1 Семестр
Обучающие тесты: Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела
головы
Ситуационная клиническая Задача. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса
отмечается расстройство вкуса в задней трети языка, потеря чувствительности в верхней
половине глотки, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса,
брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.
Назовите причину появления этих симптомов. Дайте анатомо-функциональное объяснение
каждого из этих симптомов.
Неправильное решение. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов
является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода II III VI пар черепных нервов
в области яремного отверстия. При поражении тройничного нерва (IX пара) наблюдаются
расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней
половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (XХ пара)
нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание
жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме
сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани
вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении тройничного нерва
наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично-
сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XХ пары черепных нервов.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов
является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода IX, X, XI пар черепных нервов в
области яремного отверстия. При поражении языкоглоточного нерва (IX пара) наблюдаются
расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней
половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (X пара)
нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание
жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме
сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани
вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении блуждающего
нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-
ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XI пары черепных нервов.
Ситуационная клиническая Задача. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал
разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен хирургический доступ?
С какими анатомическими структурами должен встретиться хирург?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два
момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей лицевого нерва. При
проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви лицевого
нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной
слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы
вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта.
Неправильное решение. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два
момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей блуждающего нерва. При
проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви
блуждающего нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока
околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными
представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из
преддверия полости рта.
Ситуационная клиническая Задача. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз
тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый
синус. Какие анатомические особенности строения вен лица способствуют распространению
инфекции?
Неправильное решение. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток
крови по скуловой вене (в норме кровь оттекает по скуловой вене по направлению к наружной
яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по скуловой вене, носовой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции
достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что
распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в
них клапанов.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток
крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней
яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по
лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции
достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что
распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в
них клапанов.
Ситуационная клиническая Задача. У больного гнойный паротит. Какими разрезами можно
вскрыть гнойный паротит? Какой разрез предпочтителен в косметическом плане?
Неправильное решение. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке
учитывать ход ветвей тройничного нерва, а также косметический эффект. Для дренирования
гнойных паротитов возможно использование вертикальных разрезов по ходу ветвей тройничного
нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему
краю нижней челюсти.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке
учитывать ход ветвей лицевого нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных
паротитов возможно использование радиальных разрезов по ходу ветвей лицевого нерва.
Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю
восходящей ветви нижней челюсти.
Ситуационная клиническая Задача. Во время вскрытия лобной пазухи по Риттер-Янсену у
мальчика 14 лет хирург через небольшое трепанационное отверстие в лобной пазухе удалил гной
и измененную слизистую и зашил наглухо рану мягких тканей. Все ли условия выполнены
хирургом для обеспечения выздоровления и предотвращения рецидива?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, однако, отек
слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях
на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург
этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной
пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.
Неправильное решение. Лобная пазуха сообщается с нижним носовым ходом, однако, отек
слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях
на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург
этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной
пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.
Ситуационная клиническая Задача. Выполняя операцию вскрытия верхнечелюстной пазухи
по Колдуэлл-Люку, хирург через отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, удалил из
полости гной и измененную слизистую оболочку. Слизистая оболочка преддверия рта ушита
кетгутом. Какая ошибка допущена хирургом? Что нужно сделать для ее исправления?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Верхнечелюстная пазуха сообщается с нижним носовым ходом. После
проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для
исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с
нижним носовым ходом.
Неправильное решение. Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом.
После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до
операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение
верхнечелюстной пазухи со средним носовым ходом.
Ситуационная клиническая Задача. При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние
области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные
анатомические пути прорыва гноя в соседние области.
Неправильное решение. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной
железы является ее медиальный участок, расположенный в глубокой клетчатки лица вблизи от
глотки. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические
сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват
гноетечение из вехней части глотки. Вторым "слабым местом" является сам глоточный
отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный
отросток практические достигает переднего отдела околоушно-жевательной области.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы
является ее верхне-задний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на
границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят
многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом
месте, что и вызыват гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым "слабым местом"
является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального
покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела окологлоточного
пространства.
Ситуационная клиническая Задача. У больного после переохлаждения развился паралич
мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения:
сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта,
невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей
обусловило появление таких симптомов? Паралич каких мимических мышц обусловил появление
каждого из указанных симптомов?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Скорее всего поражен лицевой нерв и его верхние ветви (височная,
скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной мышцы,
расширение глазной щели - при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки - при
параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ
можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц,
опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью
нижней челюсти.
Неправильное решение. Скорее всего, поражен тройничный нерв и его верхние ветви
(височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной
мышцы, расширение глазной щели - при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки - при
параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ
можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц,
опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью
нижней челюсти.
Ситуационная клиническая Задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек
сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в
пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите
причину развившегося осложнения?
Неправильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за
пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и
привели к повреждению тройничного нерва в его костном канале.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами
проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к
повреждению лицевого нерва в его костном канале.
Ситуационная клиническая Задача. В стоматологии при выполнении инфраорбитальной
анестезии анестетик вводится в подглазничный канал через подглазничное отверстие. Возникло
осложнение – диплопия. Что произошло? Почему возникло осложнение?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Произошло проникновение анестетика в глазницу и блокирование мышц
глазного яблока. Неправильное решение. Произошла травма иглой нервного ствола, и развился неврит
подглазничного нерва.
Ситуационная клиническая Задача. Каким нервом обеспечивается чувствительная иннервация
на лице?
Неправильное решение. N. facialis - VII пара;
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. N. trigeminus - V пара.
Ситуационная клиническая Задача. Ветви какого нерва проводящего болевые импульсы из
зоны вмешательства необходимо обезболивать при проводниковой анестезии?
Неправильное решение. N. facialis - VII пара;
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. N. trigeminus - V пара.
Ситуационная клиническая Задача. Вывих челюсти сопровождается смещением головки
височно-нижнечелюстного сустава по сравнению с ее нормальным расположением. Данный недуг
задействует только нижнюю челюсть, так как ее верхняя часть всегда неподвижна и никогда не
меняет свое положение. В каком направлении может смещаться головка нижней челюсти?
Неправильное решение. Только вперед.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вперед или назад.
