Диагностика и лечение сепсиса в акушерско-гинекологической практике. Учебное пособие

К системным адаптационным изменениям при воспалении относятся: лихорадка; выход нейтрофилов из сосудистого и костномозгового депо; усиление лейкоцитопоэза; гиперпродукции белков острой фазы в печени; развитие генерализованных форм иммунного ответа.

Но неспособность регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, доминирование деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов приводит к системной перестройке эндотелиоцитов посткапиллярных венул и расстройству микроциркуляторной гемодинамики за пределами первичного очага, запуску синдрома ДВС, развитию полиорганной дисфункции.

Основной эффекторной силой при системном воспалении являются вовлеченные в воспалительную трансформацию системно активированные эндотелиоциты и макрофаги – резиденты, прежде всего, паренхиматозных органов.

Генерализация механизмов базового уровня в ответ на системное действие факторов повреждения - и есть принципиальное отличие системного воспаления от классического воспаления. Дифференцирующим проявлением цитокинемии является доминирующая локализация «воспалительных» клеток продуцентов цитокинов: при классическом воспалении в очаге воспаления, при системном воспалении микроциркуляторное русло органов и тканей за ее пределами.

Клиническими проявлениями синдрома «цитокининовой бури» являются снижение артериального давления, метаболический ацидоз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, гриппоподобный синдром (лихорадка, диспептические явления, адинамия, миалгия).

В целом системные микроциркуляторные расстройства являются ключевой составляющей системного воспаления. С одной стороны, они служат причиной возникновения органной дисфункции, с другой – в результате дисфункции органов (печени, почек, кишечника) проявляются новые факторы повреждающего действия, что делает процесс системного воспаления аутокатолитическим, поддерживающим самого себя даже в условиях санации инфекционного очага.

Сепсис - одна из клинических форм синдрома системной воспалительной реакции, где в качестве фактора, инициирующего повреждение, выступают микроорганизмы. Локальное воспаление, сепсис, полиорганная недостаточность – это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции.

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики

Особенности сепсиса у акушерских больных:

1.Причиной развития акушерского сепсиса является полимикробная инфекция.

2.Быстрое эндогенное распространение микроорганизмов и токсинов.

3.Частое развитие септического шока и полиорганной недостаточности.

4.Достаточно высокая летальность, даже у молодых женщин-родильниц.

11

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА

Клиническое обследование пациенток включает традиционный сбор анамнеза. При этом анализируются начало, характер и длительность заболевания, особое внимание уделяется наличию в анамнезе воспалительных заболеваний, особенностям послеабортного и послеродового периодов. Отдельно изучается реализованность репродуктивной функции, течение и исходы предшествующих беременностей.

Кклиническим признакам сепсиса относятся:

резкое повышение температуры;

появление озноба;

тахикардия, не соответствующая лихорадке;

учащенное дыхание вне периодов озноба;

бледность и похолодание кожных покровов;

чувство тревоги, страха или возбуждение, свидетельствующие о нарастании интоксикации;

клиническое и рентгенологическое выявление вторичной

пневмонии.

При объективном обследовании оценивается общее состояние, выполняются традиционные гинекологические и специальные исследования. Для подтверждения диагноза выполняются: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенография (-скопия) грудной клетки и брюшной полости, при показаниях выполняется лапароскопия.

Убольных с инфицированными выкидышами и послеродовыми метроэндометритами после сбора анамнеза нужно выполнить следующие диагностические мероприятия:

1.Оценить функциональное состояние всех органов и систем, определить диурез.

2.При влагалищном исследовании необходимо определить степень распространения воспалительного процесса (воспаление ограничено только маткой или распространяется за пределы этого органа).

3.Определить тип микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам (микрофлора крови, мочи, влагалища и шейки матки).

4.Клинический анализ крови (в т.ч. гематокрит, число тромбоцитов) 1-2 раза в сутки и коагулограмму (протромбин, фибриноген и время свертывания крови) каждые 6-8 часов, биохимический анализ крови (содержание основных электролитов в сыворотке крови - натрий, калий, хлориды; а также мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, общего белка).

