К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / Endokr_krov_sustavy

125. Тиреотоксикоз: причины, симптоматология, патогенез симптомов, дополнительные методы диагностики.

Ответ:

Причины:

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь), реже — токсическая аденома, многоузловой токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит, передозировка тиреоидных гормонов. В основе лежат аутоиммунные нарушения, приводящие к стимуляции щитовидной железы и избыточной секреции тиреоидных гормонов.

Симптоматология и патогенез симптомов:

Симптомы обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов (Т3, Т4).

1. Нервно-психическая сфера: Повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, плаксивость, нарушение сна, мелкий тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), дрожание всего тела («симптом телеграфного столба»). Патогенез:

усиление возбуждения ЦНС и симпатической нервной системы. 2. Сердечно-сосудистая система:

·Постоянная тахикардия (даже во сне).

·Повышение систолического и пульсового давления, снижение диастолического.

·Мерцательная аритмия, экстрасистолия.

·Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке и легочной артерии.

·Патогенез: увеличение числа β-адренорецепторов миокарда, повышение чувствительности к катехоламинам, увеличение ударного объема. (С патфизы вторичные АГ)

3.Глазные симптомы: Экзофтальм (пучеглазие), симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), симптом Кохера, симптом Дальримпля, симптом Мебиуса (нарушение конвергенции), симптом Штельвага (редкое мигание). Патогенез: отек и гипертрофия ретробульбарных тканей, спазм мышц, усиление симпатической иннервации.

4.Обмен веществ и терморегуляция:

·Похудание при хорошем аппетите.

·Чувство жара, гипергидроз (потливость), субфебрильная температура.

·Мышечная слабость, атрофия мышц.

·Патогенез: повышение основного обмена, разобщение окисления и фосфорилирования, катаболическое действие гормонов.

5.Кожа и ее придатки: Кожа тонкая, влажная, горячая, эластичная. Волосы тонкие, ломкие. Ногти ломкие.

6.Желудочно-кишечный тракт: Повышение аппетита, поносы, увеличение печени

(тиреотоксический гепатит).

7. Эндокринная система: Диффузное увеличение щитовидной железы (зоб), нарушение менструального цикла у женщин, гинекомастия у мужчин.

Дополнительные методы диагностики:

1. Лабораторные:

Сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей, расчесы, рубеоз («румянец») на щеках, лбу, подбородке, ксантомы (желтые бляшки на коже), ксантелазмы.

---

127. Метаболический синдром: понятие, симптомы.

Ответ:

Понятие:

Метаболический синдром — это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которого лежит первичная инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к инсулину). Он рассматривается как фактор высокого риска развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Симптомы (основные компоненты синдрома):

1.Абдоминальное ожирение: Избыточное отложение жира в области живота и верхней половины туловища (окружность талии >80 см у женщин, >94–102 см у мужчин в зависимости от этнической группы).

2.Артериальная гипертензия: Повышение артериального давления (АД ≥130/85 мм рт. ст.).

3.Гипергликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе: Уровень глюкозы в плазме натощак ≥5,6 ммоль/л (100 мг%) или через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥7,8 ммоль/л.

4.Дислипидемия: Повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л) и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (<1,03 ммоль/л у мужчин, <1,29 ммоль/л у женщин).

Жалобы больных могут включать:

слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, головные боли (связанные с гипертензией), жажду, сухость во рту (при нарушении углеводного обмена). Однако часто больные предъявляют жалобы, связанные с осложнениями

(например, с сердечно-сосудистыми заболеваниями).

---

128. Лабораторная диагностика сахарного диабета, методы оценки компенсации углеводного обмена.

Ответ:

Лабораторная диагностика сахарного диабета:

1. Определение глюкозы крови натощак: Диагностическим критерием является уровень глюкозы в венозной плазме ≥7,0 ммоль/л при повторном исследовании.

2.Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ): Проводится при уровне глюкозы натощак <7,0 ммоль/л для выявления скрытых нарушений. Через 2 часа после приема

75г глюкозы уровень ≥11,1 ммоль/л подтверждает диагноз диабета.

3.Определение глюкозурии: Появление глюкозы в моче (обычно при уровне гликемии >8,8–10 ммоль/л). В настоящее время используется реже.