Ситуационная клиническая Задача. После автомобильной травмы лицевой части головы
пострадавшего привезли в травмпункт и хирург при осмотре выявил болезненность движения
нижней челюсти и кровоподтеки из ушных раковин. Какой предварительный диагноз может быть
поставлен?
Неправильное решение. Травма барабанной перепонки и среднего уха в результате нарушения
целостности височной кости, где расположен слуховой аппарат.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Задний вывих височно-нижнечелюстного сустава с разрушением стенки
наружного слухового прохода.
Ситуационная клиническая Задача. При переднем одностороннем вывихе височно-
нижнечелюстного сустава (смещение сустава только на одной из сторон) происходит смещение
подбородка. В какую сторону он смещается?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. В здоровую сторону.
Неправильное решение. В больную сторону.
Ситуационная клиническая Задача. Как можно охарактеризовать привычный вывих нижней
челюсти?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вывих височно-нижнечелюстного сустава неоднократно повторяющийся.
Неправильное решение. Врожденный вывих височно-нижнечелюстного сустава.
Ситуационная клиническая Задача. Кровотечение обычно сопровождает закрытые переломы
средней трети лица. Иногда, при диффузном повреждении основания мозга, источником
кровотечения являются разрывы в системе сонных артерий или венозных синусов ТМО. Диффуз-
ное кровотечение обычно сопровождает переломы верхней челюсти по Ле Фор. В подавляющем
большинстве случаев кровотечение прекращается спонтанно. В редких случаях для его остановки
требуется проводить специальные мероприятия. О каком кровотечении необходимо думать в
первую очередь?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Из носа и носоглотки. Оно может быть в большинстве случаев легко
остановлено проведением переднезадней тампонады носа, если источник кровотечения находится
в носу или носоглотке.
Неправильное решение. Из наружного слухового прохода. Оно может быть в большинстве
случаев легко остановлено проведением тампонады уха, так как источник кровотечения
находится в средней черепной ямке и связан с травмой височной кости. Ситуационная клиническая Задача. Жировые ткани в щеках названы комками (комочками)
Биша по имени французского анатома, впервые описавшего их характеристики и свойства. В
организме они выполняют две основные функции: облегчают младенцам процесс сосания
(поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки), и обеспечивают плавное скольжение
жевательных и щечных мышц во время еды, а также защищают их от возможных наружных травм.
С возрастом необходимость в комочках отпадает, они постепенно уменьшаются в размере, точнее
– не происходит их роста на фоне развития других тканей. Детская припухлость спадает со щек,
появляются ямочки, четче выделяются скулы. Жировые отложения под кожей щек могут
доставлять людям исключительно эстетические неудобства, с медицинской точки зрения они не
являются патологией, независимо от размера и формы. Как правило, удаляют, уменьшают или
перемещают их в случае, если у пациента: имеются явные жировые излишки на щеках;
изначально круглая форма лица, усиленная жировыми отложениями; с возрастом опустились
щеки; и углубились носогубные складки; или появились иные эстетически обоснованные
предпосылки к уменьшению объема скул и щек. С помощью иссечения комочков можно
заметно скорректировать нижнюю часть лица, визуально его омолодить и разгладить. Как
проводится удаление комков Биша?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под общей
анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет
небольшой (1-2 см) надрез на внутренней поверхности щек, через который получает доступ к
жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий
пациента и особенностей формы лица.
Неправильное решение. Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под
общей анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет
небольшой (1-2 см) надрез на щеке по носогубной складке, через который получает доступ к
жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий
пациента и особенностей формы лица.
Ситуационная клиническая Задача. На первом месте среди осложнений фурункула лица
можно назвать тромбофлебит вен и тромбозы синусов. Чаще всего возникает тромбофлебит
угловой вены, передней или задней ветвей лицевой вены, редко — общей лицевой, глазных вен.
Наиболее опасен тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, из которых чаще всего поражается
кавернозный синус. Проникновение инфекции в синус приводит к его полному или частичному
тромбозу. Тромбоз синусов, если не предприняты своевременные меры или они не дали
результатов, приводит к менингоэнцефалиту. Какие особенности лечения фурункула необходимо
соблюдать, чтобы избежать распространение инфекции?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Лечение фурункулов и карбункулов головы и их осложнений основано на
использовании терапевтического комплексного воздействия на местный патологический процесс,
на общее состояние организма. Для этого в основном применяют консервативные методы и только
при некоторых осложнениях прибегают к операции в специализированном стационаре.
Неправильное решение. Лечение фурункулов и карбункулов головы и их осложнений основано
на экстренном хирургическом вмешательстве, можно в поликлинических условиях для
воздействия на местный патологический процесс, с подключением общетерапевтических
методов, включая воздействие на общее состояние организма.
Ситуационная клиническая Задача. У больного после гнойного воспаления в височной кости
внутреннего и среднего уха возникли нарушения на лице - глаз не закрывается, глазная щель
остается открытой, угол рта на больной стороне опущен. Что произошло, чем осложнилось
первичное заболевание?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Возник паралич или парез лицевого нерва, который проходит по каналу в
толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом.
Неправильное решение. Возник паралич или парез третей ветви тройничного нерва, который
проходит по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом. Ситуационная клиническая Задача. В косметической хирургии после операций на лице иногда
возникают осложнения, когда лицевая вена и ее притоки тромбируются или сдавливаются
отечной жидкостью или экссудатом. Нарушение венозного оттока вниз приводит к
формированию ретроградного пути венозного оттока. Ретроградное направление движения
крови вверх может способствовать продвижению септического эмбола до пещеристой
пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита, или пиемии.
Каковы пути продвижения инфекции?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Лицевая вена - крыловидное сплетение - инфраорбитальная вена -
венозное сплетение овального отверстия - верхняя орбитальная вена - пещеристая пазуха.
Неправильное решение. Лицевая вена – щечная вена - носовое сплетение - глазное
сплетение - пещеристая пазуха.
Ситуационная клиническая Задача. Какую патологию может вызывать гнойный процесс,
развивающийся в околоушной железе?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Паралич лицевого нерва, кровотечение из наружной сонной артерии или
позадичелюстной вены.
Неправильное решение. Паралич третьей ветви тройничногог нерва, кровотечение из
внутренней сонной артерии или височной вены.
Ситуационная клиническая Задача. У больного наблюдается длительное заболевание
маляров нижней челюсти. Лечение в домашних условиях ни к чему не привели, заболевание
лишь обострилось и осложнилось потерей чувствительности соответствующей половиной
нижней губы и подбородка. Что произошло?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию
инфильтрата, сдавливающего в кости нижний альвеолярный нерв.
