К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / ЖКТ73_пропедевтика

93. Печеночная колика: причины, симптоматика. Дополнительные методы исследования.

Ответ (Гребенев, гл. 8, «Желчнокаменная болезнь»):

Причины: закупорка пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем, реже — спазм, отёк, закупорка общего желчного протока.

Симптоматика:

·Внезапная, чрезвычайно резкая, мучительная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, шею.

·Больные беспокойны, мечутся.

·Тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения.

·Субфебрильная температура.

·Вздутие живота, задержка стула.

·После приступа — желтуха (кратковременная), обесцвеченный кал, тёмная моча.

Дополнительные методы исследования:

·УЗИ — основной метод: камни, расширение протоков, утолщение стенки желчного

пузыря.

·Обзорная рентгенография брюшной полости: рентгенопозитивные камни (оксалаты, фосфаты).

·Экскреторная холеграфия (вне приступа): неконтрастирующийся пузырь при закупорке пузырного протока.

·Биохимия крови: повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина (при закупорке общего

желчного протока).

·ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): золотой стандарт для выявления камней в протоках.

94. Жалобы больных с заболеванием печени, их патогенез.

Ответ (Гребенев, гл. 8, и методичка по клиническим методам):

1.Боли в правом подреберье:

·Тупые, ноющие, чувство тяжести — растяжение глиссоновой капсулы (гепатит, застойная печень).

·Интенсивные, приступообразные (печёночная колика) — растяжение протоков камнем, спазм.

2.Диспепсические явления (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота) — нарушение желчеотделения, интоксикация.

3.Кожный зуд — накопление жёлчных кислот в крови (холемия), раздражение нервных окончаний.

4.Желтуха (шафраново-жёлтая, красноватая) — повышение билирубина в крови.

5.Увеличение живота (асцит) — портальная гипертензия, гипопротеинемия.

6.Лихорадка — активный гепатит, холангит, абсцесс, рак.

7.Общая слабость, утомляемость — нарушение обезвреживающей функции печени, интоксикация.

8.Геморрагические проявления (кровоточивость дёсен, носовые кровотечения) — нарушение синтеза факторов свёртывания (протромбин, фибриноген).

95. Осмотр больных с заболеваниями печени, значимость перкуссии и пальпации печени.

Ответ (методичка по клиническим методам):

Осмотр (см. также вопрос 94):

·Кожа: желтуха, расчёсы, ксантелазмы (холестаз), сосудистые звёздочки, «печёночные ладони», гинекомастия (цирроз).

·Живот: увеличен (асцит), «голова медузы» (варикозное расширение вен), выбухание в правом подреберье (гепатомегалия).

Значимость перкуссии:

·Определение верхней и нижней границ печени (оценка размеров).

·Размеры по Курлову (9-11-8 см в норме).

·Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой).

·Уменьшение печени (острая дистрофия, цирроз).

Значимость пальпации (по Образцову-Стражеско):

·Оценка нижнего края печени (локализация, консистенция, форма, болезненность).

·В норме: край острый, мягкий, безболезненный, у края реберной дуги.

·При патологии:

·Плотный, острый, болезненный край → гепатит.

·Плотный, «резиновый», безболезненный, с острым краем → ранний цирроз.

·Очень плотный, бугристый → рак, эхинококк.

·Увеличенная, закруглённая, эластичная, с набухшим краем → застойная печень

(декомпенсация сердца).

96. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха: причины, патогенез нарушения обмена

билирубина, клиническая симптоматика, лабораторная и инструментальная

диагностика.

Ответ (Гребенев, гл. 8, и методичка по синдромам печени):

Причины: гемолитические анемии (врождённые — микросфероцитоз, приобретённые

— аутоиммунные), малярия, массивные гемотрансфузии, отравления гемолитическими ядами.

Патогенез: усиленный гемолиз эритроцитов → избыток неконъюгированного (свободного) билирубина (печень не успевает его конъюгировать).

Клиника:

·Кожа лимонно-жёлтого цвета (без зуда!).

·Спленомегалия (увеличение селезёнки).

