Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

Государственное автономное учреждение Амурской области

профессиональная образовательная организация

«Амурский медицинский колледж»

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

Сборник подготовлен в соответствии с требованиями ФГС СПО и рабочей программы преподавателем сестринского ухода в хирургии Рабинович И.В. Сборник рецензирован ассистентом кафедры общей хирургии АГМА, к. м. н Л.А. Волковым.

г. Благовещенск 2015г.

Рассмотрено на заседании УТВЕРЖДАЮ

выпускающей ЦМК. Экспертный совет при

Протокол №…….от……….20….г. информационно-методическом

Пред. ЦМК__________________ центре АМК

_______________

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Сборник стандартов выполнения манипуляций подготовлен на основе требований ФГОС СПО специальности 34.02.01 «Сестринское дело», приказов, рекомендаций и инструктивных писем МЗ РФ. В него вошли хирургические манипуляции, которыми должен владеть любой выпускник данной специальности и некоторые манипуляции не предусмотренные ФГОС.

Наличие единого стандарта ускоряет процесс овладения хирургическими манипуляциями, улучшается качество подготовки специалиста, при этом сокращается срок адаптации выпускников на рабочем месте (во время ПППС, стажировки и после выпуска из колледжа). Кроме того, наличие стандарта позволяет предъявлять единые требования к работе медицинской сестры хирургического профиля.

Сборник может быть использован при подготовке студентов к практическим занятиям, диагностическим срезам умений студентов, промежуточной и итоговой аттестации, при обучении курсантов ФПК, а также медицинскими сестрами практического здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Накрывание стерильного стола в перевязочной.

2. Надевание стерильного халата операционной сестрой.

3. Надевание стерильных перчаток операционной сестрой.

4. Подготовка бикса к работе.

5. Наложение давящей повязки.

6. Наложение гемостатической губки.

7. Наложение кровоостанавливающего жгута при артериальном кровотечении.

8. Основные правила наложения бинтовых повязок.

9. Правила наложения гипсовых повязок.

10. Определение качества гипсового порошка.

11. Приготовление гипсового бинта.

12. Приготовление и наложение гипсовой лонгеты.

13. Уход за пациентом в гипсовой повязке.

14. Определение группы крови по стандартным сывороткам.

15. Определение группы крови с сыворотками «Цоликлон».

16. Проведение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента.

17. Проведение пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента с 10% желатином.

18. Проведение пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента с 33% полиглюкином.

19. Проведение биологической пробы перед гемотрансфузией.

20. Выполнение инфузий и уход за подключичным катетером.

21. Зарядка иглодержателя.

22. Наложение узлового шва на кожу.

23. Снятие кожного шва.

24. Наблюдение и уход за послеоперационными швами.

25. Наложение эластичного бинта на голень.

26. Наложение термоизолирующей повязки.

27. Проведение инструментальной перевязки.

28. Постановка дренажа в рану.

29. Взятие мазка из раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антисептикам.

30. Взятие крови на стерильность.

31. Обработка трахеостомической трубки.

32. Правила наложения транспортных шин.

33. Иммобилизация предплечья транспортными шинами Крамера.

34. Иммобилизация всей верхней конечности транспортными шинами Крамера.

35. Иммобилизация голени транспортными шинами Крамера.

36. Иммобилизация всей нижней конечности транспортными шинами Крамера.

37. Наложение ватно-марлевого воротника Шанца.

38. Наложение окклюзионной повязки.