Неправильное решение. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию
инфильтрата, сдавливающего в кости жевательный нерв.
Ситуационная клиническая Задача. У пациента стоматологической клиники наблюдается
хроническое поражение нижних коренных зубов нижней челюсти, постоянные боли и недавно
появилась проблема - затрудненное открывания рта – тризм. Что можно предположить у
пациента?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У пациента флегмона нижней челюсти с вовлечением в процесс
медиальной крыловидной мышцы.
Неправильное решение. У пациента флегмона нижней челюсти с вовлечением в процесс
латеральной крыловидной мышцы.
Ситуационная клиническая Задача. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного
промежутков достигает отверстий на основании черепа, крылонебной ямки и глазницы.
Сообщается ли эта клетчатка с клетчаткой щечной области, известной под названием жировые
тала Биша, и может ли флегмона после косметической операции по удалению жировых тел
Биша достичь основания черепа?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков
распространяясь к верху, покрывает изнутри височную мышцу и у ее переднего края у
скуловой дуги переходит в щечную клетчатку известную под названием тел Биша, и поэтому
флегмона после косметической операции по удалению жировых тел Биша может достичь
основания черепа
Неправильное решение. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков
распространяясь к верху, достигает отверстий на основании черепа, крылонебной ямки и
глазницы, внизу и спереди она в щечную клетчатку известную под названием тел Биша не
переходит и поэтому флегмона после косметической операции по удалению жировых тел
Биша не может достичь основания черепа. Обучающие тесты: Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового
отдела головы
Ситуационная клиническая Задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи
доставлен 12-летний ребенок с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа.
Со слов больного, два часа тому назад он оступился, упал и ударился головой. При осмотре
определяется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди краем глазницы, сзади –
верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией. Поставлен предварительный диагноз
- гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома?
Неправильное решение. Гематома находятся в подкожной клетчатке.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Гематома находятся в подапоневротической клетчатке.
Ситуационная клиническая Задача. У больного, взрослого мужчины, из раны теменной области
отмечено сильное артериальное кровотечение. Обработка раны раствором перекиси водорода и
давящая повязка кровотечение не остановили. Чем можно объяснить сильное кровотечение? Что
необходимо предпринять хирургу для остановки кровотечения?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. На своде черепа стенки кровеносных сосудов у взрослых прочно связаны
с многочисленными фиброзными перемычками, фиксирующие кожу к мышечно-
апоневротическому шлему. При ранениях эти сосуды зияют. Кровотечение из этих сосудов
останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов, скобок Мишеля, прошиванием
краев раны.
Неправильное решение. На своде черепа кровоснабжение областей осуществляется и
различных артерий, сюда приходящих. Кровотечение из сосудов мышечно-апоневротического
шлема останавливают благодаря перевязке сосудов, кровоснабжающих поврежденную область.
Ситуационная клиническая Задача. При костно-пластической трепанации черепа хирург сделал
пропилы между трепанационными отверстиями с помощью проволочной пилы. После окончания
операции при закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут свободно провалился в отверстие
черепа и лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?
Неправильное решение. При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами
Джильи или Оливекрона распил кости следует делать в строго перпендикулярном направлении,
что способствует в дальнейшем хорошо сопоставить и выровнять костно-надкостничный
лоскут.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами
Джильи или Оливекрона распил кости следует делать в косом направлении кнаружи, что
предупреждает в дальнейшем проваливание костно-надкостничного лоскута.
Ситуационная клиническая Задача. При производстве декомпрессивной трепанации черепа по
Кушингу после рассечения твердой мозговой оболочки произошло выпячивание-пролабирование
мозга. Что привело к развитию этого осложнения?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. К развитию этого осложнения при трепанации черепа привело
повышенное внутричерепное давление. Для предупреждение этого осложнения необходимо
провести мероприятия по снижению внутричерепного давления.
Неправильное решение. К развитию этого осложнения при трепанации черепа привело
повышенное внутричерепное давление. Для предупреждение этого осложнения необходимо
максимально снизить общее артериальное давления.
Ситуационная клиническая Задача. Для снижения внутричерепного давления в экстренных
случаях, что может быть использовано?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Спинномозговая пункция.
Неправильное решение. Средства снижения общего давления крови.
Ситуационная клиническая Задача. Во время трепанации черепа хирург обнаружил
повреждение средней оболочечной артерии. Для остановки кровотечения он прошил
центральный конец артерии. Хирург намерен зашить рану наглухо. Найдите ошибку в действиях
или намерениях хирурга? ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При повреждении средней оболочечной артерии обязательно
перевязывают как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу
необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней
оболочечной артерии. Только после этого можно зашить рану.
Неправильное решение. После перевязки артерии хирург обязательно должен затомпонировать
подэпидуральное пространство, и только после этого можно наглухо зашить рану.
Ситуационная клиническая Задача. Больной в результате автодорожной аварии получил
ушибленную рану левой височной области. При рентгенографии определяется перелом чешуи
височной области. Неврологическое обследование позволило выявить симптомы сдавления
головного мозга. Укажите возможную причину появление этой симптоматики. Какая операция
должна быть срочно произведена?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся
эпидуральной гематомой из-за повреждения передней или задней ветвей или же основного
ствола средней оболочечной артерии. Показана декомпрессивная трепанация черепа и перевязка
поврежденных совудов.
Неправильное решение. Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся
эпидуральной гематомой из-за повреждения передней или задней ветвей или же основного
ствола средней оболочечной артерии. Показана декомпрессивная трепанация черепа и
тампонада поврежденных сосудов.
Ситуационная клиническая Задача. В травматологическое отделение поступил больной со
скальпированной раной в границах лобно–теменно–затылочной области. Лоскут мягких тканей с
неровными размозженными краями размером 8 на 6 см. Основание лоскута шириной в 3,5 см
расположено на уровне надбровной дуги. Укажите, следует ли при первичной хирургической
обработке раны удалить лоскут или он может оказаться жизнеспособным?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Лоскут может оказаться жизнеспособным, так как его основание
расположено в зоне проекции надглазничных и лобных сосудов, ветви которых разветвляются в
подкожно-жировой клетчатке лоскута, образуя многочисленные анастомозы, которые
кровоснабжают лоскут.