4.Определение кетоновых тел (ацетона) в моче и крови: Для диагностики кетоацидоза.

Методы оценки компенсации углеводного обмена (контроль лечения):

1.Гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1c): Золотой стандарт. Отражает средний уровень глюкозы за предшествующие 2–3 месяца. Цель лечения — поддержание HbA1c <7,0%.

2.Самоконтроль гликемии: Измерение уровня глюкозы капиллярной крови с помощью глюкометра в течение дня (натощак, через 1–2 часа после основных приемов пищи, перед сном). Позволяет оценивать уровень глюкозы в реальном времени и корректировать диету/инсулинотерапию.

3.Определение фруктозамина (гликозилированного альбумина): Отражает уровень глюкозы за 1–3 недели. Используется для оценки эффективности недавно начатого или измененного лечения, а также при состояниях, искажающих уровень HbA1c.

4.Отсутствие глюкозурии и кетонурии: Является дополнительным показателем компенсации.

---

129. Жалобы, анамнез и общий осмотр больных с заболеваниями системы крови.

Ответ:

Жалобы больных (обусловлены анемией, лейкозом, геморрагическим синдромом):

1. Общеанемические: Слабость, быстрая утомляемость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение при физической нагрузке, обмороки.

2.Опухолевой интоксикации: Лихорадка (нередко высокая), потливость (особенно ночная), боли в костях (поколачивание по грудине), увеличение лимфатических узлов,

боли в горле (некротическая ангина), похудание.

3.Геморрагические: Кровоточивость десен, носовые кровотечения, появление экхимозов на коже от малейших ушибов, маточные, желудочно-кишечные кровотечения.

4.Гиперкатаболический (профузные поты, зуд кожи)

5.Гиперпластический: тяжесть в правом и левом подреберье

Анамнез:

· Болезни: Начало (острое или постепенное), динамика симптомов, эффективность предыдущего лечения.

· Жизни: Характер питания (недостаток мяса, овощей), вредные привычки, профессиональные вредности (бензол, свинец, радиоактивные изотопы), перенесенные заболевания (инфекции, язвенная болезнь, болезни печени, почек), прием лекарств (цитостатики, анальгин, левомицетин, сульфаниламиды), менструальный цикл у женщин, наследственность (гемофилия, гемолитические анемии).

Общий осмотр:

·Кожные покровы и слизистые:

·Бледность (при анемиях). Оттенки: желтушный (В12-дефицитная), зеленоватый («алебастровая бледность» при железодефицитной), землистый (при лейкозах), вишнево-красный (при эритремии).

·Геморрагии (петехии, пурпура, кровоподтеки) — при геморрагических диатезах и лейкозах.

·Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос (при железодефицитной анемии).

·Полость рта: Атрофия сосочков языка («лакированный», «кардинальский» язык — при В12-дефицитной анемии), язвенно-некротическая ангина (при острых лейкозах).

·Лимфатические узлы: Увеличение (шейные, подмышечные, паховые) при лейкозах, лимфогранулематозе.

·Осмотр живота: Увеличение живота за счет спленомегалии (при хроническом миелолейкозе, гемолитических анемиях) или гепатомегалии.

·Костная система: Болезненность при поколачивании по плоским костям (грудина) при

лейкозах.

---

130. Лейкоцитарная формула в норме и при воспалении.

Ответ:

Лейкоцитарная формула (норма для взрослых, %):

Тип лейкоцитов Норма, % Абсолютное содержание, x10 /л Нейтрофилы палочкоядерные (п/я) 1–6 0,04–0,3 Нейтрофилы сегментоядерные (с/я) 47–72 2,0–5,5

Лимфоциты 19–37 1,2–3,0

Моноциты 3–11 0,09–0,6

Эозинофилы 0,5–5 0,02–0,3 Базофилы 0–1 0–0,065

Изменения лейкоцитарной формулы при (неспецифическом) воспалении:

Характерен нейтрофильный лейкоцитоз (увеличение общего числа нейтрофилов) и

сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение более молодых форм

нейтрофилов).

1. Увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз).

2.Сдвиг влево: Появление или увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, появление юных нейтрофилов (метамиелоцитов), а при тяжелом воспалении — и миелоцитов. Это отражает усиление гранулоцитопоэза в костном мозге.