Тема: Профилактика вби. Современная антисептика и асептика. Организация работы хирургического стационара. Гигиеническая обработка рук

Перед началом выполнения любой манипуляции медицинская сестра должна провести гигиеническую обработку рук. При гигиенической обработке рук медицинская сестра должна:

• взять ножницы, лейкопластырь, ватные тампоны, антисептик для обработки рук, жидкое мыло или одноразовые фасовки твердого мыла, индивидуальное полотенце, перчатки;

• снять с рук браслеты, кольца и другие украшения;

• снять лаковое покрытие с ногтей, убедиться в отсутствии микротравм на кистях рук (при наличии заклеить их лейкопластырем);

• коротко подстричь ногти на руках;

• протереть руки ватным тампоном, смоченным в антисептике;

• намочить руки под струей проточной воды и намылить их;

• потереть ладони друг об друга;

• потереть левой ладонью по тыльной стороне правой кисти, и наоборот;

• потереть ладони между собой с перекрещенными разведенными пальцами;

• обхватить левой кистью первый палец правой руки и тереть его круговыми движениями, повторить манипуляцию на другой руке;

• потереть кончиками пальцев одной руки круговыми движениями ладонь другой, повторить манипуляцию на другой руке;

• смывать мыло с рук проточной водой так, чтобы вода по кистям стекала в направлении от пальцев к запястьям;

• высушить руки индивидуальным полотенцем;

• надеть и обработать перчатки.

Значительная часть сестринских и врачебных манипуляций хирургическим больным проводится в условиях перевязочных кабинетов.

ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ – это специально оборудованное помещение для проведения перевязок, осмотра ран и проведения ряда процедур, выполняемых в процессе лечения.

В хирургическом отделении должно быть две перевязочных комнаты: для проведения «чистых» и «гнойных» перевязок.

Ответственность за соблюдение асептики в перевязочной несет перевязочная медицинская сестра.

Правила поведения в «чистой» перевязочной

1. Первыми должны перевязываться пациенты, оперированные накануне. В дальнейшем устанавливается строгая очередность перевязок: сначала чистые, например, после пластических операций, затем условно-чистые, например, после операций на органах брюшной полости.

2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат) перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате или в палате.

3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, пластиковой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором.

4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в емкость для отходов (класс Б).

Правила поведения в «гнойной» перевязочной

1. Очередность перевязок зависит от характера и количества отделяемого. Первыми перевязываются пациенты с небольшим количеством отделяемого, а далее по нарастающей. В последнюю очередь перевязываются пациенты с колостомами или ранами, инфицированными анаэробной инфекцией.

2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате или в палате.

3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, пластиковой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. При необходимости врач и перевязочная медицинская сестра надевают специальные фартуки и другие защитные средства. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором.

4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в емкость для отходов (класс Б).

ПОДГОТОВКА БАКТЕРИЦИДНОЙ КАМЕРЫ К РАБОТЕ

Б актерицидная камера предназначена для хранения стерильных медицинских принадлежностей. Благодаря ультрафиолетовому излучателю внутри устройства создаются условия препятствующие размножению микроорганизмов, поэтому предварительно простерилизованные предметы в камере сохраняют стерильность до 7 дней.

1. Произвести дезинфекцию камеры в соответствии с ГОСТ 42-21-2-85. Перед включением предварительно проводят дезинфекцию наружных поверхностей камеры 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства («Лотос», «Прогресс»), лампу и отражатели протирают тампоном, смоченным 95% этиловым спиртом (тампон должен быть отжат).

2. Внутренние поверхности камеры, за исключением поверхности и разъемов бактерицидной лампы, необходимо тщательно (изнутри и снаружи) промыть с помощью, разрешенных для проведения предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, остатки моющих средств смыть прокипячённой питьевой водой. Затем внутренние поверхности камеры двукратно (с выдержкой в течение одного часа после каждой обработки) протереть ветошью, смоченной 6% (по действующему веществу) раствором перекиси водорода.

3. Разборную решетку камеры (предназначенную для размещения на ней медицинских инструментов) предварительно простерилизовать в воздушном или паровом стерилизаторе, завернув в бумагу, разрешенную для упаковки изделий медицинского назначения, подвергаемых стерилизации указанными методами. Решетку следует установить в камере после окончания цикла обработки камеры 6% раствором перекиси водорода. После установки решетки крышку камеры необходимо закрыть и включить бактерицидную лампу, которой оборудована камера. Через 30 минут облучения камера готова к размещению стерильных инструментов.