Неправильное решение. Лоскут может оказаться скорее всего не жизнеспособный, так как рана
размозжена, а лоскут с рваными краями. Такой лоскут следует удалить и подумать о пластике
раневой поверхности.
Ситуационная клиническая Задача. В хирургическое отделение поступил больной с
повреждением мягких тканей правой височной области. При проведении первичной
хирургической обработки была обнаружена рваная рана мягких тканей размером 3 на 2 см,
оскольчатый вдавленный перелом чешуи височной кости, эпидуральная гематома. Твердая
мозговая оболочка не повреждена. Является ли данная рана проникающей? Укажите наиболее
вероятный источник возникновения эпидуральных гематом.
Неправильное решение. Рана является проникающей, так как обнаружен оскольчатый
вдавленный перелом чешуи височной кости, даже при сохранении целостности твердой мозговой
оболочки. Эпидуральная гематома могла возникнуть из-за ранения острыми краями костных
осколков стекловидной пластинки ветвей средней оболочечной артерии. Эпидуральная гематома
не могла возникнуть из-за повреждения диплоэтических вен. Диплоэтических вен в чешуе
височной кости нет.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Рана не является проникающей, так как сохранена целостность твердой
мозговой оболочки. Эпидуральная гематома могла возникнуть из-за ранения острыми краями
костных осколков стекловидной пластинки ветвей средней оболочечной артерии. Эпидуральная
гематома не могла возникнуть из-за повреждения диплоэтических вен. Диплоэтических вен в
чешуе височной кости нет.
Ситуационная клиническая Задача. У больного с переломом основания черепа наблюдается
пульсирующее пучеглазие. Повреждение какой артерии и какого ее отдела обусловило появление
этого симптома? Чем объясняется пульсация и выпячивание глазного яблока?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вероятнее всего у больного повреждена внутренняя сонная артерия в
области турецкого седла, где она проходит внутри кавернозного синуса. Изливающаяся кровь
обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока крови приводит к выпячиванию
глазного яблока (экзофтальм).
Неправильное решение. Вероятнее всего у больного повреждена наружная сонная артерия в
области турецкого седла, где она проходит внутри кавернозного синуса. Изливающаяся кровь
обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока крови приводит к выпячиванию
глазного яблока (экзофтальм).
Ситуационная клиническая Задача. Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного
мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо. Стамеска Воячека
устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного
отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При нарушении
техники операции возможны осложнения в виде поражения соседних с сосцевидным отростком
анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении
инструмента в следующих направлениях: вперед, вверх, кзади и вглубь.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного
слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования
общей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможны осложнения при
неосторожном и излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека): кзади - повреждение
сигмовидной пазухи, вверх - верхней стенки барабанной полости, вглубь - полукружных каналов,
кпереди - нижнего отдела канала лицевого нерва.
Неправильное решение. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке
наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до
образования общей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможны
осложнения при неосторожном и излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека): кзади
- повреждение поперечной венозной пазухи, вверх - верхней стенки наружного слухового
прохода, вглубь - проникновение в заднюю черепную ямку, кпереди - проникновение в среднюю
черепную ямку.
Ситуационная клиническая Задача. Первым этапом костно-пластической трепанации черепа
является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и
почему должно быть обращено основание выкраиваемого лоскута?
Неправильное решение. Основание выкраиваемого кожно-апоневротического лоскута должно
быть широким и направлено в сторону теменной области из соображений косметической
хирургии.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Основание выкраиваемого кожно-апоневротического лоскута должно быть
широким и направлено в сторону магистральных сосудов к основанию черепа.
Ситуационная клиническая Задача. При выполнении антротомии хирург, осторожно работая
стамеской Воячека, вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное
венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения? В чем ошибка хирурга? Как остановить
кровотечение?
Неправильное решение. При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней
границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сагитального
венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с
повреждением сагиттального синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения
из сагиттального синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей
антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней
границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сигмовидного
венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с
повреждением сигмовидного синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения из сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей
антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана.
Ситуационная клиническая Задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек
сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в
пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите
причину развившегося осложнения?
Неправильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за
пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и
привели к повреждению яремного отверстия и ветвей тройничного нерва.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами
проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к
повреждению лицевого нерва в его костном канале.
Ситуационная клиническая Задача. Мальчик 12 лет во время игры в футбол получил удар по
голове мячом. Жалуется на боли в области ушиба. При осмотре в правой теменной области
ограниченная припухлость. При пальпации определяется болезненность, целостность мягких
тканей не нарушена, припухлость ограничена правой теменной областью, теменную кость
прощупать не удается. Определите, в каком слое рыхлой жировой клетчатки локализована
гематома. Где еще могут быть локализованы гематомы мягких тканей свода головы? Какой вид
они будут иметь?
Неправильное решение. Ограниченная припухлость в пределах проекции кости и
положительный симптом «проваливания кости» - ощущение отсутствия кости в месте
пальпаторного исследования свидетельствуют о травме костей черепа по шовным краям. Такие
травмы приводят к диплоетическим кровотечениям, имеющим разлитой характер.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Гематома расположена в поднадкостничной клетчатке. На это указывают
ограниченная припухлость в пределах проекции кости и положительный симптом «проваливания
кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторного исследования.
Ситуационная клиническая Задача. Пострадавшего в автомобильной катастрофе мужчину с
черепно-мозговыми повреждениями привезли в хирургическое отделение. В какие сроки следует
делать первичную хирургическую обработку поврежденных участков черепа у пострадавшего?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. В возможно ранние сроки после ранения если нет тяжелого расстройства
дыхания и глотания, выраженной ригидности мышц конечностей.
Неправильное решение. Если клиника спокойная, нет тяжелых симптомов, то первичная
хирургическая обработка может быть произведена позднее или вообще не проводиться.
Ситуационная клиническая Задача. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых
повреждений, при оскольчатых и раздробленных переломах осторожно удаляют свободно
лежащие костные осколки костей свода черепа. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до
нужных размеров, края его выравнивают. Следует удалять фрагменты кости, связанные с
надкостницей или не следует?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Фрагменты кости, связанные с надкостницей удалять не следует.
Неправильное решение. Фрагменты кости, связанные с надкостницей удалять следует.
