14 См говорит о наличии патологического сужения пищевода. Для подтверждения можно через

катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос говорит в пользу сужения

пищевода. В случае подтверждения диагноза сужения пищевода ребенку предстоит срочное

хирургическое лечение. Цель операции – расширение суженного участка пищевода. При

невозможности расширения, показано пластическое замещение дефекта пищевода тонкой или

поперечно-ободочной кишкой в несколько этапов.

Ситуационная клиническая Задача. С целью эффективного удаления околоплодных вод и слизи

из желудка новорожденному ребенку для предотвращения их возможной аспирации производится

зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Слепой конец катетера при

зондировании пищевода снова оказался в ротовой полости. О наличии какой патологии можно

подумать? Какую пробу для подтверждения своих догадок необходимо провести ребенку? Какие

морфологические варианты этой патологии выделяют? В случае подтверждения диагноза какая

операция предстоит ребенку в хирургическом плане?

Неправильное решение. Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода

говорит о наличии патологического расширения пищевода. Конец катетера доходит до

расширения, заворачивается и идет в обратном направлении. Для подтверждения расширения

можно при зондировании пищевода через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот

и нос также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое

исследование позволит точно определить патологическое расширение и место локализации. При

подтверждении диагноза расширения пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое

вмешательство. Выбор операции зависит объемов и места расширения. Цель – сузить

расширенный участок до необходимого размера.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода

говорит о наличии атрезии пищевода. Конец катетера доходит до слепого конца пищевода,

заворачивается и идет в обратном направлении. Для подтверждения атрезии можнопри

зондировании пищевода через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое исследование

позволит точно определить вариант атрезии и место ее локализации. При подтверждении диагноза

атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое вмешательство. Выбор операции

зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода.

Ситуационная клиническая Задача. При констатации у ребенка атрезии пищевода с наличием

сопутствующего трахео-пищеводного свища показана экстренная хирургическая операция. При

невозможности наложения прямого анастомоза между сегментами пищевода проксимальный

отрезок пищевода мобилизуют, выводят на шею и формируют эзофагостому. Обязательными

является перевязка и пересечение трахео-пищеводного свища. Каким образом хирург должен

поступить с дистальным отрезком пищевода? В чем состоит идея Г.А. Баирова при создании

двойной эзофагостомы?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить

гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию

наложения двойной эзофагостомы. Идея операции заключается в ликвидации трахео-пищеводного

свища, выведение орального конца пищевода на шею и создание из дистального конца пищевода

второй эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через нижнее эзофагостомическое

отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным

кардиальный жом. На 2 этапе осуществляется пластика пищевода из толстой кишки.

Неправильное решение. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить

гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию

наложения тройной эзофагостомы. Идея операции заключается – 1. в ликвидации трахео-

пищеводного свища; 2. выведение орального конца пищевода на шею; 3. создание из дистального

конца пищевода третьей эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через третье

эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции

остается сохраненным кардиальный жом. В дальнейшем, на 2 этапе осуществляется пластика

пищевода.

Ситуационная клиническая Задача. Различают несколько морфологических вариантов

врожденных трахео-пищеводных свищей. Назовите их и дайте их анатомическую характеристику.

С хирургической точки зрения какой вариант предпочтительней?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных

свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого

широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку

(3). Наиболее часто встречается второй вариант. С хирургической точки зрения первые два

варианта представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые

ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане

хирургической техники является вариант, когда пищевод и трахея на большом протяжении имеют

общую стенку. В этом случае необходимо пластическое замещение стенок органов на некотором

протяжении.

Неправильное решение. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных

свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого

широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку

(3) по месту локализации свищ расположен выше бифуркации трахеи (4) и ниже бифуркации (5).

Наиболее часто встречается первый, второй и четвертый вариант. С хирургической точки зрения

эти варианты представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях

свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в

плане хирургической техники является третий и пятый вариант.

Ситуационная клиническая Задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный

свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в

виде длинной и узкой фистулы. Место локализации грудной отдел пищевода. Какой оперативный

доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации?

Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться?

Неправильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна

только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется с применением местной анастезии. Положение ребенка на

левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации

соответствует Т1-Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный

правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла

лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на

шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с

трахеей. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд

погружных шелковых швов атравматической иглой.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна

только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением

диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом

боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1-

Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV

межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком

расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на

протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным

свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов

атравматической иглой.

Ситуационная клиническая Задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный

свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в

виде короткого и широкого сообщения. Место локализации высокое на уровне перехода шейного

отдела пищевода в грудной. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте

трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-

пищеводных свищей могут еще встретиться?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна

только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением

диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом

боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее

удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от

среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху

и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и

образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами.

Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении

над введенным до операции катетером.

Неправильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна

только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением

диагноза. Операция осуществляется с применением местного обезболивания. Положение ребенка

на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще,

наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному

промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении

1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают

ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом

атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают

в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Ситуационная клиническая Задача. У больного, 18 лет, выявлен гангренозный абсцесс легкого,

осложненный профузным легочным кровотечением. Консервативная гемостатическая терапия

эффекта не дает. Тампонада дренирующего бронха и наложение искусственного пневмоторакса и

пневмоперитонеум представляются хирургу малоперспективными. В сложившейся ситуации

какой хирургический метод лечения даст наибольший эффект?

Неправильное решение. Больному необходимо вскрыть абсцесс легкого с установлением

дренажа плевральной полости. Выполнение этого хирургического вмешательства является

единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Больному необходимо выполнить резекцию легкого с удалением

основного очага (гангренозный абсцесс), а возможно, и пневмонэктомию. Выполнение этого хирургического вмешательства является единственным средством, позволяющим остановить

кровотечение и излечить больного.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия позвоночника. Операции на

позвоночнике.

Ситуационная клиническая Задача. Спинномозговую пункцию у взрослых осуществляют

между остистыми отростками III—IV или IV—V поясничных позвонков. Иглу, снабженную

мандреном, при пункции направляют строго в срединной сагиттальной плоскости. В момент

прокола твердой мозговой оболочки у врача создается своеобразное ощущение «проваливания»

иглы. После этого иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен. При правильно

выполненной пункции из просвета иглы вытекает ликвор. Какие слои последовательно проходит

конец иглы при выполнении спинномозговой пункции?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую

клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, твердую и Неправильное

решение. паутинную оболочки спинного мозга.

Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистые

и межостистые связки, желтую связку, заднюю продольную связку, твердую и паутинную

оболочки спинного мозга.

Ситуационная клиническая Задача. При несоблюдении правил проведения спинномозговой

пункции возможны ошибки и связанные с ними осложнения. Перечислите возможные ошибки и

осложнения. Укажите причины их возникновения и приемы, направленные на их устранение.

Неправильное решение. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может

свидетельствовать о повреждении мелких подкожных сосудов. В случае появления только крови

необходимо продвинуть иглу далее до ее прекращения. Быстрое истечение спинномозговой

жидкости может привести к нарушению мозгового кровообращения. Не соблюдение правил

асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может

свидетельствовать о повреждении мелких сосудов твердой мозговой оболочки или

субарахноидальном кровоизлиянии. Появление при пункции в просвете иглы чистой крови

свидетельствует о том, что игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких

случаях иглу надо извлечь и сделать прокол в другом месте или прекратить пункцию. Быстрое

истечение спинномозговой жидкости может привести к резкому снижению давления в

подпаутинном пространстве спинного мозга. Не соблюдение правил асептики и антисептики

может привести к инфицированию спинномозгового канала.

Ситуационная клиническая Задача. Больному произведена люмбальная пункция. После

извлечения мандрена из просвета пункционной иглы появилась кровь. Какое осложнение возникло

у больного? Каковы дальнейшие действия хирурга?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Пункционная игла попала в крупный сосуд. Необходимо иглу извлечь и

сделать повторный прокол на один позвонок выше или ниже.

Неправильное решение. Пункционная игла попала в подкожный сосуд. Необходимо продолжить

продвижение иглы до появления ликвора.

Ситуационная клиническая Задача. Определение уровня расположения остистых отростков

позвонков весьма затруднительно у людей повышенного питания. В этих случаях приходится

воспользоваться определенными ориентирами. Какие анатомические образования используются

для этих целей? Назовите ориентиры для определения уровня расположения остистого отростка

VII грудного и IV поясничного позвонков.

Неправильное решение. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует

расположению остистого отростка V грудного позвонка, а горизонтальная линия, проведенная по

верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками II -

III поясничных позвонков.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует

расположению остистого отростка VII грудного позвонка, а горизонтальная линия, проведенная по верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками

IV - V поясничных позвонков.

Ситуационная клиническая Задача. В зависимости от места операции выбирают уровень

спинномозговой анестезии. Назовите уровень введения анестезирующего раствора в

субарахноидальное пространство спинного мозга при операциях на нижних конечностях и

гинекологических вмешательствах.

Неправильное решение. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между I-II

поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5%

новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между IV - V

поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5%

новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно.

