К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / Почки_пропедевтика

клубочка, инфильтрация нейтрофилами и моноцитами, иммунофлюоресценция выявляет гранулярные депозиты IgG и C3 вдоль базальной мембраны.

116. Почечная колика: причины, симптомы, их патогенез. Дополнительные методы диагностики.

Ответ:

Почечная колика — синдром острой интенсивной боли в поясничной области, обусловленный внезапным нарушением оттока мочи из верхних мочевыводящих путей.

Причины:

·Обтурация мочеточника камнем (МКБ) — самая частая причина.

·Прохождение сгустка крови или гноя.

·Перегиб мочеточника (нефроптоз).

·Отёк слизистой мочеточника (при уретерите).

Симптомы и патогенез:

·Внезапная, интенсивная, схваткообразная боль в пояснице, иррадиирующая по ходу

мочеточника в пах, половые органы, бедро. Патогенез: спастическое сокращение мочеточника в ответ на обтурацию, растяжение почечной лоханки и капсулы.

·Беспокойное поведение (больной мечется, не находит места) — отличие от болей при перитоните.

·Тошнота, рвота, вздутие живота, парез кишечника — висцеро-висцеральный рефлекс.

·Дизурия (учащённое болезненное мочеиспускание) — при локализации камня в нижней трети мочеточника.

·Макроили микрогематурия после стихания приступа (травма слизистой

конкрементом).

Дополнительные методы диагностики:

·Общий анализ мочи: свежие эритроциты (гематурия), белок, кристаллы солей.

·Обзорная урография (рентгенография брюшной полости): выявление рентгенопозитивных камней (оксалаты, фосфаты).

·Экскреторная урография: расширение чашечно-лоханочной системы выше места обструкции, задержка выделения контраста, симптом «ампутации» мочеточника.

·УЗИ почек и мочевого пузыря: расширение ЧЛС, гидронефроз, прямые и косвенные признаки камня.

·КТ (компьютерная томография) — наиболее точный метод для визуализации камней любой плотности.

117. Хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, симптомы. Мочевой синдром.

Ответ:

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — хроническое прогрессирующее иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков почек, приводящее к гломерулосклерозу и хронической почечной недостаточности

(ХПН).

Этиология:

·Исход нелеченного или латентно протекавшего острого гломерулонефрита (у 10-15%).

·Первично-хроническое течение (без острого дебюта).

·Ассоциация с инфекциями (вирусы гепатита В и С, ВИЧ).

·Системные заболевания (СКВ, системная склеродермия, узелковый периартериит).

Патогенез: длительная циркуляция и фиксация иммунных комплексов (или образование аутоантител) в клубочках → хроническое воспаление, пролиферация клеток клубочка, склерозирование, гиалиноз → постепенная гибель нефронов → снижение СКФ → ХПН.

Симптомы (в зависимости от клинической формы):

·Латентная форма: самая частая. Жалоб нет. При осмотре — незначительный

мочевой синдром (протеинурия до 1 г/л, микрогематурия). Прогноз относительно благоприятный.

·Гематурическая форма: стойкая гематурия (микроили макрогематурия), часто у молодых мужчин (болезнь Берже).

·Нефротическая форма: классический нефротический синдром (отёки, протеинурия > 3,5 г/л, гипопротеинемия, гиперлипидемия).

·Гипертоническая форма: длительная артериальная гипертензия (диастолическая),

изменения на глазном дне.

·Смешанная форма: сочетание нефротического и гипертонического синдромов. Наиболее тяжёлая, быстро прогрессирует до ХПН.

Мочевой синдром при ХГН является обязательным, но его выраженность варьирует:

·Протеинурия: от минимальной (латентная форма) до массивной (нефротическая форма, > 3,5 г/сут).

·Гематурия: от микрогематурии (единичные выщелоченные эритроциты) до макрогематурии.

·Цилиндрурия: гиалиновые, зернистые, восковидные (при нефротической форме).

·На стадии ХПН: гипостенурия (снижение плотности), изостенурия (монотонная низкая плотность).

118. Синдром острой почечной недостаточности: определение, патогенез, причины, клиническая и лабораторная диагностика.

Ответ:

Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенциально обратимое, быстрое (от часов до дней) нарушение гомеостатической функции почек, характеризующееся олигурией/анурией, азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Быстрое развитие дисфункции почек.