Ситуационная клиническая Задача. При проведении трепанации черепа перед тем как
проводить соединение отверстий проволочной пилой хирургу необходимо рассечь надкостницу.
Какой по форме разрез надкостницы предпочтительно выполнить хирургу, учитывая, что
наклон проволочной пилы должен быть наружу.
Неправильное решение. Дугообразным разрезом внутрь.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Дугообразным разрезом наружу.
Ситуационная клиническая Задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной
трепанации свода черепа, используя трепан-коловорот для того чтобы просверлить отверстия
использовал вначале копьевидную фрезу, затем сменил ее на конусовидную и закончил
образование отверстия шаровидной фрезой. Правильно ли хирург применял последовательность
фрез?
Неправильное решение. Неправильно. Необходимо начинать с конусовидной.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Правильно.
Ситуационная клиническая Задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной
трепанации свода черепа одно из отверстий свода черепа выполнил по срединной линии.
Правильно ли сделал хирург?
Неправильное решение. В экстренных случаях трепанационные отверстия выполняются в
любом месте.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При образовании отверстия вблизи срединной линии нужно отступить в
сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний
сагиттальный синус или пахионовы грануляции.
Ситуационная клиническая Задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной
трепанации свода черепа помнил, что участки кости между отверстиями пропиливают
проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует
наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят,
поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой
оболочкой из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, пропиливают
кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°. Но хирург забыл: – В
какую сторону необходимо скашивать пилу - в сторону косной пластинки; или наружу от
косной пластинки?
Неправильное решение. В сторону косной пластинки.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Наружу от косной пластинки.
Ситуационная клиническая Задача. При трепанации черепа, проводимого резекционным
способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в
конце операции или они после извлечения выбрасываются?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Выбрасываются.
Неправильное решение. Укладываются на место.
Ситуационная клиническая Задача. При трепанации черепа, проводимого костно-
пластическим способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются
на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются?
Неправильное решение. Выбрасываются.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Укладываются на место.
НОГА
Ситуационная клиническая Задача. В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым
ранением в области переднемедиальной поверхности бедра в верхней трети. Рана с
пульсирующим кровотечением алой кровью. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего
можно думать? Тактика хирурга при подобных ранениях этого сосуда.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. По всей вероятности, ранена бедренная артерия. Необходимо расширить
рану, наложить на поврежденный сосуд боковой или циркулярный сосудистый шов (по
обстоятельствам), предварительно остановив кровотечение из сосуда наложением специальных
сосудистых зажимов или турникетов.
Неправильное решение. По всей вероятности, ранена глубокая бедренная артерия. Необходимо
расширить рану, наложить на поврежденный сосуд боковой или циркулярный сосудистый шов (по
обстоятельствам), предварительно остановив кровотечение из сосуда наложением специальных
сосудистых зажимов или турникетов. Ситуационная клиническая Задача. При выделении сосудисто-нервного пучка в пределах
канала приводящих мышц хирург повредил нервный стволик, лежащий поверносно на бедренных
сосудах. Какой нерв был пересечен?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Пересечен подкожная ветвь бедренного нерва.
Неправильное решение. Пересечен подкожный нерв запирательного нерва.
Ситуационная клиническая Задача. У больного с ушибом области коленного сустава при
осмотре отмечена припухлость. Ямки по обеим сторонам надколенника сглажены. О развитии,
какого осложнения можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У больного после травмы возник травматический гонит. Необходимо
провести пункцию коленного сустава.
Неправильное решение. У больного после травмы возник травматический гонит. Необходимо
провести артротомию коленного сустава.
Ситуационная клиническая Задача. У больного в нижней трети голени, в области ее
переднелатеральной поверхности имеется рана. При определении зон кожной чувствительности
констатировано отсутствие последней на тыле стопы. О повреждении, какого нерва можно
думать?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вероятно ранение поверхностного малоберцового нерва.
Неправильное решение. Вероятно ранение поверхностного большеберцового нерва.
Ситуационная клиническая Задача. У пострадавшего в автомобильной аварии в нижней трети
передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Остановить кровотечение в
ране не представляется возможным. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно
перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как называется этот способ остановки
кровотечения?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Необходимо перевязать на протяжении переднюю большеберцовую
артерию в средней ее трети.
Неправильное решение. Необходимо перевязать переднюю большеберцовую артерию в
наиболее доступном месте в нижнем углу подколенной ямки. Способ остановки кровотечения –
магистральный.
Ситуационная клиническая Задача. У молодого человека в области тыла стопы в дистальном ее
отделе имеется резаная, сильно кровоточащая рана. При осмотре раны хирургом отмечено ее
расположение в поперечной плоскости по отношению к продольной оси конечности. Какую
артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать на протяжении в этом случае?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Целесообразно перевязать на протяжении тыльную артерию стопы.
Неправильное решение. Целесообразно перевязать на протяжении переднюю большеберцовую
артерию в нижней трети голени.
Ситуационная клиническая Задача. У больного после ранения передней области голени в
средней трети образовалась отвисшая стопа. О повреждении, какого нерва можно думать в этом
случае?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Поврежден глубокий малоберцовый нерв.
Неправильное решение. Поврежден поверхностный малоберцовый нерв.
Ситуационная клиническая Задача. У больного после внутримышечной инъекции в ягодичной
области появились боли. При осмотре хирург обратил внимание на припухлость, покраснение
кожи и наличие флюктуации в верхнем латеральном квадранте ягодичной области. О развитии,
какого осложнения у больного после внутримышечной инъекции можно думать? В чем будет
заключаться тактика хирурга?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс.
Необходимо вскрытие гнойного очага продольным разрезом по ходу мышечных волокон.
Неправильное решение. У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс.
Необходимо вскрытие гнойного очага разрезом поперек мышечных волокон. Ситуационная клиническая Задача. При обследовании больного, в анамнезе у которого было
ножевое ранение области подколенной ямки, при аускультации сосудов определяется дрожание,
отдаленно напоминающее кошачье мурлыканье. О развитии, какого осложнения после травмы
подколенной ямки можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У больного артериовенозная аневризма подколенной области с
нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока. Необходима операция по
удалению аневризмы и восстановлению нормального кровотока.
Неправильное решение. У больного после травмы произошло рубцовое сужение подколенной
артерии, что с периодичностью замедляет кровоток и изменяет аускультативный звук.
Необходима операция по высвобождению артерии из рубцового сужения и восстановлению
нормального кровотока.