4. При отсутствии возможности простерилизовать решетку в паровом или воздушном стерилизаторе ее, до начала обработки камеры следует вынуть из камеры, промыть отдельно моющим раствором, затем тщательно отмыть от остатков моющего средства прокипяченой водой и установить на место. После этого решетку так же, как и внутреннюю поверхность камеры, необходимо двукратно (с выдержкой в течение одного часа после каждой обработки) протереть ветошью, смоченной 6% раствором перекиси водорода, крышку камеры закрыть и включить бактерицидную лампу на 30 минут. После такой обработки камера готова к загрузке стерильными инструментами.

РАБОТА С БАКТЕРИЦИДНОЙ КАМЕРОЙ

Загрузку камеры производят в асептических условиях. Персонал, проводящий загрузку камеры, должен использовать при этом стерильную спецодежду и стерильные резиновые перчатки.

1. Стерильные инструменты раскладывают стерильным корнцангом или пинцетом в один слой, продвигаясь от задней стенки камеры к передней. Время загрузки камеры не должно превышать 10 минут.

2. После загрузки материала крышку закрывают и не открывают в течение 9 минут. При этом на панели управления в течение 9 минут горит красный светодиод «подготовка инструмента к использованию».

3. Через 9 минут загорается зеленый светодиод «инструмент к использованию готов».

4. Если на изъятие изделия затрачивается 5 секунд, то следующий забор может быть произведен через 2 минуты. При этом на панели управления, при закрытии крышки, красный светодиод «Подготовка инструмента к использованию» продолжает гореть в течение 2 минут, а затем загорается зеленый светодиод «инструмент к использованию готов».

5. Если изъятие изделия превысит 5 секунд (но не более 10 минут), то следующий забор инструментов должен быть осуществлен не ранее, чем через 9 минут. При этом, если крышка камеры открыта более 5 секунд, то при закрытии крышки красный светодиод «подготовка инструмента к использованию» продолжает гореть в течение 9 минут, а затем загорается зеленый светодиод «инструмент к использованию готов».

6. Если крышка была открыта более 10 минут, все инструменты вновь подлежат стерилизации, а камера перезагрузке в соответствии с п.п. 1-4 раздела «Подготовка бактерицидной камеры к работе».

7. Простерилизованные инструменты допускается хранить в камере с включенной бактерицидной лампой не более 7 суток.

8. По истечении 7 суток эксплуатации камера должна быть подвергнута обработке в соответствии с п.п. 1-4 раздела «Подготовка бактерицидной камеры к работе», а оставшиеся в камере неиспользованные инструменты должны быть вновь простерилизованы одним из разрешенных для этого методом.

9. Звуковой сигнал, издаваемый пьезоэлементом, вмонтированным в корпус камеры включается после открывания крышки и предупреждает персонал, что истекает время (5 секунд), после которого время последующей обработки увеличивается со 120 секунд до 9 минут.

ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК является одним из главных участков хирургического стационара, к которому предъявляют самые строгие требования по соблюдению асептики.

Экстренная операционная должна быть готова к работе в любое время суток.

Надевание стерильного операционного белья и перчаток производится в операционной после обработки рук.

НАДЕВАНИЕ СТЕРИЛЬНОГО ХАЛАТА ОПЕРАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ

(без посторонней помощи)

Подготовку рук перед операцией сначала проводят путем мытья под проточной водой (до локтевого сустава), а затем обработкой раствором основного антисептика. Перед надеванием перчаток (в зависимости от метода обработки рук) руки обрабатывают 95% этиловым спиртом.

Последовательность действий:

1. С помощью ножной педали (или санитарки) открыть бикс со стерильным материалом для высушивания рук.

2. Проверить качество стерилизации (вид индикатора).

3. Осторожно достать стерильное полотенце (или салфетку) и обтереть руки (каждую руку разными концами полотенца, или разными салфетками). Следует следить, чтобы полотенце не коснулось нестерильной робы.