·Анемия, гемолитические кризы (слабость, лихорадка, боль в пояснице).

·Кал и моча: кал тёмный (много стеркобилина), моча цвета пива (уробилин).

Лабораторная диагностика:

·Биохимия крови: ↑ общий билирубин за счёт свободной (непрямой) фракции; прямой билирубин в норме (или следы).

·ОАК: анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз (при наследственной форме).

·ОАМ: уробилинурия, билирубин отрицательный.

·Кал: ↑ стеркобилин, кал тёмный.

Инструментальная диагностика: УЗИ (спленомегалия), определение продолжительности жизни эритроцитов.

97. Печеночная (паренхиматозная) желтуха: причины, патогенез нарушения обмена билирубина, клиническая симптоматика, лабораторная и инструментальная диагностика.

Ответ (Гребенев, гл. 8, и методичка):

Причины: острые и хронические гепатиты (вирусные, токсические, алкогольные), цирроз печени, лептоспироз.

Патогенез: повреждение гепатоцита → нарушение захвата, конъюгации и выделения

билирубина → в крови ↑ обе фракции (свободный и связанный). Рост связанного

билирубина из-за обратной диффузии из жёлчных капилляров.

Клиника:

·Кожа шафраново-жёлтая, с красноватым оттенком.

·Кожный зуд умеренный.

·Гепатомегалия, спленомегалия.

·Симптомы печёночной недостаточности (слабость, диспепсия).

·Кал светлый, но не полностью обесцвечен.

Лабораторная диагностика:

·Биохимия крови: ↑ общего билирубина за счёт прямой (связанной) и непрямой (свободной) фракций. ↑ АЛТ, АСТ (цитолиз).

·ОАМ: билирубин + (моча тёмная, пенится), уробилин + (в отличие от механической желтухи!).

·Кал: ↓ стеркобилин (светлый кал).

·Маркеры вирусных гепатитов.

Инструментальная диагностика: УЗИ (диффузные изменения печени), биопсия печени (для уточнения активности и стадии).

98. Подпеченочная (механическая) желтуха: причины, патогенез нарушения обмена билирубина, клиническая симптоматика, лабораторная и инструментальная диагностика.

Ответ (Гребенев, гл. 8, и методичка):

Причины: закупорка общего жёлчного протока: камни (ЖКБ), рак головки поджелудочной железы, рак фатерова соска, стриктуры, глистная инвазия (аскариды).

Патогенез: препятствие оттоку жёлчи → повышение давления в жёлчных протоках → разрыв жёлчных капилляров → регургитация конъюгированного (связанного) билирубина и жёлчных кислот в кровь.

Клиника:

·Кожа жёлтая, затем с зеленоватым оттенком (из-за окисления билирубина в биливердин).

·Сильнейший кожный зуд (холемия).

·Брадикардия, адинамия, раздражительность (токсическое действие жёлчных кислот).

·Кал обесцвеченный (ахоличный), «глинистый».

·Моча цвета «пива» с яркой жёлтой пеной.

Лабораторная диагностика:

·Биохимия крови: ↑ общего билирубина за счёт прямой (связанной) фракции. ↑ ЩФ,

ГГТП (холестаз). ↑ холестерин, ↑ жёлчные кислоты.

·ОАМ: билирубин +++, уробилин отрицательный (отличие от паренхиматозной желтухи!).

·Кал: стеркобилин отсутствует (ахоличный).

Инструментальная диагностика: УЗИ (расширение внутри- и внепеченочных жёлчных протоков, обнаружение камня, опухоли головки поджелудочной железы), ЭРХПГ, КТ, МРТ.

99. Синдром портальной гипертензии. Причины, патогенез симптомов.

Ответ (Гребенев, гл. 8, и методичка по синдромам печени):

Портальная гипертензия — стойкое повышение давления (>10-12 мм рт.ст.) в системе воротной вены.

Причины (по уровню блока):

· Внутрипечёночный: цирроз печени (90% случаев), фиброз.

·Подпечёночный (предпечёночный): тромбоз или сдавление воротной вены (опухоль, спайки).

·Надпечёночный (постпечёночный): синдром Бадда-Киари (тромбоз печёночных вен), констриктивный перикардит.