Ситуационная клиническая Задача. Больная жалуется на сильные, распирающего характера
боли правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры до 39 град. С. Больна в
течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится.
Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения голеностопного сустава резко
ограничены. При пальпации определяется болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. О
каком, вероятнее всего, заболевании у больной можно думать? В чем будет заключаться тактика
хирурга?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Необходима
госпитализация в хирургическое отделение с последующей консультацией ангиолога.
Неправильное решение. У больного позвоночная поясничная спинномозговая грыжа с
защемлением корешков иннервирующих мышц голени, и вызывающих болевой синдром.
Ситуационная клиническая Задача. У больного, страдающего сахарным диабетом, отмечается
развитие сухой гангрены ногтевых фаланг пальцев стопы. Какая операция может быть
рекомендована больному в этом случае?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Необходима экзартикуляция пальцев на уровне плюсне-фаланговых
суставов стопы по Гаранжо.
Неправильное решение. Необходима ампутация стопы по Шарпу с перепиливанием плюсневых
костей и закрытием их подошвенным лоскутом.
Ситуационная клиническая Задача. При осмотре больного с отморожением нижних
конечностей определена демаркационная линия, проходящая на уровне середины плюсневых
костей. Перечислите операции, представляющиеся возможными для выполнения больному в
данном случае? Какой из них Вы бы отдали предпочтение?
Возможны два варианта. Первый - ампутация с перепиливанием плюсневых костей по Шарпу.
Второй - экзартикуляция в суставе Лисфранка.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Более предпочтительной является первая операция.
Неправильное решение. Более предпочтительной является вторая операция.
Ситуационная клиническая Задача. У больного с травмой в области стопы имеется
размозженная рана. Область пятки вне зоны поражения. Какую операцию следует выполнить
больному в данном случае?
При отсутствии противопоказаний возможно выполнение костно-пластической ампутации
голени по:
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Пирогову.
Неправильное решение. Неймарку.
Ситуационная клиническая Задача. У больного после выполнения костно-пластической
ампутации голени по Пирогову развился остеомиелит пяточной кости. Назовите одну из наиболее
вероятных причин его возникновения. Какую ампутацию и на каком уровне необходимо сделать
больному в этом случае?
При операции вероятнее всего были повреждены пяточные ветви задней большеберцовой артерии
и малоберцовая артерия с занесением в рану инфекции.
Необходимо по возможности провести лоскутную кожно-фасциальную ампутацию голени в: ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Нижней трети.
Неправильное решение. Средней трети.
Ситуационная клиническая Задача. У больного ранение подколенной артерии. На конечность
наложен жгут. Соединить поврежденный сосуд с помощью сосудистого шва не представляется
возможным. Какую операцию необходимо выполнить больному?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Следует учесть функциональную недостаточность коллатералей при
перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого дефекта и невозможности
наложения сосудистого шва, дефект нужно заместить аутотрансплантатом из большой
подкожной вены.
Неправильное решение. Область коленного сустава имеет хорошо развитую сеть
коллатерального кровообращения, поэтому перевязка подколенной артерии не приведет к
нарушению кровоснабжения голени и стопы.
Ситуационная клиническая Задача. Какая ампутация показана, в случае если травма,
вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые
лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например
анаэробной инфекцией?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Вторичная.
Неправильное решение. Первичная.
Ситуационная клиническая Задача. У больного с острой ишемией нижней конечности
отсутствует пульсация подколенной артерии и артерий стопы. Пульсация бедренной артерии в
бедренном треугольнике усилена. На основании каких признаков хирург исключил
предположения о заинтересованности в окклюзии берцовых артерий, подколенной артерии,
бедренной артерии на уровнях нижней и средней третей. К какому решению пришел хирург? Что
необходимо выполнить больному?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У пациента окклюзия бедренной артерии на уровне верхней трети бедра.
На это указывает усиленная ее пульсация выше эмбола. Больному показана срочная операция
тромбэмболэктомии.
Неправильное решение. У пациента вероятно окклюзия бедренной артерии на уровне верхней
трети бедра. На это указывает усиленная ее пульсация выше эмбола. Срочная операция больному
не показана в связи с диагностическими трудностями определения места тромба и сложностью
проведения оперативной тромбэмболэктомии.
Ситуационная клиническая Задача. На практическом занятии по оперативной хирургии по теме
«Операции на сосудах» студент на вопрос преподавателя о сути операции Маделунга при
варикозном расширении вен ответил, что операция заключается в чрескожном прошивании
варикозных вен кетгутом. Прав ли он?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Студент не прав. Операция Маделунга заключается в широком доступе к
большой подкожной вене на всем протяжении участка подлежащего удалению, тщательному
выделению и перевязке всех боковых ветвей, перевязке большой подкожной вены и удалению
участка вены с варикозными узлами.
Неправильное решение. Студент прав. Операция Маделунга заключается в чрескожном
прошивании варикозных вен кетгутом.
Ситуационная клиническая Задача. При травматическом повреждении конечности и тяжелом
состоянии мальчику, 9 лет выполняется ампутация голени быстрым способом. Кожу с подкожной
клетчаткой оттягивают кверху и циркулярно пересекают. Мышцы голени пересекают по высоте
оттянутой кожи. Производят опил большеберцовой кости, на этом же уровне пересекают
малоберцовую кость. Раздельно обрабатывают и перевязывают сосуды и нервы. Мышцы и фасцию
сшивают кетгутом. На кожу накладывают редкие швы шелком. Вводят резиновые дренажи.
Найдите в действиях хирурга ошибку. В чем заключаются особенности производства а ампутаций
у детей?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При производстве ампутаций у детей малоберцовая кость пересекается
на 3 - 5 см короче большеберцовой, в виду того, что ее рост происходит интенсивнее. При пересечении костей голени на одном уровне возможна перфорация мягких тканей растущей
малоберцовой костью.
Неправильное решение. При производстве ампутаций у детей малоберцовая кость
пересекается на 3 - 5 см длиннее большеберцовой, в виду того, что ее рост происходит
медленнее. При пересечении костей голени на одном уровне возможна перфорация мягких
тканей растущей большеберцовой костью.
Ситуационная клиническая Задача. Как называется ампутация, в случае если она
проводится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24
часов после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в области
повреждения?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Первичная.
Неправильное решение. Срочная.