Ситуационная клиническая Задача. При выполнении субокципитальной пункции вкол иглы

производят точно посередине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым

отростком II шейного позвонка. Иглу вводят строго по средней линии до тех пор, пока ее конец не

коснется нижнего отдела чешуи затылочной кости, затем иглу слегка извлекают и, несколько

поднимая вверх наружный конец иглы, направляют ее передний конец к большой цистерне

головного мозга. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении

субокципитальной пункции? Перечислите возможные ошибки и осложнения при проведении

данной пункции.

Неправильное решение. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, висцеральную

фасцию, собственную фасцию, переднюю атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную

оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю

шприца и появление в шприце крови; травма иглой участков мозжечка, находящихся в

непосредственной близости к дыхательному и сосудисто-двигательному центрам.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную

фасцию, собственную фасцию, атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки

спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и

появление в шприце крови. При нарушении техники пункции повышается вероятность

травмирования мозжечка или продолговатого мозга, ранения задней нижней мозжечковой

артерии.

Ситуационная клиническая Задача. Поражение бокового канатика спинного мозга дает книзу от

уровня повреждения центральный паралич на своей стороне и утрату болевой и температурной

чувствительности на противоположной стороне. Поражение, каких проводящих путей бокового

канатика приводит к данным неврологическим расстройствам?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается

центральный паралич на своей стороне ниже уровня поражения. Утрата болевой и температурной

чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно-

таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения.

Неправильное решение. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается

центральный паралич на своей стороне выше уровня поражения. Утрата болевой и температурной

чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно-

таламического пути на противоположной стороне выше уровня поражения.

Ситуационная клиническая Задача. Изменение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости

приводит к нарушению осанки. Как называются физиологические и патологические изгибы

позвоночника?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Кривизна в шейном и поясничном отделе направленная кпереди – лордоз;

в грудном и крестцово-копчиковом отделе направленная кзади – кифоз; патологические

искривления во фронтальной плоскости – сколиоз.

Неправильное решение. Кривизна в шейном и поясничном отделе направленная кпереди -

кифоз; в грудном и крестцово-копчиковом отделе направленная кзади – лордоз; патологические

искривления во фронтальной плоскости – сколиоз. Ситуационная клиническая Задача. Чем можно объяснить развитие у больного воздушной

эмболии при выполнении операции ламинэктомии, когда при удалении дужек на правой стороне

позвоночника в пределах от III до V грудных позвонков были повреждены вены позвоночного

канала, располагающиеся в области межпозвоночных отверстий?

Неправильное решение. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой

стороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается

положительное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию

воздушной эмболии.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой стороны

межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается

отрицательное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию

воздушной эмболии.

Ситуационная клиническая Задача. После ламинэктомии и вскрытия оболочек спинного мозга

удалена киста. Послойно ушиты мышцы, фасции, кожа. В чём ошибка хирурга? Какое осложнение

возникнет по окончании операции?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Хирург должен был сначала ушить твердую мозговую оболочку с

использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это

необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и

образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции,

кожа).

Неправильное решение. Хирург должен был сначала ушить паутинную мозговую оболочку с

использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это

необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и

образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции,

кожа).

Ситуационная клиническая Задача. При выполнении перидуральной анестезии вкол

пункционной иглы производят между остистыми отростками позвонков и продвигают ее строго в

сагиттальной плоскости до перидурального пространства спинного мозга. Перечислите слои,

которые последовательно проходит конец иглы при выполнении пункции перидурального

пространства спинного мозга.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с

подкожной жировой клетчаткой, надостную и межостную связки, желтую связку, наружный

листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой

мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство.

Неправильное решение. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с

подкожной жировой клетчаткой, желтую связку, межостную и надостную связки, наружный

листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой

мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство.

Ситуационная клиническая Задача. При проекции сегментов спинного мозга на позвонки

приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба. Так, у

взрослого человека поясничные сегменты располагаются на уровне Th X-XI и частично Th XII, а

крестцовые сегменты – Th XII – L I. Определите проекцию шейных, верхнегрудных и

нижнегрудных сегментов спинного мозга.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать,

что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам.

Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по

четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего

по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два

позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три

позвонка выше.

Неправильное решение. При определении проекции сегментов спинного мозга следует

учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым

сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок ниже

соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по

восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по

двенадцатый) – на три позвонка ниже.

Ситуационная клиническая Задача. Что такое сакральная анестезия?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Введение анестетика через выходное отверстие крестцового канала в

эпидуральное пространство крестцового канала с целью блокады крестцово-копчиковых

сплетений.

Неправильное решение. Введение анестетика через входное отверстие копчикового канала в

эпидуральное пространство копчикового канала с целью блокады копчиковых сплетений.

Ситуационная клиническая Задача. Что такое перидуральная анестезия? Куда вводится

анастетик?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Ведение анестетика в эпидуральное пространство между наружным и

внутренним листками твердой мозговой оболочки.

Неправильное решение. Ведение анестетика в эпидуральное пространство под твердую

мозговую оболочку.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия промежности и малого таза. Операции на

органах промежности и малого таза

Ситуационная клиническая Задача. У больного остеомиелит подвздошной кости осложнился

развитием гнойного псоита - гнойным воспалением большой поясничной мышцы. В передней

области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной

мышцей и в седалищно-прямокишечной ямке обнаружены гнойные затеки. Опишите

анатомические пути распространения гноя, приведшие к развитию гнойных затеков.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. На переднюю поверхность гнойный затек распространился по ходу

фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в поверхностное клетчаточное

пространство ягодичной области через подгрушевидное отверстие, в седалищно-прямокишечную

ямку через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка.

Неправильное решение. На переднюю поверхность гнойный затек распространился через

подгрушевидное отверстие, в поверхностное клетчаточное пространство ягодичной области по

ходу фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в седалищно-прямокишечную ямку

через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка.

Ситуационная клиническая Задача. При гнойном параметрите возможно распространение

гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области. Опишите все возможные пути

распространения гнойных затеков из околоматочного клетчаточного пространства.

Неправильное решение. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков

в пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку

подвздошной ямки, через запирательное отверстие в клетчаточное пространство под большой

ягодичной мышцей, вдоль широкой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и на

клетчатку переднебоковой брюшной стенки.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в

пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку

подвздошной ямки, через большое седалищное отверстие в клетчаточное пространство под

большой ягодичной мышцей, вдоль круглой связки матки к внутреннему отверстию пахового

канала и на клетчатку переднебоковой брюшной стенки.

Ситуационная клиническая Задача. Окончательно диагноз разрыва трубы при внематочной

беременности может быть поставлен только после проведения пункции заднего свода влагалища и

обнаружения в пунктате свежей крови. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой

диагностической операции.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При внематочной трубной беременности накопление крови идет в

прямокишечно-маточном углублении, дном которого является задний свод влагалища. В связи с

этим пункция заднего свода будет диагностической. Неправильное решение. При внематочной трубной беременности накопление крови идет в

маточно-пузырном углублении, дном которого является передний свод влагалища. В связи с этим

пункция переднего свода будет диагностической.

Ситуационная клиническая Задача. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения

внезапно появились боли в грудной клетке, расстройство дыхания, цианоз. О возможности

развития, какого осложнения можно подумать? Опишите вероятные пути развития этого

осложнения.

Неправильное решение. Данные симптомы характерны для тромбоэмболии передней

коронарной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему

нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца, в легочной ствол,

легкие, легочные вены, левое предсердие, левый желудочек, аорта и коронарные сосуды.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Данные симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии.

Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему нижней полой вены,

далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца и в легочной ствол.

Ситуационная клиническая Задача. При острой задержке мочи и невозможности катетеризации

мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища

на мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности

внебрюшинного выполнения этих оперативных вмешательств.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При наполненном мочевом пузыре поперечная складка брюшины

смещается кверху, что и позволяет выполнить надлобковую пункцию и операцию наложения

временного свища без повреждения брюшины.

Неправильное решение. При наполненном мочевом пузыре продольная складка брюшины

смещается вправо, что и позволяет выполнить надлобковую пункцию и операцию наложения

временного свища без повреждения брюшины.

Ситуационная клиническая Задача. Диагностика аденомы предстательной железы возможна

при пальцевом исследовании прямой кишки. Каково топографо-анатомическое обоснование этого

метода? Какие органы половой системы еще могут быть при этом исследованы?

Неправильное решение. К задней стенке прямой кишки прилежит передняя поверхность

предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы

семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно,

через заднюю стенку прямой кишки можно пропальпировать простату и семенные пузырьки,

исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. К передней стенке прямой кишки прилежит задняя поверхность

предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы

семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно,

через переднюю стенку прямой кишки можно пропальпировать простату и семенные пузырьки,

исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы.

Ситуационная клиническая Задача. Одним из противопоказаний для прямокишечного

хлоралгидратного наркоза являются заболевания печени. Дайте топографо-анатомическое

объяснение этому противопоказанию.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Венозный отток от прямой кишки идет не только в систему нижней полой

вены, но и по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены. В связи с этим

прямокишечный хлоралгидратный наркоз противопоказан при заболеваниях печени, когда

страдает ее дезинтоксикационная функция.