4. С помощью санитарки ил нажатием на ножную педаль открыть бикс со стерильными халатами, проверить качество стерилизации, Достать из бикса свернутый халат и развернуть его так, чтобы его изнаночная поверхность была повернута к Вам, а лицевая не коснулась соседних предметов или Вашей одежды.

5. Захватить левой рукой верхний край правого борта (воротничка) и надеть халат на правую руку. Следить, чтобы правая рука не коснулась нестерильной одежды!

6. Придерживая халат за верхнюю часть левого борта надеть его на левую руку. Следить, чтобы правая рука не коснулась лица!

7. Санитарка должна подтянуть халат за тесемки и завязать их.

8. М ожно воспользоваться другим приемом: развернув халат, набросить его на обе руки. Санитарка сзади подтягивает халат за тесемки (меньше шансов расстерил изовать халат и руки).

9. Обернув дважды тесемки вокруг обшлага рукава завязать их и фиксировать концы так, чтобы они не болтались.

10. Из кармана халата достать пояс и растянуть его перед собой так, чтобы оставались свободными концы.

11. Перекрестить руки с поясом перед собой и дать возможность санитарке захватить его концы и завязать.

12. Руки обработать антисептиком (в зависимости от метода обработки рук).

Примечание. После надевания стерильного халата Ваши руки не должны опускаться ниже пояса. Вам следует принять «позу ожидания».

НАДЕВАНИЕ СТЕРИЛЬНЫХ ПЕРЧАТОК ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРОЙ

(без посторонней помощи)

П оследовательность действий:

Санитарка вскрывает пакет со стерильными перчатками так, чтобы не коснуться стерильной упаковки. Операционная сестра достает перчатки в стерильной упаковке и разворачивает ее.

Взять перчатку за отворот левой рукой так, чтобы пальцы не касались рабочей (лицевой) поверхности перчатки.

Сомкнуть пальцы правой руки и ввести руку в перчатку.

Разомкнуть пальцы внутри перчатки и натянуть перчатку на пальцы, не нарушая отворота.

Завести за отворот левой перчатки II, III, IV пальцы правой руки (в перчатке) так, чтобы I палец правой руки был направлен в сторону I пальца на левой перчатке. Держать перчатку строго вертикально.

Сомкнуть пальцы левой руки и ввести в перчатку. Разомкнуть пальцы внутри перчатки и натянуть ее на руку. Расправить отвороты на левой и правой перчатках, натянув их на рукава халата.

Обработать перчатки антисептиком.

ПОДГОТОВКА БИКСА К РАБОТЕ

При стерилизации операционного белья и материала основным методом является автоклавирование (стерилизация паром под повышенным давлением). При этом виде стерилизации весь материал укладывается в специальные металлические коробки – биксы. Для поступления горячего пара на боковых поверхностях биксов располагаются отверстия, которые перед стерилизацией открываются, а по ее окончанию закрываются. Перед тем как заполнить бикс материалом, его необходимо соответствующим образом подготовить.

Виды укладки материала в бикс:

Универсальная – предполагает укладку в один бикс различных видов перевязочного материала, операционного белья. В этом случае укладка производится по слоям и секторам.

Видовая – предполагает укладку в один бикс только одного вида операционного белья, например, бикс с халатами, бикс с простынями и др. Видовая укладка является наиболее предпочтительной.

Целенаправленная – предполагает укладку в один бикс белья и перевязочного материала, необходимого для одной конкретной операции.

Оснащение: бикс, чистая большая салфетка, смоченная 70% спиртом этиловым, медицинская марля или хлопчатобумажная ткань, бирка клеенчатая, термоиндикаторы, материал для стерилизации.

