К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / Почки_пропедевтика

ПОЧКИ

104. Жалобы больных с заболеваниями системы мочеотделения.

Ответ:

Основные жалобы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей:

1.Боли в поясничной области. Характер болей зависит от причины:

·Почечная колика: чрезвычайно резкие, приступообразные боли, заставляющие больного метаться. Иррадиируют по ходу мочеточника в пах, половые органы, бедро. Возникают при закупорке мочеточника камнем, перегибе мочеточника.

·Тупые, ноющие боли: постоянные, обусловлены растяжением почечной капсулы при воспалительном отёке (острый гломерулонефрит, пиелонефрит) или застое крови («застойная почка»).

·Боли при паранефрите: усиливаются при движении, больной принимает вынужденное положение на больном боку с согнутой ногой.

2.Нарушения мочеотделения (дизурия):

·Полиурия — увеличение суточного диуреза более 2 л.

·Олигурия — уменьшение суточного диуреза менее 500 мл.

·Анурия — прекращение выделения мочи (менее 100 мл/сут). Различают секреторную (почечная недостаточность, шок) и экскреторную (закупорка мочевых путей).

·Поллакиурия — учащённое мочеиспускание (более 5-7 раз в сутки).

·Ишурия — задержка мочи (неспособность опорожнить мочевой пузырь).

·Никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным.

·Странгурия — болезненное мочеиспускание.

3.Отёки. Характерны для гломерулонефрита, нефротического синдрома. Появляются на лице (веки), «почечное лицо» (facies nephritica). Отличия от сердечных отёков: появляются утром, более мягкие, бледные, локализуются на лице, быстро смещаются.

4.Головная боль, головокружение. Обусловлены повышением артериального давления (при гломерулонефрите, пиелонефрите) или интоксикацией (при почечной недостаточности).

5.Изменение цвета мочи. Моча цвета «мясных помоев» (при макрогематурии), тёмная (при билирубинурии), мутная (при пиурии).

6.Общие жалобы. Слабость, утомляемость, лихорадка (при воспалительных заболеваниях — пиелонефрит), потеря аппетита, тошнота, кожный зуд, запах аммиака

изо рта (при хронической почечной недостаточности).

105. Осмотр больных с заболеваниями мочевыделительного тракта, значимость перкуторного и пальпаторного методов обследования.

Ответ:

Осмотр больных:

· Общий вид: Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, тяжёлое). При уремии

— бессознательное состояние (кома). При почечной колике — беспокойство, метание в постели.

·Осмотр кожи и лица: Бледность кожных покровов. Facies nephritica (одутловатое, бледное лицо с припухшими веками). При ХПН — желтовато-землистый цвет кожи, следы расчёсов (зуд), «уремическая пудра» (отложение кристаллов мочевины).

Отличие почечных отёков от сердечных (см. вопрос 104).

·Осмотр поясничной области и живота: При паранефрите — припухлость и гиперемия кожи в поясничной области. При переполненном мочевом пузыре — выбухание над лобком. При больших опухолях почки — асимметрия живота.

Значимость перкуссии:

· Мочевого пузыря: Основной метод. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по средней линии. При переполненном мочевом пузыре тимпанический звук сменяется тупым. Граница тупости определяется над лобком.

Значимость пальпации:

·Почек: Основной метод — бимануальная пальпация по Образцову-Стражеско (лёжа на спине, стоя). В норме почки не пальпируются. Пальпация позволяет выявить опущение (нефроптоз), увеличение почки (опухоль, гидронефроз, поликистоз), её консистенцию, форму, болезненность.

·Мочеточниковых и почечных точек: Проводится проникающая пальпация для выявления болезненности при воспалительных заболеваниях (пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

·Мочевого пузыря: При переполнении пальпируется эластичное, флюктуирующее образование над лобком.

106. Проба по Зимницкому. Диагностическое значение.

Ответ:

Проба Зимницкого — метод оценки концентрационной и выделительной функции почек в условиях обычного питьевого режима.

Методика: Сбор мочи в течение суток каждые 3 часа (8 порций). В каждой порции измеряют количество (мл) и относительную плотность.

Оцениваемые показатели:

1.Суточный диурез (в норме 1,0–1,5 л).

2.Соотношение дневного и ночного диуреза (в норме 3:1 или 4:1).

3.Колебания относительной плотности мочи в течение суток (в норме от 1,005 до 1,028, разница не менее 7–10 ед.).