Неправильное решение. В прямой кишке и толстом кишечнике в целом происходит всасывание

в кровь воды и низкомолекулярных соединений. Попав в кровеносное русло, хлоргидрат

проходит через сердце во все органы и в том числе в печень. Если имеются заболевания печени,

то могут появиться симптомы обострения заболевания. Ситуационная клиническая Задача. При экстирпации прямой кишки по поводу рака, как

правило, вместе с органом удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте топографо-

анатомическое объяснение этому оперативному приему.

Неправильное решение. Необходимость удаления позадипрямокишечной клетчатки связана с

профилактикой послеоперационного возникновения воспалительных процессов.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вся позадипрямокишечная клетчатка удаляется вместе с прямой кишкой.

Необходимость удаления позадипрямокишечных узлов связана с возможностью метастазирование

процесса в нее при раке прямой кишки.

Ситуационная клиническая Задача. Метастазирование рака прямой кишки происходит по

лимфатическим сосудам в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите эти

основные группы лимфатических узлов.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим

сосудам в регионарные лимфатические узлы в позадипрямокишечной клетчатке, а также в

отдаленные лимфатические узлы паховой области, по ходу прямокишечных артерий.

Неправильное решение. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим

сосудам в регионарные лимфатические узлы поясничной области, а также в отдаленные

лимфатические узлы – в средостение.

Ситуационная клиническая Задача. После внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у больного

возник двусторонний мочевой затек в околопузырную клетчатку, переходящий на промежность.

Какой оперативный доступ Вы выберете для хирургического лечения?

Неправильное решение. В данном случае более предпочтительным является метод дренирования

клетчаточного пространства по Куприянову через подлобковый разрез с выведением дренажной

трубки на промежность.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. В данном случае более предпочтительным является метод дренирования

клетчаточного пространства по Куприянову через надлобковый разрез по белой линии живота с

выведением дренажной трубки на промежность.

Ситуационная клиническая Задача. При вскрытии глубокого парапроктита во избежание

повреждения наружного сфинктера прямой кишки, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и

клетчатку в области седалищно-прямокишечной ямки полулунным разрезом в области

седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Нет, неправильно. При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще

нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен

пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем

будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой

прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см. Кроме того, у седалищного бугра

по внутренней запирательной мышце проходит внутренний половой сосудисто-нервный пучок,

элементы которого могут быть повреждены при выбранном хирургом разрезе.

Неправильное решение. Правильно. В тех случаях, когда гной из седалищно-прямокишечной

ямки распространился на подкожную клетчатку, имеется выпячивание внутренней поверхности

соответствующей ягодичной области, инфильтрация тканей, сглаживание кожных складок,

флюктуация, — вопрос ясен. Следует вскрыть гнойник широким дугообразным разрезом на

высоте инфильтрата, отступя 3—4 см от заднепроходного отверстия.

Ситуационная клиническая Задача. У больного во время дренирования седалищно-

прямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники

кровотечения.

Неправильное решение. Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение

запирательной аретерии, проходящей вблизи седалищного бугра.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение

внутренних половых сосудов, проходящих вблизи седалищного бугра. Ситуационная клиническая Задача. Больному произведена блокада таза по способу

Школьникова - Селиванова. Назовите зону распространения анестетика. Какие нервные элементы

блокируются при этом?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При проведении блокады новокаин распространяется вдоль внутренней

поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви поясничного и

крестцового сплетений.

Неправильное решение. При проведении блокады новокаин распространяется вдоль наружной

поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви ягодичного и

бедренного сплетений.

Ситуационная клиническая Задача. При перевязке геморроидальных узлов возможно

соскальзывание лигатуры. Какого характера кровотечение будет при этом?

Неправильное решение. В основе патогенеза возникновения геморроя лежит по разным

причинам кровь, которая может застаиваться в малом тазу и собираться в кавернозных телах. При

их переполнении стенка вен растягивается и на отдельных участках выпячивается. Так образуется

наружный или внутренний геморроидальный узел. При кровотечении из узла вытекает венозная

кровь.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. В основе патогенеза возникновения геморроя лежит гиперплазия

кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки. Тельца отличаются наличием большого

числа прямых артерио-венозных анастомозов. Под влиянием различных факторов усиливается

приток артериальной крови в кавернозные тельца. В силу этого кровотечение из геморроидальных

узлов будет артериальным.

Ситуационная клиническая Задача. После пресакральной блокады у больного возник задний

парапрактит. В чем опасность его развития с топографо-анатомической точки зрения?

Перечислите места возможных гнойных затеков, если своевременно не будет произведено

вскрытие гнойника и его дренирование.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Опасность заднего парапроктита заключается в возможности

распространения гнойного процесса на забрюшинную клетчатку.

Неправильное решение. Опасность заднего парапроктита заключается в возможности

распространения гнойного процесса на заднемедиальную поверхность бедра.

Ситуационная клиническая Задача. У больной репродуктивного возраста, живущей регулярной

половой жизнью, появились острые боли внизу живота. В анамнезе есть указание на задержку

месячных. При объективном обследовании обнаружены положительные симптомы раздражения

брюшины. Какое острое заболевание органов малого таза можно заподозрить у женщины? Какую

диагностическую манипуляцию необходимо произвести женщине для подтверждения Вашего

предположения? Что Вы ожидаете получить после проведенной диагностической манипуляции?

Неправильное решение. Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить

аппендицит. С диагностической целью для подтверждения диагноза необходимо провести

лапароскопию – это инструментальное исследование брюшной полости, когда через маленький

надрез вводится устройство визуализации и врач на мониторе видит, что происходит с

внутренними органами пациента.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить внематочную

беременность. С диагностической целью для подтверждения внутреннего кровотечения следует

произвести пункцию брюшной полости (маточно-прямокишечное углубление) через задний свод

влагалища. При пункции в шприце будет гемолизированная кровь.

Ситуационная клиническая Задача. Во время выполнения операции по поводу гнойного

парапроктита при ревизии гнойной полости обнаружено, что ее дно образует мышца

поднимающая задний проход. В каком этаже малого таза локализуется гнойный процесс? Как

называется это скопление рыхлой жировой клетчатки?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Между мышцей поднимающей задний проход и брюшиной расположен

подбрюшинный этаж малого таза, где находятся внебрюшинные отделы прямой кишки,

окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемой пельвеоректальной. Неправильное решение. Между мышцей поднимающей задний проход и брюшиной расположен

забрюшинный этаж малого таза, где находятся забрюшинные отделы прямой кишки, окруженные

рыхлой жировой клетчаткой, называемой забрюшинной.

Ситуационная клиническая Задача. У больной с боковым гнойным параметритом над крылом

подвздошной кости появился инфильтрат, лучше всего пальпируемый после подтягивания бедра к

животу. О каком заболевании можно подумать? О развитии какого осложнения, вероятнее всего,

идет речь? Каковы возможные пути его распространения? В чем будет заключаться хирургическое

лечение?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У больной пельвиоцеллюлит. Воспалительный процесс может

распространяться на околопочечную и предбрюшинную клетчатку. Если гнойник своевременно не

вскрыть, происходит прорыв гноя в соседние органы - во влагалище, в прямую кишку, мочевой

пузырь, в область пупартовой связки, реже — через седалищное отверстие, очень редко — в

область пупка. В отдельных случаях гной может прорваться в брюшную полость и вызвать

диффузный перитонит. В редких случаях гнойник разрушает кости и сочленения таза, вызывая

остеомиелит.

Неправильное решение. У больной эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.

Инфекция может распространяется через кровь, лимфу, маточные трубы, шейку матки,

влагалище. В этом случае возникает заражение крови – сепсис. Другие возможные осложнения –

формирование пиометры (скопления внутри матки гноя в результате окклюзии), оофорит и

сальпингит, пельвиоперитонит (развивается, если гной попадает в полость малого таза).

Ситуационная клиническая Задача. У мужчины, пострадавшего в автомобильной катастрофе, на

рентгенограммах таза обнаружен перелом лобковых костей. Есть клинические признаки разрыва

мочевого пузыря. В каких клетчаточных пространствах возможно образование мочевых затеков у

таких больных?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной

мезоперитониально, в опорожненном - ретроперитонеально. Мочевые затеки могут развиваться в

предпузырном клетчаточном пространстве, а также в предбрюшинной клетчатке передне-боковой

брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции.

Неправильное решение. Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной

интраперитониально, в опорожненном – мезоперитониально. Мочевые затеки могут развиваться в

предпузырном клетчаточном пространстве, а также в предбрюшинной клетчатке передне-боковой

брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции.

Ситуационная клиническая Задача. Во время экстирпации матки хирург неосторожно повредил

мочеточник. Каким образом это могло произойти? Есть ли топографо-анатомические предпосылки

вероятности повреждения мочеточника при операциях на яичнике?