3.Изменения в зрелых нейтрофилах: Токсическая зернистость цитоплазмы, вакуолизация, пикноз ядер (дегенеративные изменения), свидетельствующие об интоксикации.

4.Сопутствующие изменения: Уменьшение процента лимфоцитов (относительная лимфопения), моноцитоз (особенно при хроническом воспалении). Эозинофилия характерна не для бактериального воспаления, а для аллергических и паразитарных заболеваний.

---

131. Общеанемический синдром: классификация по степени тяжести, цветовому показателю. Клинические проявления синдрома.

Ответ:

Общеанемический синдром — комплекс симптомов, обусловленный гипоксией тканей и развивающийся при снижении уровня гемоглобина и/или эритроцитов в крови.

Классификация по цветовому показателю (ЦП):

·Нормохромная анемия: ЦП = 0,8–1,0 (пример: острая постгеморрагическая анемия, гемолитические анемии).

·Гипохромная анемия: ЦП < 0,8 (характерно снижение насыщения эритроцита гемоглобином). Пример: железодефицитная анемия.

·Гиперхромная анемия: ЦП > 1,0 (характерно увеличение объема эритроцитов — макроцитоз). Пример: В12-дефицитная анемия.

Классификация по степени тяжести (по уровню гемоглобина, Hb):

·Легкая анемия: Hb > 90 г/л.

·Средней тяжести: Hb 90–70 г/л.

·Тяжелая анемия: Hb < 70 г/л.

Клинические проявления (жалобы и объективные симптомы гипоксии и анемизации):

1.Кожа и слизистые: Бледность кожных покровов и видимых слизистых (конъюнктивы,

слизистая полости рта).

2.Сердечно-сосудистая система:

·Сердцебиение, одышка (особенно при нагрузке), тахикардия.

·Расширение границ сердца (миогенная дилатация), глухость тонов.

·Систолический шум на верхушке («анемический» шум, часто дующий).

·Функциональный систолический шум на легочной артерии и яремных венах («шум волчка»).

133. В12-дефицитный синдром: клиническая характеристика, лабораторная диагностика.

Ответ:

В12-дефицитный синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие недостатка витамина В12 (цианокобаламина), характеризующийся мегалобластным типом кроветворения, поражением желудочно-кишечного тракта и нервной системы (фуникулярный миелоз).

Клиническая характеристика (триада синдромов):

1.Гематологический синдром (общеанемический + гиперхромный):

·Слабость, бледность с желтушным оттенком («восковая кукла»).

·Одышка, сердцебиение, головокружение.

·Цветовой показатель > 1,0.

2.Гастроэнтерологический синдром:

·Гунтеровский (атрофический) глоссит: Язык ярко-малиновый, «лакированный», сосочки сглажены.

·Снижение аппетита, похудание.

·Ахилический понос или запоры.

·Гепато- и спленомегалия (умеренная).

3.Неврологический синдром (фуникулярный миелоз — поражение задних и боковых столбов спинного мозга):

·Парестезии (онемение, «ползание мурашек» в конечностях).

·Нарушение вибрационной и тактильной чувствительности.

·Шаткость походки (сенситивная атаксия).

·Слабость в ногах, снижение сухожильных рефлексов.

·Психические расстройства (раздражительность, депрессия).

Лабораторная диагностика:

1.Общий анализ крови:

·Гиперхромная анемия (ЦП > 1,1).

·Макроцитоз (увеличение среднего объема эритроцитов, MCV > 100 фл).

·Наличие мегалоцитов, телец Жолли, колец Кебота.

·Лейкопения (нейтропения), тромбоцитопения.

·Гиперсегментация ядер нейтрофилов (более 5 сегментов).

2.Биохимические и иммунологические исследования:

·Снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови (< 148 пмоль/л).

·Повышение уровня билирубина (за счет непрямой фракции, вследствие гемолиза мегалоцитов).

·Повышение активности ЛДГ (за счет распада клеток).

·Обнаружение антител к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла (при аутоиммунном генезе).

3.Стернальная пункция: Мегалобластный тип кроветворения.

---

134. Геморрагический синдром: причины, патогенез симптомов.