Последовательность действий:

Действия	Мотивация
Бикс изнутри (включая крышку) протереть салфеткой, смоченной дезинфицирующим средством, а после высыхания – 70% спиртом этиловым.	Для дезинфекции и обезжиривания внутренней поверхности.
Сдвинуть пояс бикса так, чтобы открылись отверстия на боковой его поверхности.	Для обеспечения поступления пара в бикс при автоклавировании.
Выстлать дно и стенки бикса медицинской марлей или хлопчатобумажной тканью так, чтобы она свисала через край бикса, закрывая его по всей окружности.	Для профилактики нарушения стерильности при работе с биксом.
Поместить на дно бикса термоиндикатор.	Для контроля стерильности.
Произвести рыхлую укладку материала в бикс.	Для обеспечения качества стерилизации.
Второй термоиндикатор поместить в центре бикса между стерилизуемым материалом (между первым и вторым слоем).	Для контроля стерильности.
Закрыть материал концами марлевой или хлопчатобумажной пеленки, накладывая их друг на друга, и поместить третий термоиндикатор.	Для контроля стерильности.
Плотно закрыть крышку бикса и к его ручке прикрепить клеенчатую бирку, которую заранее маркируют. Дату стерилизации и свою фамилию на бирке ставит лицо, производящее стерилизацию.	Для контроля.
Доставить бикс в автоклавную или ЦСО.	Для проведения стерилизации.

Внимание! На бирке обязательно отмечаются дата стерилизации и дата вскрытия бикса.

Тема: Сестринский уход за пациентами с кровотечениями и их осложнениями

КРОВОТЕЧЕНИЕ – это одна из самых драматичных ситуаций в медицине, и поэтому занимает особое место в хирургии. Умение медицинского работника справиться с кровотечением – показатель его профессионализма.

НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ

(в условиях перевязочной)

Показания: небольшие капиллярные кровотечения, а также кровотечения из поверхностных вен и небольших артерий. Обязательным условием является наличие под областью раны костного образования.

Оснащение: перчатки, антисептики (спирт этиловый 70%, перекись водорода 3%, фурацилин 0,02%), стерильный перевязочный материал (ИПП, салфетки, шарики), пинцет, бинт марлевый.

Последовательность действий:

Действия	Мотивация
Вымыть и обработать руки, надеть и обработать перчатки. Объяснить пациенту суть и цель предстоящей манипуляции.	Профилактика вторичного инфицирования раны, обеспечение личной безопасности.
Усадить или уложить пациента.	Создание условий для выполнения манипуляции.
Дважды обработать кожу вокруг раны раствором антисептика (спирт 70%, йодонат, хлоргексидина биглюконат и др.). Первое смазывание – от края раны, захватывая широкий участок кожи вокруг раны. Второе смазывание – только края раны.	Профилактика вторичного инфицирования раны.
Промыть рану 3% раствором перекиси водорода, затем фурацилином. Просушить рану стерильным шариком.	Для уменьшения кровотечения и уменьшения микробной контаминации.
На рану наложить подушечку индивидуального перевязочного пакета (ИПП) или стерильную салфетку.	Профилактика вторичного инфицирования раны.
Поверх подушечки или салфетки наложить марлевый «пелот» (валик) так, чтобы он приходился как раз на рану.	Обеспечение давления на рану с целью остановки кровотечения.
Зафиксировать повязку бинтовыми турами, делая перекрест бинта над раной и постоянно натягивая бинт.	Окончание манипуляции.

НАЛОЖЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ ГУБКИ НА РАНУ

(в условиях перевязочной)

Показания: капиллярные и небольшие венозные кровотечения из поверхностных ран.

Оснащение: стерильные - пинцет, шарики и салфетки, ножницы, гемостатическая губка, растворы антисептиков; нестерильные – пинцет, ножницы, бинт.