5.Определить показатели С-реактивного белка и фибриногена, прокальцитонина.

6.Фиксировать лечебные мероприятия и все данные клинического исследования в листе почасового наблюдения за больной.

12

7.Лучевые методы диагностики (ультразвуковые, рентгенологические, СКТ, МРТ).

Современная диагностика акушерского сепсиса должна включать в себя комплексное исследование всех органов и систем, влияющих на качество жизни больной и участвующих в формировании клинической картины заболевания.

Комплексное клинико-инструментальное и лучевое обследование позволяет получить полное представление о пациентке, тяжести течения заболевания, его прогнозе, своевременности лечения и предупреждения осложнений, а также о выявлении сопутствующей патологии, которая утяжеляет течение основного заболевания.

Вкомплексе обследования у пациенток с септическим состоянием используются ультразвуковые и рентгенологические методы:

1.Ультразвуковые: исследование малого таза, органов брюшной полости, сердца и сосудов (ЭхоКГ, допплер-эхокардиография, цветное допплеровское картирование кровотока, чреспищеводная ЭхоКГ, 3Dэхокардиография).

2.Рентгенологические: рентгенография органов грудной полости, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

3.Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование

Основная цель УЗИ — верифицировать первичный очаг инфекции и возможные очаги «отсева» воспалительного поражения. Для этого выполняют УЗИ органов брюшной полости, полости матки, почек.

Эхокардиография (ЭхоКГ) — метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических изменений сердца и его клапанного аппарата, выявления жидкости в перикардиальной полости и внутриполостных тромбов, а также для исследования функционального состояния сердца. ЭхоКГ является одним из распространенных методов диагностики, обеспечивающих быструю, точную информацию не только о морфологии, но и функциональном состоянии сердца.

Рентгенологический метод диагностики

Рентгенография органов грудной полости позволяет быстро оценить динамику патологического процесса, как в остром периоде, так и при хроническом течении (развитие отека легких, уменьшение выпота в процессе лечения и т.д.), осуществлять контроль послеоперационных изменений и развитии осложнений. Метод позволяет определить нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения:

проявления венозного застоя, гипо- и гиперперфузии;

выраженность плевральных изменений (утолщение по ходу междолевой плевры;

наличие жидкости в плевральных полостях);

размеры сердца и отдельных камер (на контуре),

сопутствующие заболевания органов грудной клетки, наличие

13

инфильтрации, образований в легких.

Мультиспиральная компьютерная томография

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является одним из наиболее часто используемых в современной медицине лучевых методов диагностики. Преимущества МСКТ по сравнению с другими методами очевидны. С ее появлением все больше неинвазивных диагностических обследований стало выполняться специалистами лучевой диагностики. МСКТ становится универсальным и стандартизированным методом диагностики, сочетающим высокую чувствительность МРТ, динамичность УЗИ (функциональные исследования) и доступность рентгеновского исследования. МСКТ – быстрый, неинвазивный метод оценки состояния органов грудной и брюшной полости и малого таза, позволяющий выявить их патологические изменения и уточнить показания для выбора метода лечения.

При СКТ полости малого таза определяется изменение размеров матки, наличие локальных скоплений жидкости, лимфоаденопатия.

Указанный объем интенсивного наблюдения, клинических, инструментальных и лабораторных исследований дает возможность контролировать эффективность проводимого лечения при инфицированном выкидыше и послеродовом метроэндометрите, выявить начальные и продромальные признаки развивающегося сепсиса.

Все больные с инфицированным выкидышем и послеродовыми метроэндометритами с системной воспалительной реакцией и сепсисом, нуждаются в интенсивном наблюдении в отделении септической реанимации, которое включает:

1. Контроль психического состояния больной. Изменения в психическом статусе могут наступить до появления признаков генерализации септической инфекции или одновременно с ними.

2.Контроль АД, пульса и частоты дыхания (ежечасно), определение шокового индекса (отношение пульса к систолическому АД).

3.Измерение температуры тела каждые 3 часа.