Диагностическое значение (патологические отклонения):

· Полиурия (более 2 л/сут) + Никтурия (преобладание ночного диуреза) + Гипостенурия (низкая плотность, максимальная < 1,020) — характерны для хронического пиелонефрита, ХПН, схождения отёков.

·Олигурия (менее 500 мл/сут) — при остром гломерулонефрите, ОПН, терминальной стадии ХПН.

·Изостенурия — выделение мочи с монотонной, низкой плотностью (1,009–1,011), равной плотности безбелкового фильтрата плазмы. Указывает на резкое нарушение концентрационной способности почек, характерна для ХПН и ОПН.

107. Проба Реберга в норме и при хронической почечной недостаточности.

Ответ:

Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина) — метод определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевой реабсорбции. Креатинин — вещество, которое только фильтруется в клубочках и не реабсорбируется в канальцах.

В норме:

·СКФ = 80–140 мл/мин (у мужчин несколько выше).

·Канальцевая реабсорбция воды = 98–99%.

При хронической почечной недостаточности (ХПН):

·Происходит прогрессирующее снижение количества функционирующих нефронов, что приводит к падению СКФ.

·СКФ снижается: латентная стадия — 40–80 мл/мин, азотемическая стадия — 15–40 мл/мин, терминальная стадия — менее 15 мл/мин.

·Канальцевая реабсорбция также снижается (до 80–60% и ниже), но это менее специфичный показатель.

·Снижение СКФ является основным критерием тяжести ХПН и используется для её стадирования.

108. Общий анализ мочи в норме.

Ответ:

·Количество: 100–150 мл в утренней порции (суточный диурез 1,0–1,5 л).

·Цвет: соломенно-жёлтый или янтарно-жёлтый.

·Прозрачность: полная, прозрачная.

·Запах: нерезкий, специфический.

·Относительная плотность (удельный вес): в утренней порции не ниже 1.018 (колебания 1.005–1.028 в течение суток).

·Реакция (рН): слабокислая (5,0–7,0, в среднем около 6,0).

·Белок: отсутствует (менее 0,033 г/л, что не определяется качественными пробами).

·Глюкоза (сахар): отсутствует.

·Кетоновые тела (ацетон): отсутствуют.

·Билирубин, уробилиноген: отсутствуют или следы.

·Микроскопия осадка: Плоский эпителий (единичный в п/зр.), лейкоциты: до 1–2 в п/зр. у мужчин, до 2–4 у женщин, эритроциты: 0–1 в п/зр., цилиндры: гиалиновые

(единичные), остальные отсутствуют, слизь: немного, соли: могут быть единичные кристаллы (оксалаты, ураты).

109. Синдром нарушения мочеиспускания: полиурия, олигурия, анурия, поллакиурия, ишурия. Патогенез и диагностическое значение симптомов.

Ответ:

Этот синдром объединяет различные виды расстройств мочеотделения.

1.Полиурия (диурез > 2 л/сут). Патогенез: снижение канальцевой реабсорбции воды, увеличение клубочковой фильтрации, повышение осмотического давления мочи. Диагностическое значение: сахарный диабет, несахарный диабет, ХПН (компенсаторная полиурия), схождение отёков.

2.Олигурия (диурез < 500 мл/сут). Патогенез: снижение клубочковой фильтрации, увеличение реабсорбции воды. Значение: острый гломерулонефрит, ОПН, сердечная недостаточность, обезвоживание, терминальная стадия ХПН.

3.Анурия (диурез < 100 мл/сут или полное отсутствие мочи). Патогенез:

·Секреторная: прекращение фильтрации из-за шока, кровопотери, отравления, острого гломерулонефрита.

·Экскреторная: препятствие оттоку мочи (камни, опухоль, сдавление мочеточников).

Значение: грозный признак ОПН или двусторонней обструкции мочевых путей.

4.Поллакиурия (частое мочеиспускание, более 5-7 раз в сутки, малыми порциями).

Патогенез: раздражение слизистой мочевого пузыря и уретры (воспаление, камни,

опухоль). Значение: цистит, уретрит, простатит, аденома предстательной железы.

5.Ишурия (задержка мочи, невозможность самостоятельного мочеиспускания). Патогенез: механическое препятствие (аденома, стриктура уретры) или нарушение иннервации мочевого пузыря (опухоли спинного мозга, травмы). Значение:

доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак простаты,

неврологические заболевания.