Ответ:

Геморрагический синдром — патологическая склонность к кровоточивости и повторным кровотечениям, возникающая спонтанно или под влиянием незначительных травм.

Причины (основные группы геморрагических диатезов):

1.Нарушение сосудистой стенки (вазопатии): Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха), болезнь Рандю–Ослера, авитаминоз С и Р.

2.Нарушение тромбоцитарного звена (тромбоцитопатии и тромбоцитопении):

·Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) — аутоиммунная или симптоматическая.

·Тромбастения Гланцмана — наследственное нарушение функции тромбоцитов.

3.Нарушение плазменного звена свертывания (коагулопатии):

·Гемофилии (А — дефицит VIII фактора, В — дефицит IX фактора) — наследственные.

·Приобретенные коагулопатии (например, при тяжелых заболеваниях печени, дефиците витамина К, передозировке антикоагулянтов).

Патогенез симптомов (механизм кровоточивости):

1.При тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях: Нарушается образование первичного (тромбоцитарного) гемостатического тромба.

·Патогенез симптомов: Неполноценность тромбоцитов → нарушение их адгезии и агрегации → замедление формирования пробки в месте повреждения сосуда → продленное и частое капиллярное кровотечение (петехии, экхимозы) даже при микротравмах.

·Характер кровоточивости: Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип.

2.При коагулопатиях (например, гемофилия): Нарушена II и III фазы свертывания — образование тромбина и фибрина. Первичный тромб образуется, но он непрочный и нестабильный.

·Патогенез симптомов: Дефицит факторов свертывания → замедление образования фибринового сгустка и его ретракции → кровотечения из более крупных сосудов, которые не останавливаются длительное время, но не склонны к спонтанному возобновлению.

·Характер кровоточивости: Гематомный тип (массивные гематомы, гемартрозы).

3.При вазопатиях: Повышение проницаемости и хрупкости капилляров (например,

из-за иммунного воспаления).

·Патогенез симптомов: Диапедез эритроцитов через измененную сосудистую стенку

→симметричные, нередко воспалительные геморрагии на коже (пурпура). Часто

сочетается с артритами и абдоминальным синдромом.

·Характер кровоточивости: Васкулитно-пурпурный тип.

---

135. Жалобы больных с заболеванием суставов, анамнез заболевания, жизни. Осмотр и пальпация суставов.

Ответ:

Жалобы больных:

1.Боли в суставах и позвоночнике: Основная жалоба. Важна детализация: локализация (мелкие/крупные суставы, симметричность), характер (ноющие, летучие, постоянные), интенсивность, время возникновения, связь с движением, нагрузкой, покоем, временем суток.

2.Утренняя скованность: Ощущение тугоподвижности, затруднение первых движений после сна («налитые» пальцы, больной с трудом сжимает кисть в кулак).

3.Ограничение движений в суставе (тугоподвижность, анкилоз).

4.Изменение формы сустава (дефигурация, деформация, припухлость).

5.Шумовые эффекты при движении (хруст, крепитация, щелканье).

6.Общие симптомы (при воспалительных процессах): Лихорадка, недомогание, слабость, похудание.

Анамнез заболевания:

·Начало: острое (ревматизм, реактивные артриты) или постепенное (остеоартроз, ревматоидный артрит).

·Связь с предшествующими факторами: инфекция (ангина, кишечные инфекции), травма, переохлаждение, физическое перенапряжение, психическая травма, инсоляция, роды.

·Характер течения: прогрессирующее, рецидивирующее, с ремиссиями.

·Эффективность предыдущего лечения.

Анамнез жизни:

·Условия труда и быта: работа в сыром, холодном помещении, профессиональные вредности, микротравматизация, перенапряжение суставов.

·Вредные привычки: алкоголь (провокатор подагрического приступа в сочетании с

жирной пищей).

·Перенесенные заболевания: инфекции, травмы.

·Наследственность: болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, подагра.

Осмотр суставов:

·Конфигурация (сглаженность контуров, припухлость, деформация).

·Гиперемия кожи, местное повышение температуры.

·Атрофия мышц.

·Оценка объема активных и пассивных движений.

·Оценка походки («утиная» — при вывихе бедра, «поза просителя» — при болезни

Бехтерева).