Последовательность действий:

Действия	Мотивация
1. Объяснить пациенту суть и цель предстоящей манипуляции.	Для обеспечения эмоционального покоя пациента.
Обработать руки и надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Нестерильными ножницами рассечь старую повязку и осторожно нестерильным пинцетом снять ее.	Для непосредственного выполнения манипуляции.
4. Дважды обработать края раны (спирт этиловый 70%, спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата, йодопирон и др.).	Для профилактики вторичного инфицирования раны.
5. Промыть рану растворами антисептиков (3% перекись водорода, фурацилин), просушить стерильными шариками.	Для уменьшения кровотечения и уменьшения микробной контаминации.
6. Нестерильными ножницами вскрыть пакет, в который упакована губка и достать внутренний пакет с помощью стерильного пинцета.	Для обеспечения выполнения манипуляции.
7. Стерильными ножницами вскрыть внутренний пакет и с помощью стерильного пинцета извлечь губку.	Для обеспечения выполнения манипуляции.
Стерильными ножницами отрезать кусочек губки нужного размера (по размеру раны) и уложить его на поверхность раны. Слегка прижать губку пинцетом к ране.	Для наиболее плотного контакта губки с тканями раны.
Наложить поверх губки стерильную салфетку и фиксировать ее тугими бинтовыми турами (можно с перекрестом бинта над гемостатической губкой).	Для закрепления повязки и наиболее плотного соприкосновения гемостатической губки с раной.
Объяснить пациенту, что участку тела, на котором расположена рана, необходимо обеспечить возвышенное положение.	Для уменьшения кровотечения и профилактики нарастания отека.

НАЛОЖЕНИЕ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Для непосредственного спасения жизни пострадавшего при наличии у него массивного наружного артериального кровотечения (из артерии крупного калибра), применяется наложение жгута.

До того, как найдете жгут, следует останавливать кровотечение пальцевым прижатием артерии к костному образованию. Жгут накладывается выше раны, но как можно ближе к ней.

Последовательность действий:

Действия	Мотивация
Уложить пострадавшего и приподнять ножной конец тела.	Для профилактики развития гипоксии головного мозга.
Придать поврежденной конечности возвышенное положение.	Для уменьшения кровотечения и максимального оттока венозной крови из периферических отделов конечности.
Конечность выше места кровотечения (но по возможности ближе к ране) обернуть мягкой тканью.	Для предупреждения травматизации кожи.
4. Жгут поделить примерно на 3 части и более короткий фрагмент зажать в левой руке. Правой рукой максимально растянуть жгут и сделать два тура вокруг конечности от периферии к центру (в месте, где наложена ткань). Третий тур наложить практически, не растягивая жгута.	Непосредственная временная остановка кровотечения.
5. Туры должны ложиться так, чтобы между ними не было промежутков, они должны идти снизу вверх.	Для профилактики ущемления кожи.
6. Завязать жгут на «полубант», застегнуть на застежку или закрепить зажимом. Под верхний тур вложить записку с указанием времени наложения жгута.	Для фиксации жгута. Для контроля экспозиции жгута.
Произвести обработку краев раны и наложение стерильной повязки.	Профилактика вторичного инфицирования.
По возможности произвести обезболивание и иммобилизацию конечности.	Для уменьшения болевого синдрома.
Пострадавшего экстренно (в первую очередь) транспортировать в стационар.	Для оказания квалифицированной или специализированной помощи.

Помните, что нельзя накладывать жгут на голую кожу, нельзя перекрещивать туры при наложении жгута, нельзя накладывать жгут в средней трети плеча.

При правильном наложении жгута, кровотечение сразу же прекращается, конечность ниже жгута становится бледной, холодной, пульсация на артериях ниже жгута отсутствует.

Экспозиция жгута в летнее время максимум 1,5-2 часа, в зимнее время – не более 1 часа. При длительной транспортировке через каждые 40-60 минут жгут снимают на 10 минут (кровотечение в это время останавливают пальцевым прижатием).

Тема: Десмургия. Гипсовая техника.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК

В хирургии применение бинтовых повязок – это ежедневная необходимость. Каждая опытная перевязочная сестра, как правило, использует собственные модификации классических повязок. Это связано и с размерами раны, ее локализацией, и с состоянием пациента на момент проведения перевязки, и с массой других причин. Но каждая медицинская сестра, накладывая повязку, обязана соблюдать основные правила наложения бинтовых повязок.

• Перед наложением повязки необходимо удобно усадить или уложить пациента так, чтобы можно было свободно проводить бинтование. Следует объяснить пациенту суть и значимость предстоящей манипуляции.