110. Гематурия, лейкоцитурия: патогенез, диагностическое значение.

Ответ:

Гематурия — наличие эритроцитов в моче. В норме до 1-2 в п/зр.

Патогенез:

·Клубочковая (ренальная): прохождение эритроцитов через повреждённую базальную

мембрану клубочков. Эритроциты выщелоченные, бледные (теряют гемоглобин), деформированные (>80%).

·Канальцевая/внепочечная: повреждение слизистой лоханок, мочеточников, мочевого

пузыря, уретры. Эритроциты «свежие», неизменённые, сохраняют окраску.

Диагностическое значение:

·Макрогематурия (моча цвета «мясных помоев») — типична для острого гломерулонефрита, инфаркта почки.

·Микрогематурия — при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, мочекаменной болезни, опухолях.

·Выщелоченные эритроциты — признак гломерулонефрита.

·Свежие эритроциты — признак поражения мочевыводящих путей (камень, цистит, опухоль).

Лейкоцитурия — наличие лейкоцитов в моче (> 3-5 в п/зр у женщин, > 1-2 у мужчин). Пиурия — гнойная моча (много лейкоцитов, мутная, с хлопьями).

Патогенез: воспалительная инфильтрация лейкоцитами стенок мочевыводящих путей или почечной ткани с последующей экскрецией их в мочу.

Диагностическое значение: основной признак инфекционно-воспалительного процесса.

·Нейтрофилы — при бактериальной инфекции (пиелонефрит, цистит, уретрит).

·Лимфоциты — при неинфекционном поражении (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, волчанка).

·Эозинофилы — при аллергическом поражении.

111. Протеинурия, цилиндрурия, глюкозурия: патогенез, диагностическое значение.

Ответ:

Протеинурия — выделение белка с мочой выше 30 мг/сут (или > 0,033 г/л).

Патогенез:

·Клубочковая (селективная и неселективная): повреждение базальной мембраны клубочков, повышение её проницаемости. Белок > 1 г/л, представлен альбуминами. Характерна для гломерулонефрита, амилоидоза.

·Канальцевая: нарушение реабсорбции белка в проксимальных канальцах. Белок < 1 г/л, представлен бета-2-микроглобулином, уромукоидом. Характерна для

пиелонефрита, интерстициального нефрита.

·Функциональная (ортостатическая, маршевая, лихорадочная): обратима, связана с гемодинамикой.

Диагностическое значение: признак поражения почек. Массивная протеинурия (> 3,5 г/сут) — ключевой признак нефротического синдрома.

Цилиндрурия — наличие цилиндров (слепков канальцев).

Патогенез: денатурация белка (гиалиновые цилиндры) или слущивание эпителия в кислой среде канальцев.

Диагностическое значение:

·Гиалиновые цилиндры — функциональные (лихорадка, нагрузка) или органические (гломерулонефрит, гипертония).

·Зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные цилиндры — всегда признак патологии почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефротический синдром, амилоидоз). Восковидные цилиндры — признак тяжёлого хронического заболевания почек.

Глюкозурия — появление глюкозы в моче.

Патогенез:

·Гипергликемическая (панкреатическая): концентрация глюкозы в крови > 9,9 ммоль/л (почечный порог).

·Ренальная (почечная): снижение порога реабсорбции глюкозы в канальцах при нормальном уровне сахара крови.

Диагностическое значение: главный признак сахарного диабета (гипергликемическая глюкозурия). Почечная глюкозурия встречается при хроническом пиелонефрите, нефротическом синдроме, амилоидозе.

112. Острый гломерулонефрит. Отечный, гипертензионный и мочевой синдромы. Патогенез синдромов.

Ответ:

Острый гломерулонефрит — острое иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.

1.Отечный синдром:

·Клиника: отёки на лице (веки) по утрам, бледная, пастозная кожа (facies nephritica), анасарка, гидроторакс, асцит.

·Патогенез:

·Снижение онкотического давления плазмы из-за гипопротеинемии (потеря белка с мочой).

·Повышение проницаемости капиллярной стенки.

·Гипернатриемия и задержка воды из-за активации

ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

·Снижение клубочковой фильтрации.

2.Гипертензионный синдром:

·Клиника: повышение АД (диастолического более 90 мм рт.ст.), головная боль, акцент II тона на аорте, гипертрофия левого желудочка.

·Патогенез: активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) из-за ишемии почек,

задержка натрия и воды, увеличение ОЦК, повышение периферического сосудистого

сопротивления.