Неправильное решение. Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию -

проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности

наружной подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом

мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник

проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к

шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он

проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в

мочевой пузырь. Таким образом, при хирургических операциях, сопровождающихся перевязкой

маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию -

проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности

внутренней подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом

мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник

проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к

шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он

проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в

мочевой пузырь. Таким образом, при хирургических операциях, сопровождающихся перевязкой

маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника. Ситуационная клиническая Задача. Известны два метода дренирования предпузырного

клетчаточного пространства: по Буяльскому - Мак Уортеру - через разрез в области бедра и через

обнажение передне-боковой стенки полости таза. Какой из этих методов в топографо-

анатомическом плане более безопасен?

Неправильное решение. Более безопасен способ дренирования через передне-боковую брюшную

стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения

сосудисто-нервного пучка в области большого седалищного отверстия.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Более безопасен способ дренирования через передне-боковую брюшную

стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения

сосудисто-нервного пучка в области запирательного отверстия.

Ситуационная клиническая Задача. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства

осуществляют двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Какой метод

дренирования когда применяется?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства,

используют поперечный или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком. При

поражении заднебоковых отделов в области запирательного канала, возможно, использование

внебрюшинного доступа по Пирогову.

Неправильное решение. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства,

используют внебрюшинный доступ по Пирогову. При поражении заднебоковых отделов в

области запирательного канала, возможно, использование поперечного или нижнего срединного

разреза брюшной стенки над лобком.

Ситуационная клиническая Задача. У больного через 12 часов после надлобковой пункции

мочевого пузыря появились признаки раздражения брюшины. О развитии какого осложнения у

больного можно подумать? Проведите его топографо-анатомическое объяснение.

Неправильное решение. Симптомы раздражения брюшины указывают на ее повреждение в

момент пункции. Пункцию мочевого пузыря необходимо проводить при пустом мочевом пузыре.

Брюшина, переходящая с передне-боковой брюшной стенки на мочевой пузырь, при пустом

мочевом пузыре смещается кверху, благодаря чему не повреждается.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Симптомы раздражения брюшины указывают на ее повреждение в момент

пункции. Пункцию мочевого пузыря необходимо проводить при наполненном мочевом пузыре.

Брюшина, переходящая с передне-боковой брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении

мочевого пузыря смещается кверху, благодаря чему не повреждается.

Ситуационная клиническая Задача. Грудной ребенок, 6 месяцев, во время мочеиспускания

проявляет беспокойство, плачет. Со слов родителей, во время мочеиспускания препуциальный

мешок раздувается скапливающейся мочой, которая с трудом выделяется из точечного отверстия

препуциального мешка. Попытки вывести головку из препуциального мешка успеха не принесли.

Что, по вашему мнению, развилось у ребенка? При сохранении подобного состояния и

безуспешности консервативного лечения, какая операция показана ребенку в возрасте 2-3 лет?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У ребенка фимоз. До 2 лет таким детям показано неоперативное лечение

физиологического фимоза, заключающееся в консервативном открытии головки полового члена.

Кольцо крайней плоти растягивают брамшами анатомического пинцета и, оттянув наружный

листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным

мешком вводят пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно тупо продвигаясь кзади до

коронарной борозды, выводят головку наружу. Марлевыми тампонами удаляют скопления

смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом и

прикрывают крайней плотью. Эту процедуру повторяют несколько раз в течение недели до

полного излечения. У детей старше 2 лет подобное лечение эффекта не дает. Наилучшие

результаты дает операция кругового сечения крайней плоти.

Неправильное решение. У ребенка парафимоз. До 2 лет таким детям показано неоперативное

лечение физиологического парафимоза, заключающееся в консервативном открытии головки

полового члена. Кольцо крайней плоти растягивают брамшами анатомического пинцета и, оттянув

наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и

препуциальным мешком вводят пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно тупо продвигаясь кзади до коронарной борозды, выводят головку наружу. Марлевыми тампонами

удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым

маслом и прикрывают крайней плотью. Эту процедуру повторяют несколько раз в течение недели

до полного излечения. У детей старше 2 лет подобное лечение эффекта не дает. Наилучшие

результаты дает операция кругового сечения крайней плоти.

Ситуационная клиническая Задача. Мальчик, 2 лет, жалуется на боли и жжение в области

полового члена. При осмотре в области полового члена резкий отек и гиперемия. Из отверстия

препуциального мешка постоянно выделяется гной. Ребенку трудно мочиться. О наличие какого

заболевания можно подумать? При безуспешности консервативного лечения после снятия

воспалительных явлений какая хирургическая операция показана ребенку?

Неправильное решение. У ребенка острая задержка мочи, вызванная парафимозом. Необходимо

выпустить мочу мягким катетером. Парафимоз требует консервативного лечения в виде туалета

полового члена и местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин). Сразу

же после ликвидации острых явлений ребенку необходимо произвести операцию для

хирургической ликвидации фимоза.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У ребенка острая задержка мочи, вызванная баланопоститом. Необходимо

выпустить мочу мягким катетером. Острый баланопостит требует консервативного лечения в виде

туалета полового члена и местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол,

фурацилин). Сразу же после ликвидации острых явлений ребенку необходимо произвести

операцию для хирургической ликвидации фимоза.

Ситуационная клиническая Задача. Мальчик, 3 лет, жалуется на боли в области полового члена.

Ребенку трудно мочиться. При осмотре ребенок беспокоен, плачет. Головка полового члена

находится вне препуциального мешка, отечна, гиперемирована. Попытки вправить ребенку

головку в препуциальный мешок безуспешны. Что у ребенка? Какие действия должен

предпринять детский хирург? Какие осложнения они должные предотвратить?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У ребенка парафимоз – ущемление головки полового члена в суженном

отверстии крайней плоти. Является частым осложнением фимоза и связано с насильственным

выведением головки полового члена наружу. Парафимоз является срочным показанием к

вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи. При небольшой

давности ущемления можно попытаться вправить головку некровавым методом. При

безуспешности консервативного вправления головки следует прибегнуть к рассечению

ущемляющего кольца крайней плоти.

Неправильное решение. У ребенка фимоз – ущемление головки полового члена в суженном

отверстии крайней плоти. Заболевание связано с насильственным выведением головки полового

члена наружу. Фимоз является срочным показанием к вправлению головки из-за угрожающего

некроза и острой задержки мочи. При небольшой давности ущемления можно попытаться

вправить головку некровавым методом. При безуспешности консервативного вправления головки

следует прибегнуть к рассечению ущемляющего кольца крайней плоти.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи.

Ситуационная клиническая Задача. Больной выполняется операция субтотальной

субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли щитовидной

железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной

наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование

развившегося осложнения.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с

повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной

железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем

по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное"

иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества

кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не

удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в

той области, которая считается "опасной зоной", так как к этому оставленному участку железы

прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы. Неправильное решение. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны

с повреждением гортанных хрящей и колец трахеи при мобилизации долей щитовидной железы.

«Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по

зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное"

иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества

кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не

удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в

той области, которая считается "опасной зоной", так как этот оставленный участок железы

прилежит близко к трахее и гортани.

Ситуационная клиническая Задача. В реанимационное отделение переведен ребенок 1,5 лет с

острым отеком слизистой гортани, развившимся после инъекции антибиотиков по поводу

пневмонии. Консервативные мероприятия успеха не имеют. Дайте анатомическое обоснование

данного осложнения. Какой будет тактика хирурга с учетом возрастных анатомических

особенностей строения шеи ребенка?

Неправильное решение. Аллергический отек гортани является одним из показаний для

проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении

трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей:

- шея у детей относительно короткая и широкая;

- гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью;

- в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;

- трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают

малой упругостью;

- щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко;

- висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к

трахее на большой площади.

С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана верхняя

трахеостомия.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения

трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у

детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей:

- шея у детей относительно короткая и широкая;

- гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью;

- в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;

- трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают

малой упругостью;

- щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко;

- висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к

трахее на большой площади.

С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана нижняя

трахеостомия.

Ситуационная клиническая Задача. У больного с хроническим мастоидитом справа появилась

припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дайте

анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой оперативный доступ следует выбрать

при хирургическом лечении этого осложнения?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет

расщепления II шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют

следующие характеристики:

- образовавшаяся припухлость в точности повторяет форму влагалища грудино-ключично-

сосцевидной мышцы;

- развитие флегмоны сопровождается ригидностью мышцы, проявляющейся кривошеей;

- вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек

возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу; - наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы

происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного

мастоидита.

Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают контрапертурными

разрезами по переднему или заднему краям мышцы с последующим дренированием.

Неправильное решение. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет

расщепления первой шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра,

имеют следующие характеристики:

- образовавшаяся припухлость расположена под кожей в виде бугристости по ходу грудино-

ключично-сосцевидной мышцы;

- развитие флегмоны сопровождается атонией мышцы, проявляющейся кривошеей;

- вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек

возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу;

- наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы

происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного

мастоидита.

Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами над

наиболее выступающими участками мышцы с последующим дренированием.