Ситуационная клиническая Задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая
сочетанная травма с переломом таза и бедра. Наблюдается паралич четырёхглавой и
портняжной мышц, невозможно разгибание голени, исчез коленный рефлекс, нарушилась
чувствительность по передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.
Какой нерв травмирован?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При переломах таза и бедра возникают повреждения бедренного нерва.
Неправильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения седалищного
нерва.
Ситуационная клиническая Задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая
сочетанная травма с переломом таза и бедра. Клиническая картина повреждения складывается из
симптомов поражения двигательной функции мышц голени. Какой нерв травмирован?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. При переломах таза и бедра возникают повреждения седалищного нерва.
Неправильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения бедренного нерва.
Ситуационная клиническая Задача. Больной не может наступать на пятку, передвигается
шаркающей походкой, сильно выбрасывая стопу больной ноги вверх и вперед. Снижается
чувствительность голени и внутренней поверхности стопы, непосредственно сама стопа повисает
с поворотом внутрь. Зачастую болезнь появляется, как осложнение после инфекции, но чаще
всего последствие травмы. Какой нерв поражен?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Малоберцовый.
Неправильное решение. Большеберцовый.
Ситуационная клиническая Задача. Больной после перелома большой бедренной кости не
может ходить на носках, согнуть стопу, согнуть пальцы, повернуть стопу внутрь. Нарушена
чувствительность задней поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев.
Характерны изменения в походке. Больной, не имея возможности наступать на носки,
передвигается на пятках. Отсутствует ахиллов рефлекс. Какой нерв поврежден?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Большеберцовый.
Неправильное решение. Малоберцовый.
Ситуационная клиническая Задача. У больного среди всех неврологических признаков на
ноге бедро повернуто кнаружи. Какой нерв поражен?{\
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Седалищный.
Неправильное решение. Бедренный.
Ситуационная клиническая Задача. У больного среди всех неврологических признаков на
ноге бедро повернуто кнутри. Какой нерв поражен?
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. Бедренный.
Неправильное решение. Седалищный. РУКА
Вопрос: Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю
артротомию. После операции нарушилась функция отведения конечности. Какая ошибка была
допущена хирургом при выполнении операции?
Решение: При задней артротомии был ранен подмышечный нерв. Артротомию плечевого сустава
необходимо проводить спереди. Линия разреза начинается от клювовидного отростка лопатки и
идет вниз по переднему краю дельтовидной мышцы.
Вопрос: В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач не
поставил в известность хирурга о поступившем больном и ограничился обезболиванием. На
следующий день хирург осмотрел больного и провел вправление вывиха, однако функция
конечности осталось нарушенной. Какие анатомические образования могли быть повреждены при
вывихе в плечевом суставе? В чем ошибка дежурного врача, принимавшего больного?
Решение: Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с
вправлением вывиха может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку
плеча, проходя в четырехстороннем отверстии. Возможны повреждения других сосудисто-
нервных образований подмышечной области, а также сдавление сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча, проходящей в межбугорковой борозде.
Вопрос: Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхней трети плеча.
Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден?
Тактика хирурга.
Решение: Поврежден локтевой нерв. Нужно наложить эпиневральные швы на поврежденный нерв
или направить больного в ближайший центр микрохирургии для наложения периневральных
микрошвов на нервные пучки.
Вопрос: В травматологическое отделение поступил больной с ранением в области латеральной
поверхности нижней трети левого плеча. В области раны сильное кровотечение. Кисть на
поврежденной конечности свисает. О повреждении, каких сосудисто-нервных образований можно
предполагать? Тактика хирурга.
Решение: Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в канале
ло нерва на плече. Тактика хирурга будет заключаться в остановке кровотечения и наложении
эпиневральных швов на лучевой нерв.
Вопрос: Наложение жгута на среднюю треть плеча для остановки кровотечения или
длительное опирание средней трети плеча на операционный стол во время наркоза при
положении пациента на спине приводит иногда к парезу кисти. Какой нерв в этих случаях
ущемляется?
Решение: Лучевой нерв.
Вопрос: Наложение жгута на среднюю треть плеча для остановки кровотечения иногда к
парезу кисти в результате придавления радиального нерва к кости в виду их близкого
взаиморасположения. Где необходимо накладывать жгут?
Решение: Проксимальнее середины плеча.
Вопрос: К хирургу обратился больной с жалобами на затруднение разгибания пальцев кисти в
области сросшегося перелома верхней трети плеча. Какие причины могли привести к появлению
указанной симптоматики, если в течение 1,5 месяцев после наложения гипсовой повязки таких
жалоб не было?
Решение: Формирование костной мозоли в месте перелома, по всей видимости, привело к
сдавлению лучевого нерва, что и послужило причиной указанной симптоматики. При отсутствии
эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение (невролиз). Вопрос: У больного с сухожильным панарицием I пальца появилась припухлость и отек нижней
трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения?
Решение: При гнойном воспалении I пальца кисти (сухожильный панариций) возможно
распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова
- Парона). Необходимо сделать разрез длиной 8 - 10 см на передне-боковой поверхности лучевой
стороны предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны в
обязательном порядке создают контрапертуру.
Вопрос: На ладонной поверхности в области гипотенора, ближе к лучезапястному суставу
глубокая рана. Повязкой и в ране кровотечение остановить не удается. О повреждении, какого
сосуда вероятнее всего нужно думать? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети
предплечья для остановки кровотечения?
Решение: Ранена поверхностная артериальная дуга, образованная, в основном, локтевой
артерией. Необходимо перевязать локтевую артерию выше лучезапястного сустава и наложить
тугую повязку на область чуть ниже лучезапястного сустава для пережатия ветви из лучевой
артерии.
Вопрос: На ладонной поверхности, ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить
кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении в нижней трети
предплечья для остановки кровотечения?
Решение: При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, образованная основным
стволом локтевой артерии. Этот сосуд следует перевязать в первую очередь. Возможно, возникнет
необходимость в перевязке поверхностной ветви лучевой артерии в области лучезапястного
сустава сразу над тенором.
Вопрос: У больного перелом костей предплечья в нижней трети. Какой нерв может быть
поврежден при переломе костей предплечья в этом месте или же вовлечен в сформировавшуюся
костную мозоль при сращении отломков костей?
Решение: При одновременном переломе двух костей предплечья возможны повреждения
локтевого и лучевого нервов.