3.Мочевой синдром:

·Клиника: олигурия (снижение диуреза), моча цвета «мясных помоев» (макрогематурия).

·Патогенез:

·Олигурия: снижение клубочковой фильтрации из-за отёка и воспаления клубочков, уменьшение кровотока.

·Гематурия: повреждение базальной мембраны клубочков и капилляров, выход эритроцитов в мочу.

·Протеинурия: повышение проницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы.

·Цилиндрурия: наличие гиалиновых, зернистых, эритроцитарных цилиндров.

113. Изменения анализа мочи при нефритах (гломерулонефрите).

Ответ:

Для острого гломерулонефрита характерны:

·Олигурия (уменьшение количества мочи).

·Высокая относительная плотность (гиперстенурия, > 1.028) из-за обилия белка и эритроцитов.

·Макрогематурия (моча цвета «мясных помоев») или микрогематурия.

·Протеинурия (от умеренной до 1-3 г/л и выше).

·Цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры).

·Лейкоцитурия (обычно незначительная).

Для хронического гломерулонефрита в зависимости от формы (лабораторные данные):

·Латентная форма: минимальная протеинурия (до 1 г/л), микрогематурия, возможно

снижение относительной плотности на ранних стадиях.

·Гематурическая форма: стойкая гематурия, иногда макрогематурия.

·Нефротическая форма: массивная протеинурия (> 3,5 г/л), цилиндрурия

(восковидные, зернистые), высокая плотность мочи.

·Гипертоническая форма: незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

·На стадии ХПН: снижение относительной плотности (гипостенурия, изостенурия), полиурия, никтурия, умеренная протеинурия и гематурия.

114. Нефротический синдром: определение, патогенез, причины, клиническая и лабораторная диагностика.

Ответ:

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный симптомокомплекс,

обусловленный преимущественным поражением клубочков почек.

Диагностические критерии (классическая триада+):

1.Массивная протеинурия (> 3,5 г/сут или 50 мг/кг/сут).

2.Гипопротеинемия (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемия (альбумин < 30 г/л).

3.Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия).

4.Отёки (вплоть до анасарки).

Патогенез: повреждение клубочкового фильтра → потеря белка (особенно альбуминов) → снижение онкотического давления плазмы → транссудация жидкости в ткани (отёки) → уменьшение ОЦК → активация РАС и АДГ → задержка Na и воды → усугубление отёков.

Гипопротеинемия стимулирует синтез липопротеинов в печени → гиперлипидемия.

Причины: хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, системные заболевания соединительной ткани (СКВ), нефропатия беременных, отравления нефротоксическими ядами.

Клиническая диагностика:

·Выраженные отёки (лицо, голени, поясница, анасарка), бледность кожи.

·Асцит, гидроторакс, гидроперикард.

·Артериальное давление нормальное или сниженное (в отличие от гипертонической формы ГН).

Лабораторная диагностика:

·ОАМ: протеинурия (высокая), цилиндрурия (восковидные, зернистые), высокая плотность, реакция щелочная, холестеринурия.

·ОАК: увеличение СОЭ, гипохромная анемия.

·Биохимия крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, возможно повышение креатинина.

·Проба Реберга: снижение СКФ (по мере прогрессирования).

115. Остронефритический синдром (острый гломерулонефрит): симптомы, причины, патогенез, прогностическое значение, тактика обследования больного.

Остронефритический синдром — это симптомокомплекс острого

иммуновоспалительного заболевания почек с преимущественным поражением клубочков, характеризующийся триадой классических синдромов: мочевого, гипертензионного и отечного.

Симптомы (клинические проявления)

Клиническая картина разворачивается через 1-3 недели после перенесённой

инфекции (чаще стрептококковой — ангина, скарлатина).

1.Мочевой синдром:

·Олигурия (уменьшение суточного диуреза < 500 мл).

· Гематурия — самый яркий признак. Моча приобретает цвет «мясных помоев» (бурая, мутная) за счёт примеси крови (макрогематурия) или выявляются эритроциты только под микроскопом (микрогематурия).

·Протеинурия (умеренная, редко > 3 г/л) — в отличие от нефротического синдрома.

·Цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры).

2.Гипертензионный синдром:

·Повышение артериального давления, особенно диастолического (часто

140-160/90-100 мм рт.ст. и выше).

·Головные боли, головокружение, тошнота.