4.Оценку состояния периферического кровообращения (наличие бледности, цианоза, «мраморности» кожи, оценка скорости заполнения капилляров при нажатии на ногтевую пластинку).

5.Измерение центрального венозного давления, для чего рекомендуется установить подключичный катетер.

6.Определение почасового диуреза, для этого производится катетеризация мочевого пузыря. Мочеотделение более 50 мл/час является свидетельством адекватной гемодинамики, в том числе почечного кровотока. Уменьшение мочеотделения до 30 мл/час и менее является настораживающим признаком, часто предшествующим наступлению олигоанурии. Каждые 6-12 часов проводится общий анализ мочи.

7.Определение коагулограммы.

8.Биохимические исследования крови.

14

9.Клинические анализы крови и мочи.

10.Микробиологические исследования (мазки, бак. посевы и ПЦР real

time).

11.Определение С-реактивного белка, прокальцитониновый тест.

12.Определение электролитов и газов крови при необходимости.

Диагностика сепсиса включает в себя не только определение степени распространения гнойного процесса, но и выявление тяжести интоксикации и степени полиорганных нарушений.

Для оценки синдрома полиорганной недостаточности наиболее часто используется шкала SOFA (табл. 1). Органную дисфункцию следует рассматривать как острые изменения в общем количестве баллов по шкале

Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) на ≥2 пункта как следствие инфекции. При этом, если исходное количество баллов по шкале неизвестно, его следует принимать как «0» для оценки настоящего состояния. Если шкала SOFA 0 баллов, то пациентка может получать лечение в обычной палате. Если же SOFA 1 и более баллов, то больная должна наблюдаться и лечиться в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации.

Таблица 1 - Шкала оценки тяжести полиорганных расстройств SOFA

(Sepsis-related Organ Failure Assessment)

Баллы по SOFA ≥2 пунктов отображают вероятность летального исхода на уровне 10% в общебольничной популяции.

На догоспитальном этапе, а также в приёмном отделении и отделениях ЛПУ, пациенты с подозрением на инфекцию должны быть немедленно идентифицированы на наличие сепсиса с использованием шкалы,

15

позволяющей определить критерии сепсиса у постели пациента (наличие не менее двух критериев) - quickSOFA (qSOFA)- экспресс-SOFA:

ЧДД ≥ 22 в мин;

Нарушения сознания (шкала ком Глазго);

АД систолическое ≤ 100 мм рт.ст.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ

Тактика лечения акушерских гнойно-воспалительных заболеваний определяется наличием системно-воспалительной реакции или сепсиса. В случаях метроэндометритов с системной воспалительной реакцией, возможно лечение, включающее в себя следующие основные компоненты: антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, трансфузии компонентов крови, десенсибилизирующие средства, симптоматическую терапию.

Если заподозрен сепсис, важно:

1.Произвести посев крови на стерильность до начала антибиотикотерапии.

2.Эмпирическая терапия (см. раздел Антибактериальная терапия) должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза.

3.При наличии полиорганной недостаточности больные должны быть переведены в отделение интенсивной терапии или реанимации.

4.Объем патогенетического лечения должен определяться конкретным случаем заболевания.

5.При обнаружении возбудителя и определении антибиотикограммы возможен переход на монотерапию адекватным по спектру и дозе препаратом с учетом возможности его проникновения в очаг воспаления.

Интенсивная терапия акушерско-гинекологического сепсиса:

1.Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8-12 мм рт. ст., АДср.

более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/г, гематокрит 30%, сутурация смешанной венозной крови не менее 70%.

2.Респираторная поддержка: подбор параметров дыхательного цикла осуществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: давление кислорода в артериальной крови> 80 мм рт. ст., сутурация кислорода> 93%, давление углекислого газа 35-45 мм рт. ст. Эффективным методом оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе.

3.Кортикостероиды: гидрокортизон 240-300 мг в сутки (при отсутствии нормолизации артериального давления на фоне инфузионной терапии и инотропной поддержки).

4.Иммунокоррекция: пентоглобин 5 мг/кг в течение 3-х дней, со скоростью 28 мл в час.

