К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / ЖКТ73_пропедевтика

ПИЩЕВАРЕНИЕ

73. Жалобы и их патогенез у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ответ:

Основные жалобы при заболеваниях желудка и ДПК (Гребенев, гл. 7, «Желудок»):

1.Боли в эпигастральной области. Патогенез: спазм гладкой мускулатуры, растяжение стенки органа, воспаление. Характеристика:

·Ранние боли (через 30–60 мин после еды) — поражение тела желудка.

·Поздние боли (через 1,5–3 ч) — характерны для язвы луковицы ДПК, дуоденита.

·«Голодные» и ночные боли — проходят после еды, типичны для язвенной болезни ДПК.

·Сезонность обострений (весна, осень) — для язвенной болезни.

2.Диспепсические явления:

·Рвота — возникает на высоте болей, приносит облегчение (при язвенной болезни).

Рвота «кофейной гущей» — признак желудочного кровотечения.

·Тошнота, отрыжка (кислым, воздухом, тухлым — при стенозе привратника).

·Изжога — результат заброса кислого содержимого в пищевод

(гастроэзофагеальный рефлюкс).

· Нарушение аппетита (снижение — при гастрите, раке; повышение — при язвенной болезни).

3. Желудочное кровотечение. Патогенез: аррозия сосуда в дне язвы или распад опухоли. Проявляется кровавой рвотой («кофейная гуща») и/или дегтеобразным стулом (melena).

74. Общий осмотр больных с заболеваниями желудка. Осмотр и поверхностная пальпация живота.

Ответ:

Общий осмотр (Гребенев, гл. 7):

·Состояние: от удовлетворительного до крайне тяжёлого (при перфорации язвы,

раковой кахексии).

·Кожные покровы: бледность (при анемии/кровотечении), землистый оттенок (при раке желудка).

·Полость рта: язык может быть чистым (язвенная болезнь), обложенным белым налётом (гастрит), «лакированным» (атрофический гастрит, рак), сухим (перитонит).

·Живот: «отвислый» (гастроптоз), выбухание в эпигастрии (опухоль), видимая перистальтика (стеноз привратника).

Осмотр живота (Гребенев, «Осмотр»):

Проводится лёжа и стоя. Оценивают форму живота, участие в дыхании, видимую перистальтику (симптом «песочных часов»), послеоперационные рубцы, выпячивания.

Поверхностная пальпация (Гребенев, гл. 7, «Пальпация»):

Проводится лёгким надавливанием. Цель: выявление зон болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки (мышечная защита), расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний. Позволяет выявить локальную болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, а при перитоните — положительный симптом Щёткина-Блюмберга и доскообразное напряжение мышц.

75. Характеристика болей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите.

Ответ:

Язвенная болезнь желудка (Гребенев):

·Локализация: эпигастральная область, чаще слева от средней линии.

·Время появления: ранние боли (через 30-60 минут после еды), нарастающие по мере эвакуации пищи.

·Характер: ноющие, схваткообразные (при пилороспазме).

Язвенная болезнь ДПК (Гребенев):

·Локализация: эпигастральная область, чаще справа от средней линии, иногда в правом подреберье.

·Время появления: поздние боли (через 1,5–3 ч), «голодные» (через 6-7 ч) и ночные боли. Исчезают после еды или приёма антацидов.

·Характер: интенсивные, жгучие, с иррадиацией в спину, лопатку (при пенетрации).

Хронический гастрит (Гребенев):

·С нормальной/повышенной секрецией: боли напоминают язвенные (поздние, голодные), но менее интенсивные.

·Со сниженной секрецией: тупые, распирающие боли и тяжесть в эпигастрии после еды, часто сочетаются с диспепсией (отрыжка, тошнота).

76. Синдром желудочной диспепсии. Причины, патогенез симптомов.

Ответ:

Синдром желудочной диспепсии — симптомокомплекс расстройств пищеварения, связанных с поражением желудка.

Причины: хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка, стеноз привратника, функциональная диспепсия.

Патогенез симптомов (Гребенев):

·Тонкокишечный (энтеральный): обильный (2-3 р/сут), водянистый, с непереваренной пищей. Патогенез: нарушение полостного и пристеночного пищеварения, всасывания.

·Толстокишечный: частый (до 10+ раз), скудный, с примесью слизи и крови, тенезмами. Патогенез: воспаление, усиление моторики, экссудация.

4.Запор (задержка стула >48 ч). Патогенез: атония кишки, спазм, механическое препятствие (опухоль), привычное подавление позыва.

5.Кишечное кровотечение (см. вопрос 77).