Причины (классификация по механизму):

1.Преренальная (функциональная): снижение почечного кровотока (шок, кровопотеря, обезвоживание, сердечная недостаточность).

2.Ренальная (паренхиматозная): ишемическое или токсическое поражение паренхимы (некронефроз, острый гломерулонефрит, отравления сулемой, грибами, лекарствами).

3.Постренальная (обструктивная): острое нарушение оттока мочи (двусторонние камни, опухоль, сдавление мочеточников).

Патогенез: снижение клубочковой фильтрации → накопление азотистых шлаков (мочевина, креатинин) → гиперазотемия. Нарушение концентрационной и электролиторегулирующей функции → гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия, ацидоз. Задержка воды → гипергидратация, отёк лёгких, отёк мозга.

Клиническая диагностика (стадии):

·Начальная стадия (шоковая): симптомы основного заболевания (шок, коллапс).

·Олигоанурическая стадия (5-11 суток): резкое снижение диуреза (< 500 мл/сут) → гипергидратация, отёки, одышка, кашель (отёк лёгких); интоксикация (тошнота, рвота, слабость, спутанность сознания), аритмии (гиперкалиемия).

·Стадия восстановления диуреза (полиурическая): постепенное увеличение диуреза, затем полиурия (до нескольких литров в сутки) с низкой плотностью мочи.

·Выздоровление: нормализация функций почек (до 12 месяцев).

Лабораторная диагностика:

·ОАМ: изостенурия (плотность 1009-1011), протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

·Биохимия крови: быстрое нарастание уровня креатинина и мочевины (азотемия), гиперкалиемия ( > 5,5 ммоль/л), гипокальциемия, гипермагниемия, метаболический ацидоз.

·Проба Реберга: резкое снижение СКФ (< 15 мл/мин и менее).

119. Синдром хронической почечной недостаточности: определение, патогенез, причины, клинические проявления.

Ответ:

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа функционирующих нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ и накоплению азотистых шлаков (уремия).

Причины: исход практически всех хронических заболеваний почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз, гипертоническая болезнь (вторичное сморщивание почек), обструктивные уропатии.

Патогенез: гибель нефронов → снижение СКФ → накопление «уремических токсинов» (мочевина, креатинин, средние молекулы, паратгормон, индол, фенолы) → поражение всех органов и систем. Нарушение синтеза эритропоэтина → анемия. Нарушение синтеза витамина D3 и обмена фосфора и кальция → остеодистрофия. Активация РАС → артериальная гипертензия.

Клинические проявления (стадия декомпенсации/азотемическая):

·Нервная система: слабость, сонливость (днём) / бессонница (ночью), апатия, снижение памяти, уремическая кома.

·Кожа: бледно-желтоватая окраска (урохромы), сухость, следы расчёсов (зуд), «уремическая пудра» (кристаллы мочевины), запах аммиака изо рта.

·Сердечно-сосудистая система: стойкая артериальная гипертензия, уремический

перикардит («похоронный звон уремика»), уремическая кардиомиопатия.

·ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея (уремический гастрит, энтерит), неприятный вкус во рту.

·Система крови: нормохромная гипорегенераторная анемия, геморрагический

синдром (носовые, ЖКТ кровотечения).

·Костно-мышечная система: остеопороз, остеомаляция, боли в костях, вторичная подагра.

·Водно-электролитные нарушения: гипоизостенурия, никтурия, полиурия (в ранних стадиях), затем олигурия и отёки.

120. Хроническая болезнь почек: причины, патогенетические механизмы и варианты лечения болезни. План обследования больного.

Ответ:

Хроническая болезнь почек (ХБП) — наднозологическое понятие, объединяющее любые повреждения почек или снижение их функции (скорость клубочковой фильтрации, СКФ), сохраняющиеся более 3 месяцев, независимо от нозологического диагноза.

Причины: те же, что и для ХПН (см. вопрос 119): сахарный диабет (диабетическая нефропатия), гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз и др.

Патогенетические механизмы прогрессирования ХБП (единые):

·Внутриклубочковая гипертензия (повышение давления в сохранных нефронах).

·Протеинурия (токсическое действие белка на канальцы).

·Активация РАС (профиброгенное действие ангиотензина II).

·Тубулоинтерстициальный фиброз и склероз.