Ситуационная клиническая Задача. У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в

подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется

флюктуация. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой будет тактика

хирурга?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим II шейной

фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к

челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность

прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в

месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только

рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по

краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной

фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

Неправильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим III шейной

фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к

челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность

прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в

месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только

рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по

краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной

фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

Ситуационная клиническая Задача. У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода.

Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гиперемия

левой половины лица, затруднение глотания, нарастающую осиплость голоса. Дайте

анатомическое объяснение описанным симптомам. Каково прогностическое значение появление

этих симптомов?

Неправильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса

долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода.

Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной

плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии,

гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно

объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого нисходящего гортанного

нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей

щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме

того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости.

Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить

сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого возвратного гортанного нерва,

находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

Ситуационная клиническая Задача. Больному после улучшения хирург удалил

трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия.

Через некоторое время состояние больного резко ухудшилось, в области шеи появилась разлитая

припухлость, стали нарастать признаки удушья. Назовите возможную причину развития этого

состояния. Какой должна быть тактика дежурного врача?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом

была допущена погрешность при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта

погрешность заключается в негерметичном ушиваниии раны. Необходимо экстренная ревизия

раны и повторное герметичное ее ушивание.

Неправильное решение. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли

хирургом была допущена ошибка при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия.

Эта ошибка заключается в травмировании иглой щитовидной железы и возникновения в ней

воспалительного процесса, приводящего к сдавлению трахеи. Необходимо экстренное вскрытие

ложа щитовидной железы и дренирования ее паренхимы.

Ситуационная клиническая Задача. В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен

больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине

лица имеется размозженная рана, которая сильно кровоточит; Какой сосуд надо перевязать, чтобы

уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительные

признаки?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно

кровоточащей раны является показанием к перевязке наружной сонной артерии. Наружная сонная

артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:

- по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия -

кнаружи;

- по наличию отходящих ветвей - от наружной сонной артерии отходят верхняя щитовидная,

язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Внутренняя сонная артерия

на внечерепном участке ветвей не дает.

- по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного

пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата наружная сонная

артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если внутренняя сонная пульсация сосудов

сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной

артерий следует воспользоваться этим приемом.

Неправильное решение. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно

кровоточащей раны является показанием к перевязке внутренней сонной артерии. Наружная

сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:

- по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия -

кнаружи;

- по наличию отходящих ветвей - от внутренней сонной артерии отходят верхняя щитовидная,

язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Наружная сонная артерия

на внечерепном участке ветвей не дает.

- по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного

пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата внутренная сонная

артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если наружная сонная пульсация сосудов

сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной

артерий следует воспользоваться этим приемом.

Ситуационная клиническая Задача. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок 3 лет

с жалобами на кашель, затруднение при дыхании, обильное слюнотечение, затруднение при

глотании, рвоту. Ребенок беспокоен. Мать ребенка отмечает, что это состояние развилось

внезапно во время кормления ребенка картофельным пюре с кусочками отварной речной рыбы.

Что, скорее всего, послужило причиной развития этого состояния? Какой будет тактика хирурга? Неправильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная

косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных

сужений пищевода. Первое сужение находится в грудном отделе на уровне от II грудного

позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в

проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в

шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом

месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто

инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев).

Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела

с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела

из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических

особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как

правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует

помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-

боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально

в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв может быть пересечен. Артерия должны быть сохранена.

Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и

циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в подольном направлении.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка).

Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений

пищевода. Первое сужение находится в начале пищевода, второе – на уровне бифуркации трахеи

и третье – вместе перехода через диафрагму. Верхний фронтальный изгиб располагается в

шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков, который

проецируется на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев), и где наиболее часто в

пищеводе задерживаются инородные тела. Этому также способствует далее расположенный

правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью

эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода

показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей

расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило,

осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от

яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о

топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки

пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-

трахеальной борозде. Нерв необходимо сохранить. Артерия, при необходимости, может быть

перевязана и пересечена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна

ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в поперечном

направлении.

Ситуационная клиническая Задача. У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления

тампона из раны появилось сильное кровотечение пульсирующей струёй. Хирург закрыл рану

пальцем. Больной взят в операционную, рана расшита, при ревизии обнаружена аррозия общей

сонной артерии. Какой будет тактика хирурга? По каким сосудам будет осуществляться

коллатеральный путь кровообращения, если хирург остановится на перевязке сосуда?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Аррозия сосуда является одним из показаний к перевязке его на

протяжении. По всей видимости хирург остановится на перевязке общей сонной артерии.

Расстройство мозгового кровообращения будет зависеть главным образом от недостаточности

коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей. Кровообращение

мозга на стороне перевязки общей сонной артерии будет осуществляться по позвоночной артерии,

задней мозговой артерии, задним соединительным ветвям и на противоположной стороне по

передним и средним мозговым артериям (система внутренней сонной артерии) и задней мозговой

артерии (система подключичной артерии). Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии

по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от

размягчения мозга.

Неправильное решение. Аррозия сосуда не является показанием к перевязке его на

протяжении. Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга. Хирургу

необходимо принять меры по восстановлению общей сонной артерии. Возникновение

расстройства мозгового кровообращения зависит главным образом от недостаточности

коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей.

Ситуационная клиническая Задача. Больная после неудачной пункции подключичной вены

отмечает боли в месте пункции, иррадиирущие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезию

и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены

был поврежден один из стволов плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок - подключичная

артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно-

ключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом

треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными

мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

Неправильное решение. Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены

была повреждена подключичная артерия, в которой образовался тромб и наступило нарушение

кровоснабжения руки. Подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение

проецируются в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Подключичная артерия проходит

в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными

мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

Ситуационная клиническая Задача. У больного во время операции нижней трахеотомии, при

создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Что является

источником кровотечения? Какова тактика хирурга?

Неправильное решение. Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней

трахеостомии в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить непарную

щитовидную вену и ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости перевязать и

пересечь. Скорее всего хирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение

темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной

вены и продолжить операцию.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней трахеостомии

в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить венозную яремную дугу и

ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости перевязать и пересечь. Скорее

всего при выделении венозной яремной дуги хирург повредил этот сосуд. На это указывает

сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический

концы поврежденной яремной венозной дуги и продолжить операцию.

Ситуационная клиническая Задача. При выделении язычных сосудов в поднижнечелюстном

треугольнике, студент определил треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна только

язычная вена. Попытки отыскать язычную артерию успеха не принесли. Опишите топографию

треугольника Н. И. Пирогова и укажите возможные варианты расположения язычной артерии.

Опишите предложенный вариант расположения язычной артерии.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при

ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу

злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в

поднижнечелюстном треугольнике надподъязычной области шеи. Доступ к язычной артерии

осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом,

промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной

мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при

отведении поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения

тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком

расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять

искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым

способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы,

выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко

травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.

Неправильное решение. Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения

при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу

злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в сонном

треугольнике внутреннего шейного треугольника шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется

в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным

сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник

Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении

поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом

задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении

подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно,

оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом,

разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы, выделяют и

перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного

нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко травмируется, при

неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.

Ситуационная клиническая Задача. Во время препаровки на практическом занятии по

топографии шеи студент утверждал, что в сонном треугольнике находятся пять фасций. Является

ли верным утверждение студента? Сколько фасций в пределах сонного треугольника шеи? Какие

фасции в области шеи выделяются по концепции В.Н. Шевкуненко? Какие фасции в области шеи

выделяются согласно Римской анатомической номенклатуре?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Утверждение ошибочно. В пределах сонного треугольника определяются

только четыре фасции: поверхностная фасция шеи, поверхностный листок собственной фасции

шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Глубокий листок собственной фасции шеи

- 3 фасция по В.Н. Шевкуненко в пределах сонного треугольника отсутствует. Наружными

границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, верхние края которых

являются одновременно и границами сонных треугольников. Согласно Римской анатомической

номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция, претрахеальная

фасция, предпозвоночная фасция.

Неправильное решение. Утверждение совершенно правильно. В пределах сонного треугольника

определяются пять фасций: поверхностная фасция шеи, поверхностный и глубокий листки

собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Согласно Римской

анатомической номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция,

претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция.

Ситуационная клиническая Задача. Во время операции хирург пересек наружную яремную

вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил кровоостанавливающим зажимом

периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения?

Неправильное решение. Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены

проводится хирургом правильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны с

фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной

эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается

кровеостанавливающим зажимом и перевязывается переферический конец поврежденной вены.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены

проводится хирургом не правильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны

с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной

эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается

кровеостанавливающим зажимом и перевязывается центральный конец поврежденной вены.