79. Общий осмотр больных с заболеваниями тонкого и толстого кишечника.

Ответ (Гребенев, гл. 7):

·Общий вид: При синдроме мальабсорбции — похудание вплоть до кахексии, гипопротеинемические отёки.

·Кожные покровы: бледность (анемия), сухость, шелушение, трещины в углах рта (гиповитаминоз), «лакированный» язык (при целиакии, болезни Крона).

·Осмотр живота:

·Асимметрия (вздутие отдельных петель при непроходимости).

·«Лягушачий живот» (асцит, иногда при болезни Крона).

·Видимая перистальтика (стеноз кишечника).

·Пупочные и паховые грыжи.

·Перианальная область: трещины, свищи, геморрой (болезнь Крона, язвенный колит).

80. Синдром кишечной диспепсии. Патогенез и симптоматика тонко- и толстокишечной диареи.

Ответ (Гребенев, гл. 7):

Синдром кишечной диспепсии — расстройства пищеварения и стула, связанные с поражением кишечника.

Тонкокишечная диарея (энтеральная):

·Симптомы: частый (2-4 р/сут) обильный стул, кал жидкий/кашицеобразный, пенистый (брожение) или зловонный (гниение), с кусочками непереваренной пищи (лиентерия),

жирный блеск (стеаторея).

·Патогенез: Нарушение полостного/пристеночного пищеварения → осмотическое давление → приток воды → ускорение пассажа. Синдром мальабсорбции.

Толстокишечная диарея (колитическая):

·Симптомы: очень частый стул (до 10-15 раз), скудный, с тенезмами (болезненные

ложные позывы), с примесью слизи и/или крови.

·Патогенез: Воспаление → экссудация (слизь, гной, кровь) → раздражение →

усиленная перистальтика → быстрое опорожнение.

81. Синдромы гнилостной и бродильной диспепсии. Этиологические факторы и патогенез симптомов.

Ответ (Гребенев, гл. 7):

Это варианты нарушений полостного пищеварения (мальдигестии) в кишечнике.

Бродильная диспепсия:

·Этиология: преобладание в пище углеводов (свежий хлеб, капуста, бобовые, фрукты, квас).

·Патогенез: углеводы не перевариваются → активация бродильной флоры → образование органических кислот и газов.

·Симптомы: метеоризм, урчание, переливание, пенистый кашицеобразный стул кислого запаха, содержащий много крахмала и йодофильной флоры.

Гнилостная диспепсия:

·Этиология: преобладание в пище белков (мясо), особенно при недостаточности желудочного пищеварения.

·Патогенез: белок не переваривается → гниение → образование аммиака, индола, скатола, сероводорода.

·Симптомы: тупые боли, поносы с тёмным зловонным калом щелочной реакции, с

мышечными волокнами (креаторея).

82. Синдром мальдигестии: этиология, симптомы, патогенез, методы диагностики.

Ответ (Гребенев, гл. 7):

Мальдигестия — синдром недостаточности полостного пищеварения (нарушение расщепления пищи).

Этиология: недостаток ферментов (панкреатит, гастрит, энтеропатии, резекция кишки), нарушение желчеотделения, ускоренный пассаж.

Патогенез: неполный гидролиз белков, жиров, углеводов.

Симптомы: диарея, стеаторея (кал с жирным блеском), креаторея (мышечные волокна), амилорея (крахмал), метеоризм, боли.

Методы диагностики: копрология (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, креаторея, амилорея), нагрузочные тесты с лактозой, определение эластазы-1 в кале (функция поджелудочной железы), определение рН кала (при брожении — кислый, при

гниении — щелочной).

83. Синдром мальабсорбции: этиология, симптомы, патогенез, методы диагностики.

Ответ (Гребенев, гл. 7):

Мальабсорбция — синдром нарушенного всасывания питательных веществ в тонкой кишке.

Этиология: хронический энтерит, целиакия, болезнь Крона, резекция кишки, панкреатит (вторично), лямблиоз.

Патогенез: поражение ворсинок → уменьшение всасывающей поверхности → дефицит нутриентов.

Симптомы:

·Диарея (полифекалия, стеаторея).

·Похудание вплоть до кахексии.

·Гипопротеинемические отёки.

·Полигиповитаминоз (сухость кожи, стоматит, гемералопия, остеопороз).

·Анемия (железо-, В12-дефицитная).

·Эндокринные нарушения.

Методы диагностики: копрология, определение белка и электролитов крови, D-ксилозный тест, биопсия слизистой тонкой кишки с гистологией, эндоскопия.

84. Запор. Причины, патогенез симптомов. Понятие о динамической и механической (обтурационной) непроходимости. Методы диагностики.