варианты течения ХБП:

1.Медленно прогрессирующее течение (доброкачественное).

·Характеристика: СКФ снижается медленно (< 5 мл/мин/1,73 м² в год).

·Клинический пример (по Гребеневу): Латентная форма хронического гломерулонефрита, гипертоническая форма ХГН. Больные годами (до 10-20 лет и более) сохраняют трудоспособность, почечная недостаточность развивается поздно.

·СКФ: длительно сохраняется в категориях С1-С3а.

2.Умеренно прогрессирующее течение.

·Характеристика: СКФ снижается со средней скоростью (5-10 мл/мин/1,73 м² в год).

·Клинический пример (по Гребеневу): Гематурическая форма ХГН, некоторые варианты нефротической формы.

·СКФ: постепенно снижается от категории С2 до С3б-С4 за несколько лет.

3.Быстро прогрессирующее течение (злокачественное).

·Характеристика: СКФ снижается быстро (> 10 мл/мин/1,73 м² в год).

·Клинический пример (по Гребеневу): Смешанная форма хронического гломерулонефрита (нефротическая + гипертоническая), быстро прогрессирующий гломерулонефрит (подострый злокачественный). Приводит к терминальной почечной

недостаточности (ХПН) через 2-3 года.

·СКФ: быстро проходит стадии С3а → С4 → С5.

План обследования больного с ХБП:

·Лабораторные: ОАМ (протеинурия, микрогематурия), суточная протеинурия, микроальбуминурия (ранний маркер). Проба Реберга (СКФ). Биохимия крови (креатинин, мочевина, электролиты, кальций, фосфор, глюкоза, альбумин, липиды).

·Инструментальные: УЗИ почек (размеры, эхогенность, структура, состояние ЧЛС).

Экскреторная урография (по показаниям). УЗДГ почечных артерий (исключение

стеноза). Биопсия почки (по показаниям, для уточнения гистологической формы).

·Консультации: окулист (изменения сосудов глазного дна), кардиолог, нефролог.

121. Лабораторная диагностика хронической почечной недостаточности.

Ответ:

Лабораторная диагностика ХПН основана на выявлении снижения функции почек и накоплении в крови азотистых шлаков.

Основные лабораторные признаки:

1.Гиперазотемия (повышение уровня азотистых шлаков в крови):

·Креатинин: наиболее специфичный показатель. Повышается при снижении СКФ. Норма: 0,044–0,104 ммоль/л. При ХПН уровень прогрессивно растёт (до 0,7–1,2 ммоль/л и выше).

·Мочевина: повышается (норма 2,5–8,3 ммоль/л).

·Остаточный азот: повышается (норма 14,3–28,5 ммоль/л).

2.Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по пробе Реберга:

·Латентная стадия: 40–80 мл/мин.

·Азотемическая стадия: 15–40 мл/мин.

·Терминальная стадия: < 15 мл/мин.

3.Проба Зимницкого (нарушение концентрационной способности):

·Гипостенурия (максимальная плотность < 1.020).

·Изостенурия (монотонная низкая плотность 1.009–1.011) — грозный признак.

·Полиурия и никтурия (на ранних стадиях).

4.Общий анализ мочи (ОАМ):

·Скудный мочевой осадок (немного белка, эритроцитов, цилиндров).

·Плотность мочи низкая (гипоизостенурия).

5.Электролитные нарушения:

·Гиперкалиемия (особенно в терминальной стадии).

·Гиперфосфатемия.

·Гипокальциемия.

·Гипермагниемия.

6.Общий анализ крови (ОАК):

·Нормохромная анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов), гипорегенераторная (низкий ретикулоцитоз).

·Повышение СОЭ.

·Возможны геморрагические проявления (тромбоцитопения).

122. Классификация ХБП по СКФ и уровню альбуминурии.

Ответ:

Классификация ХБП основана на двух ключевых показателях, отражающих функцию (СКФ) и повреждение (альбуминурия).

1. Категории СКФ (степень снижения функции):

·С1 — Высокая/Оптимальная: СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м².

·С2 — Незначительно сниженная: СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м².

·С3а — Умеренно сниженная: СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м².

·С3б — Существенно сниженная: СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м².

·С4 — Резко сниженная: СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м².

·С5 — Терминальная (ХПН): СКФ < 15 мл/мин/1,73 м².

