Средства, влияющие на афферентную иннервацию 15.02.2026

Физико-химические свойства местных анестетиков

Фармакодинамика местных анестетиков Механизм действия

Местные анестетики понижают проницаемость мембраны для ионов натрия за счет блокады натриевых каналов внутриклеточных мембран нервных волокон, препятствуют образованию потенциала действия и, следовательно, проведению импульсов по нервному волокну. Вызывают обратимую локальную потерю болевой чувствительности.

Рецепторы для местных анестетиков локализованы в S6-сегменте IV домена внутриклеточной части натриевых каналов. Связываясь с рецепторами, катионы местных анестетиков пролонгируют инактивированное состояние

11

натриевых каналов, что задерживает развитие следующего потенциала действия. Местные анестетики не взаимодействуют с закрытыми каналами в период потенциала покоя. Таким образом, в зоне нанесения местных анестетиков не развиваются потенциалы действия, что сопровождается блоком проведения нервных импульсов.

Выделяют 4 основных свойства местных анестетиков:

•мощность (связана с жирорастворимостью и константой диссоциации);

•скорость развития эффекта (длительность латентного периода) определяется константой диссоциации, концентрацией раствора МА и диффузионной способностью самого анестетика;

•длительность эффекта также зависит от константы диссоциации и жирорастворимости, а также от характера локального кровотока и способности связываться с белками крови (в основном с орозомукоидом);

•системная и локальная токсичность, связанная с жирорастворимостью и способностью связываться с белками. МА с низкой способностью связывания с белками (лидокаин – 64 %, бупивакаин – 95 %) опасны развитием системной токсичности местных анестетиков (СТМА). Помимо этого, риск развития СТМА выше у пациентов с изначально низким уровнем белков плазмы

12

Местное действие (основное фармакологическое действие)

Угнетая немиелинизированные волокна типа С, местные анестетики снимают прежде всего болевую чувствительность, затем обонятельную, вкусовую, температурную и, в последнюю очередь, - тактильную.

Ощущение прикосновения и давления проводится по миелинизированным волокнам типа А. Двигательные волокна, имеющие большой диаметр, сравнительно устойчивы к действию этих препаратов, поэтому снятие чувствительности не сопровождается параличом мышц.

Виды нервных волокон и их функция

Избирательное влияние местных анестетиков на чувствительные афферентные нервы обусловлено генерацией в них длительных (более 5 мс) потенциалов действия с высокой частотой.

Действие местных анестетиков обратимое, так как они достаточно быстро разрушаютсяивыводятсястокомкрови,послеэтогофункциячувствительных окончаний и нервных волокон полностью восстанавливается.

13

Системное действие местных анестетиков

Токсичность и анестезирующая активность местных анестетиков

Показания к применению

Местные анестетики применяются для обезболивания в различных медицинских процедурах. Основные показания к их применению включают: небольшие хирургические вмешательства (амбулаторные и стационарные), стоматологические процедуры, такие как лечение кариеса, пульпита и других осложнений, а также диагностические процедуры, сопровождающиеся болью. Местная анестезия также может быть предпочтительна у пациентов с противопоказаниями к общей анестезии или в ситуациях, когда необходимо избежать общих рисков, связанных с наркозом.

14

Лекарственная форма и концентрация местных анестетиков в зависимости от вида анестезии

15

Побочные эффекты

Истинные аллергические реакции на местные анестетики крайне редки и, в абсолютном большинстве случаев, связаны с применением эфирных препаратов. Чаще всего они обусловлены парааминобензойной кислотой, являющейся одним из продуктов деградации эфирных анестетиков. В литературе встречаются буквально единичные сообщения об аллергических осложнениях, вызванных амидными препаратами.

Наибольшую опасность представляют нежелательные реакции в результате системной токсичности (СТМА).

Системное действие местных анестетиков проявляется при их попадании в кровь в достаточно высоких концентрациях, что может произойти:

•при случайном внутрисосудистом введении или

•при превышении рекомендуемых доз.

16

«Красная стрела» церебро- и кардиотоксичности местных анестетиков

(Meier G, Buttner J, 2005)

Центральная нервная система

Эффекты связаны с угнетением возбудимости мембран нейронов, под влиянием местноанестезирующих средств.

Развитие признаков поражения ЦНС начинается с неспецифических предвестников в виде металлического привкуса во рту, онемения вокруг рта, диплопии, звона в ушах, головокружения. Влияние анестетиков на ЦНС двухфазное – вначале подавляется работа тормозных нейронов и развивается беспокойство, тремор, эйфория, клонические подергивания мышц. Затем, угнетается работа возбуждающих нейронов и возникает сонливость, утрата сознания, нарушения работы дыхательного центра.