5.Профилактика тромбоза глубоких вен – низкомолекулярные гепарины в сочетании с механическими методами.

16

6.Профилактика образования стресс-язв – профилактическое

назначение блокаторов Н2 рецепторов (ранитидин 50 мг 3 раза в сутки) или ингибиторы протонной помпы (омепрозол 40 мг 2 раза в сутки).

7.Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности вследствие сепсиса.

8.Нутритивная поддержка: Энергетическая ценность питания 2530 ккал на 1 кг массы тела в сутки; белок 1,3-2 г/кг/сут.; глюкоза 30-70 небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды: 15-20 небелковых калорий.

Алгоритм лечения больных на различных стадиях развития сепсиса

Сепсис

1.Инфузионно-трансфузионная терапия: объем 3-3,5 л; кристалоиды,

альбумин, препараты крови.

2.Низкомолекулярные гепарины: Фраксипарин 0,3 мл подкожно 7 дн.

3.Поддержание газообмена: инсуфляция О2, вспомогательное дыхание,

ИВЛ в течение 12-14 час.

4.Коррекция гемодинамики: инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная поддержка

Норадреналин 0,05-2мкг/кг/мин , при снижении сердечного выброса до 2,5 л/мин/м2 или

Добутамин от 2 до 20 мкг/кг/мин до нормализации АД

 Гидрокортизон 240-300мг в/в капельно при отсутствии нормализации АД на фоне инфузионной терапии и инотропной поддержки.

5.Антибактериальная терапия

Цефалоспорины 3 поколения - Цефтриаксон (цефтазим, цефоперазон) 1 г в/в 2-3раза в день и

Аминогликозиды - Амикацин 5мк/кг в/в 2раза в день и

Метрагил 500мг 3раза в день. в/в, кап.

6.Иммунокоррекция: Пентоглобин 5 мг/кг в/в со скоростью 28 мл в час в течение 3-х дней;

7.Хирургическая санация-через 2-3 часа.

8.Эфферентные методы лечения – плазмоферез, ультрафильтрация, возможно, гемодиализ.

Септический шок

1.Инфузионно-трансфузионная терапия: объем 4-4,5 л; кристалоиды,

альбумин, препараты крови.

2.Низкомолекулярные гепарины: Фраксипарин 0,3 мл, подкожно, 7дн.

3.Поддержание газообмена: ИВЛ до операции и после до ликвидации дыхательной недостаточности.

4.Коррекция гемодинамики – инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная поддержка;

17

Норадреналин 0,05-2мкг/кг/мин при снижении сердечного выброса до 2,5 л/мин/м2

Добутамин от 2 до 20 мкг/кг/мин до нормализации АД

 Гидрокортизон 240-300мг в/в капельно при отсутствии нормализации АД на фоне инфузионной терапии и инотропной поддержки.

5.Антибактериальная терапия

Карбопинемы: Имипенем (меропинем, тиенам) 1г в/в кап 3раза

в сутки

6.Иммунокоррекция: Пентоглобин 5 мг/кг в/в со скоростью 28 мл в час в течение 3-х дней;

7.Хирургическая санация через 2,5-3часа.

8.Эфферентные методы лечения; плазмоферез, ультрафильтрация, возможно, гемодиализ.

Эффективная интенсивная терапия акушерско-гинекологического сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АКУШЕРСКИМ СЕПСИСОМ

Консервативная терапия и хирургическое лечение дополняют друг друга, и во многих случаях только их сочетание может быть залогом успешного лечения. Хирургическое лечение направлено на санацию первичного очага инфекции.

При задержке частей инфицированного плодного яйца, наличии кровотечения, угрожающего жизни больной и отсутствии ССВО 3-4 и сепсиса, показано срочное инструментальное вмешательство с одновременным проведением инфузионной терапии и введением кортикостероидов. Предпочтителен метод вакуум-аспирации, который является более щадящим, чем кюретаж (он применим при сроках беременности не более 12 недель). Методом выбора остается удаление абортцангом крупных частей плодного яйца и осторожный кюретаж тупой кюреткой. При кюретаже инфицированной, размягченной и отечной матки, производимом даже опытным врачом, может наступить перфорация. Если диагноз перфорации матки не вызывает сомнений, необходима срочная лапаротомия.