2. Категории альбуминурии (степень повреждения почек):

·А1 — Нормальная/незначительно повышенная: экскреция альбумина с мочой < 30 мг/сут (АКР* < 3 мг/ммоль).

·А2 — Умеренно повышенная (микроальбуминурия): 30–300 мг/сут (АКР 3–30

мг/ммоль).

· А3 — Резко повышенная (макроальбуминурия/протеинурия): > 300 мг/сут (АКР > 30 мг/ммоль).

Примечание: АКР — альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи (предпочтительный метод).

Диагноз ХБП формулируется с указанием и категории СКФ, и категории альбуминурии (например, ХБП С3а А2), что определяет прогноз и тактику ведения пациента.

123. Синдром ХПН, клиническая и лабораторная диагностика, стадии.

Ответ:

Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН) — терминальная стадия любого хронического прогрессирующего заболевания почек, проявляющаяся глубокими нарушениями гомеостаза (азотемия, ацидоз, анемия, электролитные нарушения).

Клиническая диагностика (симптомы уремии, см. также вопрос 119):

·Со стороны ЦНС: энцефалопатия (сонливость, снижение памяти, судороги, кома).

·Со стороны ЖКТ: уремический гастроэнтерит (тошнота, рвота, понос, запах аммиака изо рта).

·Со стороны кожи: уремический дерматит (зуд, расчёсы, «уремическая пудра»).

·Со стороны сердца: артериальная гипертензия, уремический перикардит (шум трения перикарда), кардиомиопатия.

·Со стороны крови: анемия, геморрагический синдром.

Лабораторная диагностика (см. вопрос 121):

·Гиперазотемия (креатинин > 0,7 ммоль/л и выше).

·Снижение СКФ (< 15 мл/мин).

·Гипоизостенурия, полиурия/олигурия.

·Гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия.

·Анемия, тромбоцитопения.

Стадии ХПН (классификация по СКФ и креатинину):

1.Латентная стадия (I):

·Клинически: жалоб нет или незначительная слабость, полиурия, никтурия.

·Лабораторно: СКФ 40–80 мл/мин, креатинин до 0,18 ммоль/л, гипостенурия.

2.Азотемическая стадия (II):

·Клинически: выраженная слабость, инверсия сна, тошнота, запах аммиака изо рта.

·Лабораторно: СКФ 15–40 мл/мин, креатинин 0,2–0,7 ммоль/л, гипоизостенурия, анемия.

3.Терминальная стадия (III):

·Клинически: грубые нарушения сознания (уремическая кома), отёки, перикардит, кровотечения, судороги.

·Лабораторно: СКФ < 15 мл/мин, креатинин > 0,7 ммоль/л, гиперкалиемия, тяжелая анемия.

124. Лабораторная диагностика нефротического синдрома.

Ответ:

Лабораторная диагностика нефротического синдрома базируется на выявлении его патогномоничных признаков и подтверждении ключевого звена — массивной протеинурии.

1. Общий анализ мочи (ОАМ):

·Массивная протеинурия: концентрация белка обычно > 3,0–3,5 г/л, иногда достигает

10–20 г/л.

·Цилиндрурия: характерны восковидные, зернистые, гиалиновые цилиндры.

·Микрогематурия: возможна, но не обязательна.

·Плотность мочи: высокая (гиперстенурия, > 1.030) за счёт белка.

·Холестеринурия: могут быть кристаллы холестерина в осадке.

2. Суточная протеинурия (главный критерий):

· Потеря белка > 3,5 г/сут или > 50 мг/кг/сут. Это является обязательным условием для постановки диагноза «нефротический синдром».

3. Биохимический анализ крови:

· Гипопротеинемия: снижение общего белка сыворотки (< 60 г/л). · Гипоальбуминемия: снижение альбумина (< 30 г/л).

· Гиперлипидемия: повышение холестерина (> 6,5 ммоль/л), триглицеридов, ЛПНП.

· Возможно повышение креатинина и мочевины (при развитии ХПН). 4. Коагулограмма:

· Гиперагрегация тромбоцитов, повышение фибриногена, снижение антикоагулянтов (склонность к тромбозам).

5. Иммунологические исследования:

·Для выяснения этиологии (маркеры гепатитов В и С, антинуклеарные антитела, АНЦА, уровень комплемента).

·Снижение уровня IgG (выделяется с мочой).