Ситуационная клиническая Задача. Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее

участок от бифуркации общей сонной артерии до начала верхней щитовидной артерии и произвел

перевязку сосуда на протяжении. Правильно ли выбрано хирургом место перевязки наружной

сонной артерии? Чего следует опасаться при перевязке на протяжении наружной сонной артерии? Опишите пути развития коллатерального кровообращения при перевязке наружной сонной

артерии.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано не

правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная

рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения.

Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень

высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и

закупорка внутренней сонной артерии. В-третьих, в силу большой вариабельности не следует

использовать в качестве ориентира для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения

верхней щитовидной артерии. Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в

начальном отделе сосуда на расстоянии не менее 1,5 - 2,0 см от бифуркации. Перевязка

проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии.

Неправильное решение. Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано

правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная

рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения.

Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень

высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и

закупорка внутренней сонной артерии, а чем меньше культя тем меньше вероятности образования

тромба. В-третьих, в силу большой вариабельности следует использовать в качестве ориентира

для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии.

Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в самом начальном отделе сосуда

на минимальном расстоянии от бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам

наложения лигатур и пересечения артерии.

Ситуационная клиническая Задача. Во время выполнения вагосимпатической блокады по

Вишневскому А.В. у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для

оценки правильности проведенной блокады? Какие симптомы еще могут подтверждать

правильность проведения вагосимпатической блокады?

Неправильное решение. Для оценки правильности выполнения и эффективности ваго-

симпатической блокады появление гиперемии лица достаточно. О блокаде симпатического

ствола на шее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, который характерен

гиперемией лица. Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может

свидетельствовать и о некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Для оценки правильности выполнения и эффективности ваго-

симпатической блокады гиперемии лица не достаточно. О блокаде симпатического ствола на шее

свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, клиническими проявлениями которого будут

птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока).

Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может свидетельствовать и о

некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.

Ситуационная клиническая Задача. К хирургу обратился больной с жалобами на пуль-

сирующую припухлость в области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, несколько выше ключицы, пальпируется пульсирующее опухолевидное

образование. Над ним выслушивается систолический шум. Кожа лица на стороне локализации

опухоли гиперемирована. Отмечено сужение зрачков и глазной щели, западение глазного яблока.

О каком заболевании, вероятнее всего, подумает хирург? Какая связь между этим заболеванием и

синдромом Клода Бернара - Горнера?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой

мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах головы и шеи,

позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ним ветвей позволяет

легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического ствола идут нервы к

сердцу и к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву. Непостоянные

соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами. Появление

синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у

больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола. Следует

помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления аневризмой) происходит не "выключение" функции симпатического ствола, а его раздражение,

что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо

противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазная

щель).

Неправильное решение. Шейный отдел симпатического ствола не участвует в иннервации

гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах

головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ним

ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического

ствола идут нервы к сердцу и к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву.

Непостоянные соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами.

Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие

которой у больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола.

Следует помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления

аневризмой) происходит не "выключение" функции симпатического ствола, а его раздражение,

что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо

противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазная

щель).

Ситуационная клиническая Задача. В хирургическое отделение больницы доставлен больной с

травматическим разрывом гортани. В порядке оказания неотложной помощи больному была

выполнена трахеотомия. Наложена трахеостома. При осмотре обнаружены признаки

нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая

ошибка была допущена хирургом при наложении трахеостомы? Как можно исправить

допущенную ошибку?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области

шеи говорят о развитии у больного осложнения в виде подкожной эмфиземы. Это осложнение, как

правило, развивается в первые часы после трахеостомии и может быть объяснено несоответствием

трахеи и канюли (разрез больше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной

эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи

узловыми швами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует

какого-либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки,

отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угроза

развития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом.

Неправильное решение. Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области

шеи говорят о развитии у больного осложнения в виде подкожной эмфиземы. Это осложнение, как

правило, развивается в первые часы после трахеостомии и может быть объяснено несоответствием

трахеи и канюли (разрез меньше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной

эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи

тампонами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует какого-

либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки,

отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угроза

развития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом.

Ситуационная клиническая Задача. После рассечения колец трахеи и введения в разрез

трахеотомической канюли у больного не исчезли признаки удушья. Состояние больного

прогрессивно ухудшается В чем заключается ошибка оператора? Каковы критерии правильного

введения канюли в дыхательное горло?

Неправильное решение. Отсутствие эффекта и продолжающееся усиление удушья может быть

объяснено следующей причиной: при рассечении стенки трахеи вскрыта задняя стенка трахеи и

передняя пищевода, а канюля Льюера введена в него. Отсутствие прохождения воздуха через

канюлю свидетельствует о неправильных действиях хирурга. Операцию следует провести

заново.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Отсутствие эффекта и продолжающееся усиление удушья может быть

объяснено следующими причинами: - при рассечении стенки трахеи не вскрыта слизистая оболочка и канюля Льюера введена в

подслизистый слой. В этом случае нужно убедиться в том, что стенка трахеи вскрыта полностью.

Обычно после вскрытия трахеи наступает рефлекторный спазм дыхания , а затем - резкий выдох;

после введения канюли в трахею просвет ее внутренней трубки мог быть закрыт сгустками крови

или слизью. В этом случае необходимо прочистить внутреннюю трубку канюли.

Ситуационная клиническая Задача. При проведении трахеотомии при послойном, строго по

средней линии шеи, рассечении мягких тканей, хирургом непосредственно на трахее был

поврежден сосуд. Открывшееся обильное артериальное кровотечение затруднило выполнение

последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург? Как следует поступить

хирургу: пренебрегая кровотечением, вскрыть трахею или же остановить кровотечение, а затем

произвести рассечение трахеи?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Близко к нижнему отделу трахеи прилегают общие сонные артерии,

плечеголовной ствол и дуга аорты. Эти сосуды, особенно в тех случаях, когда они прикрывают

спереди шейную часть трахеи, могут быть повреждены при производстве нижней трахеостомии

или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня,

образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеостомической канюлей.

Повреждение этих сосудов даст более сильное кровотечение, чем это предполагается по условию.

Вероятнее всего, речь идет о повреждении самой низкой шитовидной артерии, которая в 10%

случаев располагается на передней поверхности трахеи строго по средней линии. При

повреждении этого сосуда хирург сначала должен остановить кровотечение и перевязать

поврежденный сосуд, а лишь затем продолжить трахеостомию. Попадание крови в просвет трахеи

и бронхов может привести к развитию в раннем послеоперационном периоде аспирационной

пневмонии.

Неправильное решение. Близко к нижнему отделу трахеи прилегают общие сонные артерии,

плечеголовной ствол и дуга аорты. Эти сосуды, особенно в тех случаях, когда они прикрывают

спереди шейную часть трахеи, могут быть повреждены при производстве верхней трахеостомии

или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня,

образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеостомической канюлей.

Повреждение этих сосудов даст более сильное кровотечение, чем это предполагается по условию.

Вероятнее всего, речь идет о повреждении самой низкой шитовидной артерии, которая в 10%

случаев располагается на передней поверхности трахеи строго по средней линии. При

повреждении этого сосуда хирург сначала должен остановить кровотечение и перевязать

поврежденный сосуд, а лишь затем продолжить трахеостомию. Попадание крови в просвет трахеи

и бронхов может привести к развитию в раннем послеоперационном периоде аспирационной

пневмонии.

Ситуационная клиническая Задача. Для обнажения шейного отдела пищевода хирург

выполняет правосторонний доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Правильны ли действия хирурга? В чем заключаются особенности топографии шейного отдела

пищевода?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Выбранный хирургом оперативный доступ к шейному отделу пищевода

справа по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы является ошибочным. Начало

шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его от

уровня перстневидного хряща до яремной вырезки равна 4 - 4,5 см. Шейный отдел пищевода

смещен относительно срединной линии влево и выступает из-под края находящейся кпереди

трахеи. Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется, как правило, слева вдоль переднего

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края

щитовидного хряща.

Неправильное решение. Выбранный хирургом оперативный доступ к шейному отделу пищевода

справа по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы является правильным. Начало

шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его от

уровня перстневидного хряща до яремной вырезки равна 4 - 4,5 см. Шейный отдел пищевода

смещен относительно срединной линии вправо и выступает из-под края находящейся кпереди

трахеи. Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется, как правило, слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края

щитовидного хряща.

Ситуационная клиническая Задача. При выполнении трахеотомии хирург после рассечения ко-

лец трахеи и введения расширителя Труссо обнаружил на задней стенке трахеи резаную рану.

Какая ошибка допущена хирургом, приведшая к рассечению задней стенки? Что необходимо

сделать хирургу, чтобы избежать этого?

Неправильное решение. Наличие зияющей раны на задней стенке трахеи является следствием

поспешного и не аккуратного введения в трахею канюли и травматизацией ею задней стенки.

