадикация H. pylori (тетрациклин в сочетании с другими антибиотиками и антисекреторными препаратами).

−Угревая сыпь, при неэффективности местной терапии.

−Розовые угри.

−Сифилис (при аллергии к пенициллину).

−Негонококковый уретрит, вызванный хламидиями, микоплазмами (доксициклин).

−Тазовые инфекции (в сочетании с -лактамами, антианаэробными препаратами).

−Риккетсиозы.

−Особо опасные инфекции: чума (в сочетании со стрептомицином), холера (доксициклин).

−Зоонозные инфекции: лептоспироз, бруцеллез, туляремия (в сочетании со стрептомицином), сибирская язва (доксициклин).

Противопоказания

−Возраст до 8 лет (доксициклин разрешен у детей до 8 лет для профилактики сибирской язвы).

−Беременность.

−Кормление грудью.

−Тяжелая патология печени.

−Почечная недостаточность (тетрациклин).

ТЕТРАЦИКЛИН

Биодоступность при приеме внутрь натощак – 75 %, в присутствии пищи значительно снижается. Часто вызывает нежелательные реакции.

Дозировка (для взрослых)

Внутрь – по 0,3–0,5 г каждые 6 часов за 1 час до еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,05 г, 0,1 г и 0,25 г; капсулы по 0,25 г; 1 % и 3 % мазь.

ДОКСИЦИКЛИН

Юнидокс солютаб

Лучший на сегодняшний день антибиотик тетрациклиновой группы. Превосходит тетрациклин по активности против пневмококков и лучше переносится.

18