·Акцент II тона на аорте, гипертрофия левого желудочка (при затянувшемся течении).

3.Отечный синдром:

·Отёки на лице («лицо нефритика» — facies nephritica): бледное, одутловатое, с припухшими веками (особенно по утрам).

·Пастозность голеней, стоп. Отёки мягкие, подвижные, быстро появляются и исчезают.

·Причина — не столько гипопротеинемия (как при нефрозе), сколько снижение клубочковой фильтрации и задержка натрия и воды (ретенционные отёки).

4.Общие симптомы:

·Слабость, недомогание, субфебрильная температура (остаточные явления инфекции).

·Боли в пояснице (тупые, двусторонние) — растяжение почечной капсулы воспалённой отёчной тканью.

Причины

1.Инфекционные (чаще всего):

·Постстрептококковый (β-гемолитический стрептококк группы А, особенно 12-й тип)

— через 2-3 недели после ангины, фарингита, скарлатины.

·Другие инфекции: пневмококковая, стафилококковая, вирусные гепатиты В и С, ВИЧ, малярия.

2.Неинфекционные:

·Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, узелковый периартериит).

·Приём лекарственных препаратов (пеницилламин, НПВС).

·Вакцинация (крайне редко).

Патогенез

1. Иммунное воспаление: Фиксация иммунных комплексов (антиген-антитело-комплемент) на базальной мембране капилляров клубочков (иммунокомплексный тип повреждения) или выработка антител к самой базальной мембране (аутоиммунный тип).

2.Активация комплемента → привлечение лейкоцитов → высвобождение протеаз и

активных форм кислорода → повреждение базальной мембраны.

3.Нарушение почечной гемодинамики:

·Воспаление и отёк клубочков → сдавление капиллярных петель → снижение клубочковой фильтрации → олигурия.

· Ишемия юкстагломерулярного аппарата → активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы → вазоконстрикция и задержка натрия

→артериальная гипертензия.

·Задержка натрия и воды → увеличение ОЦК → отёки.

Прогностическое значение

·В целом благоприятный. У большинства взрослых и детей наступает полное выздоровление в течение нескольких недель (обычно 2-4 недели).

·Исходы:

·Выздоровление (примерно 60-80% случаев).

·Переход в хронический гломерулонефрит (10-15%) — факторы риска: персистирующая протеинурия > 1 г/л более 6 мес, стойкая гипертензия, позднее начало лечения.

·Острая почечная недостаточность (ОПН) — с развитием анурии и уремии (редко, в основном у пожилых).

·Почечная эклампсия (судороги, потеря сознания) — осложнение, связанное с отёком мозга и злокачественной гипертензией.

·Прогноз хуже при затяжном начале, смешанном варианте (нефритический + нефротический), у пожилых пациентов.

Тактика обследования больного

1.Сбор анамнеза: установление связи с перенесённой инфекцией (ангина, скарлатина), временной промежуток (2-3 недели).

2.Физикальное обследование: измерение АД, осмотр на наличие отёков, пальпация почек (умеренная болезненность, возможно небольшое увеличение).

3.Лабораторные исследования:

·ОАМ: цвет «мясных помоев», высокая плотность, макрогематурия/микрогематурия (эритроциты выщелоченные), протеинурия (0,5-3 г/л), цилиндры (эритроцитарные, гиалиновые).

·Проба по Нечипоренко: резкое повышение эритроцитов и цилиндров.

·Биохимия крови: повышение титров АСЛ-О (антистрептолизин-О), АСТ, антиДНКазы В (подтверждение стрептококковой этиологии). Иммунология: снижение комплемента (C3, C4) , повышение ЦИК.

·ОАК: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможно снижение гемоглобина

(гемодилюция за счёт отёков).

·Проба Реберга: снижение СКФ (в олигурическую фазу).

·Креатинин, мочевина крови: могут быть повышены при развитии ОПН.

4.Инструментальные исследования:

·УЗИ почек: размеры почек нормальные или слегка увеличены, эхогенность повышена (отёк паренхимы), ЧЛС не расширена.

·ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка (при выраженной гипертензии).

·ЭхоКГ: по показаниям (исключение поражения сердца при системных заболеваниях).

·Биопсия почки: проводится при атипичном течении (отсутствие улучшения через 4-6 недель, нарастание почечной недостаточности, подозрение на быстропрогрессирующий гломерулонефрит). Гистология: пролиферация клеток