При введении канюли должны быть соблюдены все правила введения и фиксации канюли. При

обнаружении травмированной задней стенки трахеи необходимо приступить к устранению

дефекта и восстановлении целостности трахеи.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Наличие зияющей раны на задней стенке трахеи является следствием

грубого и поспешного вскрытия хирургом трахеи. При рассечении трахеи, для предупреждения

повреждения ее задней стенки, скальпель должен быть зафиксирован таким образом, чтобы его

режущая часть была длиной не более 1 см. Допускается ограничение режущей части скальпеля

марлевой салфеткой, пальцем руки, резиновой полоской и пр. Скальпель держат под острым

углом к продольной оси шеи, брюшком кверху (обушком к перешейку). Этот прием позволяет

пересекать кольца трахеи "на себя", т.е. сзади на перед, что наиболее безопасно.

Ситуационная клиническая Задача. При выполнении субтотальной субфасциальной резекции

щитовидной железы по Николаеву хирург отделил долю железы на всем протяжении от трахеи. У

больной появилась осиплость голоса. В чем причина появления осиплости голоса у больной?

Какая ошибка допущена хирургом?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Хирургом допущена ошибка при выделении долей щитовидной железы.

При выполнении струмэктомии при мобилизации долей щитовидной железы хирургу нужно быть

предельно осторожным в пределах так называемой "опасной зоны", которую составляет участок

на задней поверхности ее долей. Здесь проходят ветви нижней щитовидной артерии, которая в

этом месте перекрещивается с нижним гортанным нервом. Выше и ниже этого уровня находятся

паращитовидные железы. Для профилактики повреждения перечисленных анатомических

образований все манипуляции должны производиться в пределах границ внутришейной фасции,

что позволяет избежать повреждения указанных образований, проходящих позади доли железы.

Особая осторожность необходима при перевязке нижних щитовидных артерий.

Неправильное решение. Хирургом допущена ошибка при выделении долей щитовидной железы.

При выполнении струмэктомии при мобилизации долей щитовидной железы хирургу нужно быть

предельно осторожным в пределах так называемой "опасной зоны", которую составляет участок

на передней поверхности ее долей. Здесь проходят ветви верхней щитовидной артерии, которая в

этом месте перекрещивается с верхним гортанным нервом. Выше и ниже этого уровня находятся

паращитовидные железы. Для профилактики повреждения перечисленных анатомических

образований все манипуляции должны производиться в пределах границ внутришейной фасции,

что позволяет избежать повреждения указанных образований, проходящих впереди доли железы.

Особая осторожность необходима при перевязке верхних щитовидных артерий.

Ситуационная клиническая Задача. При наложении трахеостомы на этапе выделения колец

трахеи ниже перешейка щитовидной железы из претрахеальной клетчатки внезапно возникло

сильное артериальное кровотечение, которое с трудом было остановлено наложением

кровоостанавливающих зажимов. Укажите, какой, вероятнее всего, сосуд был поврежден?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При выделении колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы

хирургом повреждена a. thyreoidea ima. С повреждением этого сосуда, как правило, и связаны

тяжелые кровотечения.

Неправильное решение. При выделении колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы

хирургом повреждена a. thyreoidea communis. С повреждением этого сосуда, как правило, и

связаны тяжелые кровотечения. Ситуационная клиническая Задача. Больному производят верхнюю трахеотомию. После

рассечения фасций по белой линии шеи вместе с прилежащим париетальным листком 4-й фасции

хирург обнаружил, что перешеек щитовидной железы расположен на уровне верхних 3-х колец

трахеи и очень плотно фиксирован к ним. Укажите, какой способ мобилизации перешейка без

повреждения паренхимы щитовидной железы для обнажения верхних колец трахеи следует

избрать?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При выполнении верхней и средней трахеостомии для более свободного

смещения перешейка щитовидной железы вниз хирургу необходимо пересечь передние и боковые

связки, идущие к трахее, перстневидному и щитовидному хрящам. Это позволит обнажить

верхние кольца трахеи. Возможно и другое решение. Неподвижный, хорошо выраженный

перешеек целесообразно пережать зажимами и пересечь. При этом нужно быть предельно

осторожным, так как снизу к перешейку подходит самая нижняя щитовидная артерия,

повреждение которой, как правило, связано с тяжелым кровотечением.

Неправильное решение. При выполнении верхней и средней трахеостомии для более свободного

смещения перешейка щитовидной железы вниз хирургу необходимо пересечь связки между

щитовидной железой и подъязычной костью. Это позволит обнажить верхние кольца трахеи.

Возможно и другое решение. Неподвижный, хорошо выраженный перешеек целесообразно

пересечь по желобоватому зонду. При этом нужно быть предельно осторожным, так как снизу к

перешейку подходит непарная щитовидная артерия, повреждение которой, как правило, связано с

тяжелым кровотечением.

Ситуационная клиническая Задача. Во время операции нижней трахеотомии рассечение

глубокого листка собственной фасции шеи (3-я фасция) было проведено ошибочно не по средней

линии шеи, а отступая от нее на 0,5 см влево. При этом вместе с фасцией была рассечена мышца,

возникло кровотечение. Какая мышца была повреждена?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Глубокий листок собственной фасции шеи имеет форму трапеции и

натянут между подъязычной костью и задней поверхностью ключицы и грудины. По краям эта

фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами. Вблизи средней линии расположены

длинные мышцы шеи - грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и подъязычно-щитовидная.

При вскрытии этой фасции по условию задачи хирург отступил от средней линии и повредил

мышцу. Некорректность действий хирурга связана с повреждением указанных длинных мышц,

вероятнее всего подъязычно-щитовидной, как расположенной более медиально и поверхностнее.

Неправильное решение. Глубокий листок собственной фасции шеи имеет форму квадрата и

натянут между подъязычной костью и задней поверхностью ключицы и грудины. По краям эта

фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами. Вблизи средней линии расположены

длинные мышцы шеи - реберно-подъязычная, реберно-щитовидная и подъязычно-щитовидная.

При вскрытии этой фасции по условию задачи хирург отступил от средней линии и повредил

мышцу. Некорректность действий хирурга связана с повреждением указанных длинных мышц,

вероятнее всего реберно-щитовидной, как расположенной более медиально и поверхностнее.

Ситуационная клиническая Задача. Больному была произведена нижняя трахеотомия. После

закрытия мягкими тканями разреза выше и ниже трахеостомической канюли у больного появилась

припухлость, быстро распространившаяся на передней поверхности шеи и передней грудной

стенки. Какое осложнение развилось у больного? Какие ошибки в технике операции могли быть

причиной данного осложнения?

Неправильное решение. Вероятнее всего хирургом при ушивании мягких тканей слишком туго

затянута нить выше и ниже введенной в трахею трахеостомической канюли и она пережата. При

дыхательных движениях воздух проходит мимо канюли в подкожную клетчатку и надгрудинное

межапоневротическое клетчаточное пространство, что и привело к развитию данного осложнения.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вероятнее всего хирургом не герметично ушиты мягкие ткани выше и

ниже введенной в трахею трахеостомической канюли. При дыхательных движениях воздух

"подсасывается" в подкожную клетчатку и надгрудинное межапоневротическое клетчаточное

пространство, что и привело к развитию данного осложнения. Ситуационная клиническая Задача. Больному произведена операция нижней трахеотомии по

поводу острой асфиксии. Однако, после рассечения трахеи и введения трахеостомической канюли

воздух в трахею не поступал, в связи с чем хирург извлек канюлю и произвел дополнительное

рассечение тканей в глубине раны, после чего дыхание через канюлю было налажено. Какая

ошибка в технике операции была допущена хирургом? Каким образом по ходу операции была

исправлена?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При первом вскрытии трахеи хирург допустил ошибку, ограничившись

только рассечением колец трахеи. Подслизистая основа и слизистая оболочка остались не

вскрытыми. Трахеостомическая канюля была ошибочно введена в подслизистый слой, что

естественно не принесло никакого эффекта. Дополнительные разрезы, сделанные хирургом

повторно в глубине раны позволили исправить допущенную ошибку. Необходимо помнить, что

после вскрытия трахеи, если оно было сделано правильно и рассечены все слои, наступает

секундная рефлекторная задержка дыхания, а затем резкий выдох.

Неправильное решение. При первом вскрытии трахеи хирург рассек кольца трахеи,

подслизистую основу и слизистую оболочку. Трахеостомическая канюля была введена, но не

проверена на прохождение воздуха, что естественно не принесло никакого эффекта.

Дополнительные действия, сделанные хирургом повторно по проверке качества прохождения

воздуха по канюле, позволили исправить допущенную ошибку.

Ситуационная клиническая Задача. Больному произведена операция верхней трахеотомии.

После введения в полость трахеи трахеотомической канюли Люэра ее просвет заполнился вязкой

слизью, что вновь привело к усилению асфиксии. Каким образом следует произвести очистку

канюли от слизи?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Получившая распространение в нашей стране трахеостомическая канюля

Люэра состоит из двух "Г-образно" изогнутых трубок вставленных друг в друга. Для очистки

канюли от вязкого трахеального секрета достаточно извлечь внутреннюю трубку, прочистить,

промыть и установить на прежнее место.

Неправильное решение. Получившая распространение в нашей стране трахеостомическая

канюля Люэра состоит из двух "Г-образно" изогнутых трубок вставленных друг в друга. Однако

для очистки канюли от вязкого трахеального секрета во время операции при нахождении больного

на операционном столе очищение канюли проводится специальным компрессором, который

позволяет ее качественно и быстро очистить то вязкого секрета.