Патогенез симптомов:

1.Асцит: ↑ гидростатического давления в портальной системе → транссудация жидкости в брюшную полость + гипопротеинемия (снижение синтеза альбумина печенью) + вторичный гиперальдостеронизм (задержка Na и воды).

2.Спленомегалия и гиперспленизм: застой крови в селезёнке → её увеличение → повышенное разрушение клеток крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

3.Варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки и передней брюшной стенки («голова медузы»): сброс крови через портокавальные анастомозы.

4.Кровотечения из варикозных вен пищевода (рвота «алой кровью» или «кофейной гущей»): разрыв варикса (самое грозное осложнение).

100. Симптоматика асцита. Методика и техника парацентеза, показания, осложнения.

(Вопрос 100 дублирует вопрос 89 по содержанию, ответ см. в вопросе 89, плюс указать, что симптоматика асцита включает также симптом флюктуации и баллотирования печени).

101. Синдром холемии. Причины, патогенез симптомов.

Ответ (методичка по синдромам печени):

Холемия — накопление в крови жёлчных кислот (и в меньшей степени билирубина)

при нарушении оттока жёлчи.

Причины: механическая (подпечёночная) желтуха, тяжёлый холестатический гепатит (внутрипечёночный холестаз).

Патогенез симптомов (токсическое действие жёлчных кислот на ЦНС и периферические ткани):

·Кожный зуд (мучительный, усиливающийся ночью) — раздражение нервных окончаний.

·Брадикардия, артериальная гипотензия — угнетение синусового узла и сосудодвигательного центра.

·Нарушение сна (бессонница ночью, сонливость днём), раздражительность, депрессия, быстрая утомляемость.

·«Жёлчные» изменения на коже: ксантелазмы, ксантомы (при длительном холестазе).

Лабораторная диагностика: ↑ содержания жёлчных кислот в крови (специфический тест).

102. Синдром холестаза. Причины, патогенез симптомов.

Ответ (методичка по синдромам печени и лабораторной диагностике):

Холестаз — нарушение синтеза, секреции или оттока жёлчи. Бывает внутрипечёночный (гепатит, лекарства, первичный билиарный цирроз) и внепечёночный (ЖКБ, рак головки ПЖ).

Патогенез симптомов: задержка жёлчи в гепатоците и жёлчных протоках → накопление компонентов жёлчи в крови.

Симптомы (клинические и лабораторные):

·Клинические: желтуха, кожный зуд, потемнение мочи, посветление кала.

·Лабораторные (биохимические маркёры холестаза):

·↑ прямой (связанный) билирубин.

·↑ щёлочная фосфатаза (ЩФ) — основной индикаторный фермент холестаза.

·↑ гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП).

·↑ холестерина, ↑ жёлчных кислот.

103. Синдром печёночной недостаточности. Причины, патогенез симптомов.

Ответ (Гребенев, гл. 8, и методичка по синдромам печени):

Печёночная недостаточность — глубокое нарушение функций печени (синтетической, обезвреживающей, метаболической) вследствие дистрофии и гибели гепатоцитов.

Причины: острые (вирусный гепатит, отравление гепатотропными ядами) и хронические (цирроз, рак печени) заболевания.

Патогенез симптомов:

1.Интоксикация (уремия?): накопление в крови аммиака, фенолов, меркаптанов, «средних молекул» → поражение ЦНС (энцефалопатия, кома).

2.Гипопротеинемия и отёки: нарушение синтеза альбуминов → снижение онкотического давления → отёки, асцит.

3.Геморрагический синдром: ↓ синтеза протромбина, фибриногена, факторов VII, IX, X

→ кровоточивость.

4.Желтуха (смешанного типа): нарушение захвата, конъюгации и выделения билирубина.

5.Эндокринные нарушения (при хронической НП): гинекомастия, атрофия яичек, телеангиэктазии («печёночные ладони», сосудистые звёздочки) — избыток эстрогенов (снижение инактивации).

Клинические стадии: компенсированная, декомпенсированная (предкома), терминальная (печёночная кома).