Сердечно-сосудистая система

Местноанестезирующие средства способны блокировать Na+-каналы проводящей системы сердца и миокарда. Это приводит к замедлению генерации в них импульсов, снижению возбудимости и проводимости с развитием брадикардии, уменьшением силы сердечных сокращений. Второй механизм связан с угнетением окислительного фосфорилирования в митохондриях путем ингибирования транспорта жирных кислот на внутренней мембране митохондрии. Два этих эффекта в совокупности обеспечивают весь комплекс клинических проявлений, связанных с токсическим действием МА.

17

Развитие признаков поражения сердца классически протекает в три фазы. Начальная фаза включает в себя гипертонию и тахикардию. Промежуточная фаза связана с депрессией миокарда и гипотонией. Терминальная фаза включает периферическую вазодилатацию, тяжелую гипотензию и различные аритмии, такие как синусовая брадикардия, атриовентрикулярной блокады, желудочковые тахиаритмии и, как финал, развитие асистолии. Причем в большинстве случаев подобная картина развивается после появления предвестников со стороны ЦНС. Симптомы кардиотоксичности обычно имеют стойкий характер и могут сохраняться в течение нескольких часов после инъекции даже небольших доз, например, бупивакаина в дозе 1 мг/кг.

За счет блокады проведения импульсов по симпатическим сосудосуживающим нервам местные анестетики расширяют артериальные сосуды, что приводит, с одной стороны, к гипотензии, а с другой, - ускоряет их абсорбцию в системный кровоток и укорачивает продолжительность местной анестезии.

Зависимость резорбтивных эффектов местных анестетиков от их концентрации в плазме крови на примере лидокаина

Меры профилактики передозировки (системной токсичности) местными анестетиками

Правильный выбор препарата и дозировки

Необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата, достаточную для достижения адекватного обезболивания.

18

Аспирационная проба

Следует избегать внутривенного введения анестетика, а при местном введении рекомендуется медленное введение препарата с аспирационной пробой(проверкойотсутствиякровившприце)передвведениемкаждойдозы. Аспирационная проба заключается в аспирации (обратном втягивании) небольшого количества содержимого из области инъекции в шприц. Если в шприце появляется кровь, это указывает на то, что игла находится в кровеносном сосуде, и требуется изменение положения иглы.

Пролонгирование действия местных анестетиков

•Механический способ: сдавление сосудов жгутом.

•Холодовой способ: охлаждение области тела, подлежащей анестезии, с целью рефлекторного спазма сосудов и замедления кровотока.

•Фармакологический способ: добавление к раствору местноанестезирующих средств сосудосуживающих веществ – эпинефрина (израсчета1:50.000-1:200.000 или 1 капля 0,1%раствора на 10 мланестетика), фенилэфрина (1:20.000). Такое совместное применение местноанестезирующих средств и симпатомиметических аминов имеет несколько отличительных черт:

19

-сосудосуживающие средства в 1,5-2,0 раза увеличивают длительность анестезии, за счет замедления абсорбции анестетика из места введения;

-снижается токсичность местноанестезирующих средств, т.к. их концентрация в системном кровотоке уменьшается;

-инъекция анестетиков становится более болезненной;

-повышается риск локальной ишемии ткани в месте инъекции, снижается скорость заживления раны, т.к. сосудосуживающие агенты ухудшают доставку кислорода в ткани;

-имеется риск развития тахикардии.

Алгоритм оказания помощи при интоксикации местными анестетиками

•прекратить введение местного анестетика;

•при сохранении самостоятельного дыхания наладить ингаляцию увлажненного кислорода;

•при остановке дыхания обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляция 100% кислородом;

•при проведении искусственной вентиляции легких перейтина вентиляцию 100% кислородом;

•в случае остановки сердечной деятельности - сердечно-легочная реанимация. Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами адреналинав/в;болюсадреналинадолженбытьограничен5-10мкг/кгчтоб избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции;

•при возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины (диазепам). Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, и рекомендуется только в случае недоступности бензодиазепинов;

•основу лечения нарушений ритма составляет введение жировой эмульсии: внутривенно жировую эмульсию 20% в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты в виде болюсного введения, одновременно начать инфузию жировой эмульсии со скоростью 0,25 мл/кг/мин. Максимальная доза жировой эмульсии – 10 мл/кг за первые 30 минут. Для лечения нарушений ритма противопоказано использование бетаблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, местных анестетиков (лидокаин, прокаинамид), вазопрессина!

20