Ответ (Гребенев, гл. 7):

Запор — задержка стула >48 ч, затруднённая дефекация.

Причины и патогенез:

·Алиментарные: дефицит клетчатки → малый объём кала → слабая стимуляция.

·Нейрогенные: подавление рефлекса («привычный» запор).

·Дискинетические: гиперкинетический (спастический) — спазм; гипокинетический (атонический) — слабость перистальтики.

·Рефлекторные: при язвенной болезни, холецистите.

·Проктогенные: геморрой, трещина (страх боли → задержка).

·Механические: опухоль, стриктура (органическая непроходимость).

Непроходимость кишечника:

·Динамическая: нарушение моторики без препятствия (паралитическая — при перитоните; спастическая).

·Механическая (обтурационная): наличие препятствия (опухоль, каловый камень,

глистная инвазия). Патогенез: задержка стула, газов, растяжение кишки выше

препятствия, боль, рвота, интоксикация.

Методы диагностики запоров: ирригоскопия (оценка функции, исключение опухоли), колоноскопия, копрология, пальцевое ректальное исследование.

85. Методика глубокой скользящей методической пальпации живота по Образцову и Стражеско.

Ответ (Гребенев, гл. 7, «Пальпация»):

Цель: пальпация внутренних органов (кишечник, желудок, печень, селезёнка).

Условия: положение больного лёжа на спине (или стоя), расслабление мышц, тёплые руки врача, правая рука врача — пальпирующая, левая — фиксирует или создаёт «твёрдую подкладку» (для почек).

4 этапа пальпации (на примере сигмовидной кишки):

1.Правильная постановка пальцев: Пальцы правой руки устанавливают параллельно оси пальпируемого органа (для сигмовидной — косо, в левой подвздошной области).

2.Образование кожной складки: Сдвигают кожу пальцами в направлении, противоположном скольжению, чтобы не натягивать кожу.

3.Погружение пальцев в брюшную полость на выдохе: Постепенно, на выдохе больного, пальцы погружают до задней брюшной стенки.

4.Скольжение пальцев: Скользят кончиками пальцев перпендикулярно оси кишки, перекатываясь через орган (кишка выскальзывает из-под пальцев). Оценивают свойства органа (диаметр, консистенцию, подвижность, болезненность, урчание).

86. Копрологическое исследование: методология, показания, клиническое значение.

Ответ (Гребенев, гл. 7):

Методология: макроскопия (цвет, консистенция, запах, примеси), микроскопия (детрит, мышечные волокна, жир, крахмал, клетчатка, слизь, лейкоциты, эритроциты, яйца гельминтов, простейшие), химическое исследование (рН, реакция на скрытую кровь, стеркобилин, растворимый белок).

Показания: любые заболевания ЖКТ, подозрение на мальабсорбцию, мальдигестию, кровотечение, гельминтоз.

Клиническое значение (основные синдромы):

·Стеаторея (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) → недостаток липазы (панкреатит).

·Креаторея (мышечные волокна) → ахилия, ускоренный пассаж.

·Амилорея (крахмал) → недостаток амилазы, бродильная диспепсия.

·Скрытая кровь → язва, опухоль, полип.

·Лейкоциты, слизь → воспаление (колит).

·Ахолический кал (белый, глинистый) → механическая желтуха.

87. Эндоскопическая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта: методы, их клиническое значение, показания, противопоказания.

Ответ (Гребенев, гл. 2 и 7):

Методы: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ректороманоскопия, колоноскопия, энтероскопия, капсульная эндоскопия.

Клиническое значение:

·Визуальный осмотр слизистой оболочки (эрозии, язвы, опухоли, варикозные вены).

·Биопсия (морфологическая верификация рака, гастрита, болезни Крона, целиакии).

·Диагностика источника кровотечения и его остановка (коагуляция, клипирование).

·Удаление полипов (полипэктомия).

·Извлечение инородных тел.

Показания: подозрение на опухоль, язву, полип, кровотечение, воспалительные заболевания кишечника, целиакию, контроль за лечением.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда, инсульт, тяжёлая сердечно-лёгочная недостаточность, шок, перфорация полого органа, аневризма аорты, тяжёлые коагулопатии (относительные), психические заболевания (при невозможности

контакта).

88. Синдром раздражённого кишечника. Причины, патогенез симптомов.

Ответ (Гребенев, гл. 7, «Дискинезии толстой кишки»):

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — функциональное заболевание, характеризующееся хронической болью в животе и нарушением стула при отсутствии органической патологии.

Причины: психоэмоциональные факторы (стресс), нарушение диеты, малоподвижный образ жизни, перенесённые кишечные инфекции (постинфекционный СРК), гормональные изменения.