Длительность консервативного лечения больных с инфицированным выкидышем определяется индивидуально, но если через 12-24 часа при проведении комплексной терапии не удается добиться снижения высокой лихорадки, обнаруживается тенденция к генерализации инфекции, возникают расстройства гемодинамики, то необходима срочная лапаротомия и гистерэктомия.

Показания для удаления матки, когда она является источником септического процесса:

18

1.Сепсис.

2.Нестабильность гемодинамики после инструментального опорожнения матки (падение уровня АД, тахикардия). Септический шок.

3.Нарастающая почечная недостаточность.

4.Ухудшение состояния больной с развитием синдрома ДВС.

5.Распространение инфекции за пределы матки (пельвиоперитонит, перитонит, параметрит).

6.Перфорация матки.

Основными элементами интенсивной терапии инфицированного выкидыша и послеродового метроэндометрита и его осложнений являются: адекватное восполнение ОЦК, адекватная антибиотикотерапия с назначением рациональных сочетаний антибактериальных препаратов, профилактика и лечение ДВС, почечной и дыхательной недостаточности. Однако этот лечебный комплекс должен быть обоснован и сведен до необходимого минимума, так как стремление к полипрагмазии, когда суммарный эффект и совместимость большого количества назначенных медикаментов трудно предвидеть, является не всегда оправданным, а зачастую и вредным.

Гистерэктомия должна быть очередным этапом лечения септического выкидыша, а не крайней и запоздалой мерой. Эмоциональная сторона вопроса должна уступить место трезвой оценке ситуации, когда только радикальное удаление очага инфекции является единственным мероприятием, спасающим жизнь больной.

Отношение к инфицированному выкидышу и послеродовому метроэндометриту как к весьма серьезной патологии, чреватой осложнениями, активное ведение больных с назначением комплексного лечения и своевременным хирургическим вмешательством являются профилактикой акушерско-гинекологической летальности.

Гистерэктомия при септическом выкидыше должна быть проведена в

первые 6 часов с момента постановки диагноза.

При решении вопроса об удалении матки необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Это служит причиной задержки санации очага инфекции - основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки. Поэтому необходимо как можно раньше (оптимально - в первые 6 часов) решить главный вопрос о лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того, связан он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность вторичного инфицирования, и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Нарастание системных проявлений инфекционного процесса, признаков полиорганной недостаточности определяет оперативную санацию очага инфекции.

19

В отделениях септической реанимации вопрос о срочном удалении матки решается консилиумом с привлечением гинеколога в следующих случаях:

помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния;

при несоответствии ухудшения клинической картины симптомам основной патологии;

нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии является следствием неэффективности консервативной терапии;

значительный рост прокальцитонинового теста (в 2-3 раза);

признаки полиорганной недостаточности (снижение уровня АД, олигурия, ОПН/дыхательная недостаточность, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).

Срочное удаление матки не показано если:

верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, др.) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;

не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия;

не прогрессирует полиорганная недостаточность;

не увеличен прокальцитониновый тест;

нет клиники сепсиса.

Особенности гистерэктомии у акушерско-гинекологических больных:

1.в течение 2-3 часов проводится инфузионная терапия (около 2000 мл), дообследование;

2.нижнесрединная лапаротомия - обязательное условие оперативного вмешательства;

3.тщательная ревизия органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;

4.использование техники удаления матки «блоком»;

5.тщательный гемостаз;

6.санация малого таза растворами антисептиков, трансвагинальное дренирование в течение 2-3 суток после операции

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Особенности раннего послеоперационного периода

Особенностью первых суток послеоперационного периода является снижение объема циркулирующей крови и олигоцитемическая гиповолемия, которая чаще всего ко вторым суткам переходит в гиперволемию и к 4-7 суткам достигает у больных акушерско-гинекологического профиля исходных объемов.

20