Ситуационная клиническая Задача. Больному с травмой груди была произведена

вагосимпатическая блокада. Состояние больного улучшилось. Хирург обратил внимание

студентов на покраснение лица на стороне блокады, а также западание глазного яблока, сужение

зрачка и опущение верхнего века. Укажите, можно ли связывать эти явления с проведенной

вагосимпатической блокадой? Дайте анатомо-физиологическое обоснование данным явлениям.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Птоз, миоз, энофтальм свидетельствуют о блокаде симпатического ствола

на шее. Синдром Клода Бернара - Горнера, равно как и гиперемия лица и белочной оболочки,

являются критерием правильности выполнения ваго-симпатической блокады. Шейный отдел

симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век,

глазницы и лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной

фасции. На уровне III шейного позвонка фасциальная перегородка между симпатическим стволом

и блуждающим нервом отстутствует. Благодаря этому анастетик, введенный в футляр основного

сосудисто-нервного пучка шеи, распространяется по клетчатке, окружающей узлы шейного отдела

симпатического ствола.

Неправильное решение. Птоз, миоз, энофтальм не свидетельствуют о блокаде симпатического

ствола на шее. Синдром Клода Бернара – Горнера свидетельствует только о гиперемии лица и

белочной оболочки и является критерием правильности выполнения ваго-симпатической

блокады. Шейный отдел симпатического ствола не участвует в иннервации гладкой мускулатуры

глазного яблока, век, глазницы. Симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи,

позади или в толще предпозвоночной фасции. Ситуационная клиническая Задача. У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастинит

(воспаление клетчатки средостения). Флегмоны, каких межфасциальных клетчаточных

пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути

распространения инфекции при таком развитии заболевания.

Неправильное решение. Клетчатка между поверхностной и собственной фасцией

непосредственно переходит в клетчатку переднего и заднего средостения. Развитие передних и

задних гнойных медиастинитов как осложнения флегмон шеи - анатомически обусловлено.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Клетчатка превисцерального пространства непосредственно переходит в

клетчатку переднего средостения, а клетчатка ретровисцерального пространства - в клетчатку

заднего средостения. Развитие передних и задних гнойных медиастинитов как осложнения

флегмон шеи - анатомически обусловлено.

Ситуационная клиническая Задача. При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной

железы по Николаеву остаются не удаленными задние внутренние отделы боковых долей железы.

На сохранение каких анатомических образований и предотвращение каких осложнений

направлена такая методика операции?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Задне-внутренние отделы боковых долей щитовидной железы, которые

остаются не удаленными при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по

Николаеву соответствуют месту расположения "опасной зоны": перекресту нижней щитовидной

артерии с нижним гортанным нервом и расположенным на этом уровне выше и ниже

паращитовидным железам. Сохранение этого участка (3 - 5 г) связано с опасностью повреждения

именно этих анатомических структур.

Неправильное решение. Задне-внутренние отделы боковых долей щитовидной железы, которые

остаются не удаленными при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по

Николаеву соответствуют месту расположения "опасной зоны": перекресту нижней щитовидной

артерии с нижним гортанным нервом и расположенным на этом уровне выше и ниже

паращитовидным железам. Сохранение этого участка (3 - 5 г) связано с опасностью повреждения

именно этих анатомических структур.

Ситуационная клиническая Задача. Во время операции субтотальной субфасциальной резекции

щитовидной железы по Николаеву, выполняемой под местной анестезией, при наложении

зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых

долей у больного возникла осиплость голоса. На что указывает этот симптом? Какие

анатомические образования могли быть повреждены на этом этапе? Какие особенности

топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Возникшая осиплость голоса при выполнении операции струмэктомии при

мобилизации нижнего полюса указывает на возникшее при этом сдавление или повреждение

возвратного гортанного нерва. Вероятнее всего при перевязке сосуда в зажим захвачен этот нерв.

Хирургу нужно быть предельно внимательным при лигировании сосудов в пределах IV фасции

вблизи "опасной зоны" щитовидной железы.

Неправильное решение. Возникшая осиплость голоса при выполнении операции струмэктомии

при мобилизации нижнего полюса указывает на возникшее при этом сдавление или повреждение

верхнего гортанного нерва. Вероятнее всего при перевязке сосуда в зажим захвачен этот нерв.

Хирургу нужно быть предельно внимательным при лигировании сосудов в пределах IV фасции

вблизи "опасной зоны" щитовидной железы.

Ситуационная клиническая Задача. В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет

с жалобами на боли в области передней поверхности шеи. Родители отмечают со слов

воспитательницы в детском садике, что ребенок играл с конструктором Лего. Ребенок беспокоен,

плачет. При осмотре в слюне отмечается примесь крови. О чем, вероятнее всего, нужно подумать?

Назовите наиболее типичные места локализации инородных тел в пищеводе.

Какова тактика хирурга? Каким методам удаления инородных тел из пищевода у детей в

настоящее время отдают предпочтение?

Неправильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (элемент

конструктора). Ребенок с инородным телом пищевода не подлежит немедленной госпитализации,

так как наличие инородного тела в пищеводе не угрожает его жизни. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение

находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела

пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости.

Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и

двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной

сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне

яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода.

Ребенку показано удаление инородного тела эндоскопическим способом в амбулаторных

условиях. В настоящее время отдают проедпочтение двум методам удаления инородных тел –

прямой гипофарингоскопии и эзофагоскопии, которые используют в зависимости от локализации

предмета. Извлечение инородных тел вслепую руками, с помощью корнцанга или

монетоизвлекателя недопустимо из-за возможного возникновения осложнений.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (элемент

конструктора). Ребенок с инородным телом пищевода подлежит немедленной госпитализации, так

как наличие любого инородного тела в пищеводе угрожает его жизни. Инородные тела пищевода

чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение

находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела

пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости.

Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и

двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной

сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне

яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода.

Ребенку показано удаление инородного тела эндоскопическим способом. В настоящее время

отдают проедпочтение двум методам удаления инородных тел – прямой гипофарингоскопии и

эзофагоскопии, которые используют в зависимости от локализации предмета. Извлечение

инородных тел вслепую руками, с помощью корнцанга или монетоизвлекателя недопустимо из-за

возможного возникновения осложнений.

Ситуационная клиническая Задача. При определении достоверных признаков идентификации

наружной сонной артерии хирург руководствовался медиальным положением сосуда и наличием

колбообразного расширения сосуда на уровне отхождения его от общей сонной артерии. Оцените

действия хирурга. Если действия хирурга не верны, что, по вашему мнению, является

достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии

является отхождение боковых ветвей от этого сосуда.

Неправильное решение. Достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии

является горизонтальная линия проведенная по подъязычной кости и наличие бифуркации общей

сонной артерии..

Ситуационная клиническая Задача. При ранении корня языка для остановки кровотечения

хирург решает перевязать наружную сонную артерию на протяжении со стороны повреждения.

Является ли правильным решение хирурга?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Решение хирурга является не верным. Более грамотным является

перевязка язычной артерии на стороне повреждения. Ориентиром для нахождения язычной

артерии является треугольник Пирогова.

Неправильное решение. Решение хирурга является верным. Перевязка язычной артерии на

стороне повреждения не остановит полностью кровотечение. Полностью остановит

кровотечение перевязка наружной сонной артерии.

Ситуационная клиническая Задача. С момента ранения стенки пищевода прошло 36 часов.

Будет ли верным решение хирурга решившего ушить рану пищевода?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Выраженность и характер клинических проявлений ранений пищевода

зависят от уровня перфорации, размеров и сроков, прошедших с момента травмы. В сроки до 1

суток показано экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием раны пищевода. В сроки

после 1 суток (а это срок определен условием задачи – 36 часов) тактика определяется

выраженностью и формой гнойных осложнений. Неправильное решение.Выраженность и характер клинических проявлений ранений пищевода

зависят от уровня перфорации, размеров и сроков, прошедших с момента травмы. В сроки до 3

суток показано экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием раны пищевода. В сроки

после 3 суток тактика определяется выраженностью и формой гнойных осложнений.

Ситуационная клиническая Задача. Для обнажения основного сосудисто-нервного пучка хирург

решил сделать разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Является ли этот

доступ оптимальным?

Неправильное решение. Доступ к вертикальному сосудисто-нервному пучку шеи наиболее

оптимальный при разрезе по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Оптимальным доступом к вертикальному сосудисто-нервному пучку шеи

является доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ситуационная клиническая Задача. При ушивании раны трахеи хирург захватил в шов

слизистую оболочку трахеи и провел нити через рядом расположенные полукольца трахеи. Верны

ли действия хирурга?

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Действия хирурга не правильны. При ушивании раны трахей не

рекомендуется захватывать в шов слизистую оболочку органа.

Неправильное решение. Действия хирурга правильны. При ушивании раны трахей захватывать

в шов слизистую оболочку можно.

Ситуационная клиническая Задача. Доставлен больной с переломом поперечных отростков VI и