Патогенез: нарушение висцеральной чувствительности (гипералгезия), изменение моторики кишки (ускорение/замедление), дисбаланс нейромедиаторов (серотонин, ацетилхолин).

Симптомы:

·Боли в животе, связанные с дефекацией (уменьшаются после стула).

·Изменение частоты стула (>3 р/день или <3 р/нед).

·Изменение формы кала (твёрдый/жидкий).

·Императивные позывы, чувство неполного опорожнения.

·Метеоризм, ощущение переливания.

·Отсутствие органической патологии при колоноскопии и ирригоскопии.

89. Симптоматика асцита. Методика и техника лапароцентаза, показания, осложнения.

Ответ (Гребенев, гл. 7 и 8):

Симптоматика асцита: увеличение живота, выбухание пупка, в положении лёжа живот «распластан» («лягушачий»), в положении стоя — отвисает. Перкуторно — тупой звук в отлогих местах (фланках), меняющий границы при перемене положения. Симптом флюктуации (зыбление). При портальной гипертензии — расширение вен («голова медузы»).

Лапароцентез (парацентез):

·Методика и техника: Больной сидит с опорой на спинку стула или полулежит на боку. Проводится под местной анестезией. Прокол по средней линии живота на 2-3 см ниже пупка (или в левой подвздошной области по среднеключичной линии, отступя кнаружи от прямой мышцы, чтобы не повредить a. epigastrica inferior). Троакаром или иглой с широким просветом вводят в брюшную полость, эвакуируют жидкость.

·Показания: диагностический (получение жидкости для анализа), лечебный (при напряжённом асците, не поддающемся диуретикам, для уменьшения одышки).

·Осложнения: кровотечение (повреждение сосуда), перфорация кишки, инфицирование брюшины, коллапс (при быстрой эвакуации >5-6 л жидкости, перераспределение ОЦК).

90. Жалобы и анамнез больных с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Ответ (методичка по желчному пузырю и поджелудочной железе):

Желчевыводящие пути:

·Жалобы: боли в правом подреберье (ноющие, распирающие при хроническом холецистите; приступообразные невыносимые — жёлчная колика), диспепсия (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота), кожный зуд, желтуха, лихорадка.

·Анамнез: связь с приёмом жирной, жареной пищи, тряской ездой (колика). Наличие ЖКБ, хронического холецистита, наследственность.

Поджелудочная железа:

·Жалобы: боли в эпигастрии и левом подреберье (опоясывающие, иррадиируют в спину), усиливающиеся после еды и в положении лёжа. Тошнота, рвота (не приносящая облегчения). Поносы с жирным, зловонным калом (панкреатогенная

диарея — стеаторея), похудание. Желтуха (при раке головки поджелудочной железы —

механическая, безболевая).

·Анамнез: злоупотребление алкоголем, жирной пищей, хронический холецистит, травмы живота, наследственность.

91. Пальпация живота, симптомы, выявляемые при заболевании желчевыводящих путей.

Ответ (методичка по желчному пузырю и поджелудочной железе):

Пальпация желчного пузыря: в норме не пальпируется. Пальпируется при увеличении (водянка, эмпиема, рак).

Симптомы:

·Болезненность в точке желчного пузыря (проекция дна: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой).

·Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.

·Симптом Мерфи: сильная боль на вдохе при погружении пальцев в правом подреберье (больной прерывает вдох).

·Симптом Ортнера-Грекова: боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

·Симптом Мюсси (френикус-симптом): боль при надавливании между ножками правой

грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

·Симптом Боаса: болезненность в паравертебральной точке справа на уровне

Th10-Th11.

· Признак Курвуазье: увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь на фоне механической желтухи (рак головки поджелудочной железы).

92. Пальпация живота, зоны и болевые точки, выявляемые при заболевании поджелудочной железы.

Ответ (методичка по поджелудочной железе):

Пальпация поджелудочной железы затруднена. Болезненность выявляется в зонах проекции:

Зоны:

·Зона Шоффара: область между пупком и правой реберной дугой (проекция головки поджелудочной железы).

·Зона Губергрица-Скульского: область между срединной линией и левым подреберьем (проекция тела).

·Зона Мэйо-Робсона: левый рёберно-позвоночный угол (проекция хвоста).

Болевые точки:

·Точка Дежардена: на 5-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (головка).

·Точка Губергрица: на 5-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с левой подмышечной впадиной (тело).

·Точка Мэйо-Робсона: на границе наружной и средней трети линии, соединяющей

пупок и левую реберную дугу (хвост).