Вопрос: У больного глубокая рана в области средины ладони. Кровотечения большого не было.
На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и
плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки локализовано только в области раны.
Чем можно объяснить сильные боли? В каком слое локализуется инфильтрат? Можно ли ожидать
появление отека на тыльной стороне ладони?
Решение: Инфильтрат вероятнее всего располагается в подапоневротическом клетчаточном
пространстве срединного фасциального футляра. В случае дальнейшего развития процесса
возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает
нервные окончания.
Вопрос: У больного диагностирован панариций I пальца. Воспалительный процесс
распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как
называется этот симптом?
Решение: У больного развилась U - образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V
пальцев не ограничиваются пределами пальцев и переходят на ладонную поверхность кисти,
достаточно близко располагаясь друг от друга.
Вопрос: При обследовании больного с панарицием V пальца хирург обнаружил резкий отек
тканей всего пальца, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных
лимфатических узлов. Активные движения пальцем практически отсутствуют. При пассивном
разгибании больной отмечает резкую болезненность. Какие анатомические структуры
вовлекаются в гнойный процесс при сухожильном панариции V пальца? В чем будет заключаться
тактика хирурга?
Решение: У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться
тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова ввиду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца
сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показано дренирование локтевой сумки
и клетчаточного пространства Пирогова.
Вопрос: В хирургический кабинет поликлиники за помощью обратился больной с колотой
инфицированной раной в области возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного
повышена температура до 38 град., гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое
количество гноя. О каком заболевании может думать хирург? Какое хирургическое лечение
показано больному?
Решение: У больного воспалительный процесс в области латерального мышечно-фасциального
ложа ладони. Необходимо провести дренирование очага воспаления разрезом на 1 - 2 см кнаружи
от складки тенора, не заходя в "запретную зону" кисти. Разрез по кожной складке к основанию
большого пальца не может быть достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных
ветвей срединного нерва в области «запретной зоны» кисти.
Вопрос: К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на распирающие, пульсирующие
боли в указательном пальце, озноб. Накануне больному в поликлинике хирургом была
произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца
правой руки. Ночью перед повторным обращением к хирургу больной не спал. О развитии, какого
осложнения вероятнее всего идет речь? Какая ошибка допущена хирургом при первичном
обращении? В чем будет заключаться тактика хирурга при повторном обращении больного за
помощью?
Решение: У больного скорее всего кожно-подкожный панариций (панариций в форме "запонки"),
который не был своевременно диагностирован хирургом. Необходимо повторное оперативное
вмешательство для дренирования надкостной клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по
Канавеллу.
Вопрос: У больного с нагноившейся мозолью появились припухлость и отек кисти. Отечность
распространилась на тыл кисти, появился озноб, боли в области мозоли резко усилились. О
развитии, какого заболевания можно думать? В чем будет состоять тактика хирурга?
Решение: При нагноившейся мозоли экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть
в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти. Это объясняется
особенностями строения подкожной клетчатки кисти. В приведенном случае это и имеет место.
Развившуюся флегмону необходимо вскрыть. Это достигается двумя разрезами на ладонной
поверхности кисти по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и
мизинца. При этом нужно помнить о локализации «запретной зоны» кисти. Оба разреза
необходимо тупо соединить под апоневрозом.
Вопрос: У больного рана в области медиальной поверхности средней трети плеча с сильным
артериальным кровотечением из крупного сосуда. Какой сосуд поврежден? В чем будет
заключаться тактика хирурга?
Решение: В процессе выполнения ПХО необходима остановка кровотечения. Предпочтительна
перевязка артерии на протяжении. Вероятнее всего речь идет о плечевой артерии. Проекционная
линия этого сосуда проходит по медиальной борозде плеча.
Вопрос: В грудном треугольнике подмышечной области подмышечная вена сохраняет свое
переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее от нее располагается подмышечная артерия.
Что происходит на этом уровне с элементами плечевого сплетения? Как называются эти
анатомические образования нервов? Где они располагаются?
Решение: В грудном треугольнике подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное
положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение
делится на латеральный, медиальный и задний пучки, прилежащие к артерии с соответствующих
сторон.
Вопрос: В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения сформируются длинные
нервы верхней конечности. Назовите эти нервы.
Решение: В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения формируются длинные
нервы - срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой.
Вопрос: Один из нервов плечевого сплетения косо сверху вниз и назад пересекает неукрепленный
участок капсулы плечевого сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой
мышцы (с медиальной стороны) и подлопаточной мышцей (сверху). При вывихах плеча
такое расположение этого нерва обеспечивает его компрессию. Назовите этот нерв.
Решение: Подмышечный нерв.
Вопрос: На уровне средней трети плеча сзади между длинной и медиальной головками
трехглавой мышцы и бороздкой на плечевой кости формируется канал для прохождения сосудов и
нервов. Назовите этот канал. Что в нем проходит, если известно, что повреждение сосуда,
проходящего в этом канале, вызовет массивное кровотечение, а повреждение нерва проявится
развитием симптома «отвисшей кисти» - («тюленья лапа»)?
Решение: В средней трети плеча формируется плечемышечный канал. Содержимым его
являются внутренняя (глубокая) артерия плеча и лучевой нерв. Перелом плечевой кости в зоне
проекции этого канала сопровождается не только кровотечением из внутренней плечевой артерии,
но и повреждением лучевого нерва, проявляющимся симптомом «отвисшей кисти» (тюленья
лапа).
Вопрос: При первом осмотре новорожденного ребенка, родившегося у женщины, 28 лет, с
патологическим течением родов, в области ключицы справа обнаружена незначительная
припухлость мягких тканей. При пальпации этой области ребенок проявляет беспокойство. В
спокойном состоянии поведение ребенка ничем не отличается от поведения здорового.
Прикладывание пальцев к области ключицы и движения рукой позволяет ощутить крепитацию.
Наличие какой патологии можно подозревать у ребенка? Хирургическая тактика?
Решение: Это перелом ключицы. При патологических родах перелом ключицы – явление
достаточно частое. Наиболее постоянным и достоверным признаком перелома ключицы является
подвижность в области ключицы и крепитация. Поднадкостничные переломы ключицы нередко
диагностируются через 5-7 дней, когда появляется большая костная мозоль в области ключицы.
Лечение консервативное – достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 дней, подложив ватную
подушечку в подмышечную впадину.