• Бинтуемому участку следует придать физиологическое положение, если нет необходимости в вынужденном положении.

• Медицинская сестра должна стоять лицом к лицу пациента, чтобы видеть его реакцию на свои действия.

• Бинтование практически всегда ведется от дистальных отделов к проксимальным (на конечности – снизу вверх).

• Б интование проводится слева направо и только в отдельных случаях наоборот.

• «Головка» бинта должна быть сверху его «хвоста» (если не делаются перекресты туров). Бинт должен идти по телу, а не в стороне от него.

• Первые два тура – закрепляющие. Они проводятся по одному и тому же месту.

• Каждый последующий тур проводится так, чтобы он на ½ или ²/₃ ширины бинта перекрывал предыдущий.

• С каждым туром проводится подтягивание бинта, чтобы он не смещался и не отставал от бинтуемой поверхности. Бинтование проводят без складок и сдавления конечности.

• При наложении повязки на участок тела, имеющий форму конуса (плечо, предплечье, голень, бедро) необходимо перегибать бинт через каждый первый или второй тур для лучшего прилегания повязки.

• Нельзя делать перекресты бинта и завязывать оконченную повязку над сгибательной поверхностью сустава (это может вызвать сдавление сосудисто-нервного пучка с развитием осложнений).

• Последними производятся два закрепляющих тура, которые лучше располагать над первыми закрепляющими турами. Закрепляющие туры накладываются на наиболее узкие части конечности или туловища.

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКИ

Для лечебной иммобилизации довольно часто используются гипсовые повязки. Б лагодаря высоким пластическим свойствам гипса, такую повязку можно наложить на любую часть тела. Накладывая гипсовую повязку, следует придерживаться следующих правил:

• Необходимо объяснить пациенту цель и суть предстоящей манипуляции.

• Уложить пациента на ортопедический стол или усадить его (в зависимости от вида повязки и состояния пациента).

• Конечности придать физиологическое или функционально выгодное положение (если не требуется вынужденного положения).

• Все выступающие костные образования надо покрыть гигроскопичной ватой.

• Замочить бинт в воде до полного выхода пузырьков воздуха. Затем отжать его, не выкручивая.

• Накладывать бинт, раскручивая по конечности не натягивая и не перекрещивая его.

• Туры бинта должны идти в одном направлении (слева направо). Каждый последующий тур должен перекрывать предыдущий на ²/₃ его ширины.

• Каждый новый слой повязки разглаживают влажной рукой для большей прочности повязки.

• В процессе наложения повязки осуществляют ее моделирование согласно контурам тела и в зависимости от требуемого положения.

• Периферические отделы конечности оставляют открытыми для контроля за состоянием кровообращения.

• Для укрепления повязки под отдельные участки (стопа, область сустава и др.) могут быть подложены дополнительные гипсовые прослойки или прослойки из другого материала (металл, фанера и др.).

• Количество бинтовых туров от 6 – у детей и от 8 до 12 – у взрослых.

• После наложения повязку высушивают на открытом воздухе, при помощи электронагревательных приборов. До полного высыхания повязки ее нельзя укрывать одеялом.

• Конечности в гипсовой повязке следует придать возвышенное положение, используя шину Белера, валик из одеяла и др.

• Пациента следует информировать о симптомах возможных осложнений, развивающихся при неправильно наложенной повязке или при нарастании отека тканей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАЧЕСТВА ГИПСОВОГО ПОРОШКА

При отсутствии стандартных гипсовых бинтов их готовят непосредственно в отделении из марлевых бинтов и гипсового порошка. При вскрытии нового мешка с гипсовым порошком, при неправильном хранении гипсового порошка, при подозрении на ухудшение его качества проводят специальные пробы.

О снащение: чашка Петри или тарелочка, ложка, стакан с водой, клеенка или полиэтиленовая пленка, гипсовый порошок, часы, сухие нестерильные перчатки.

Последовательность действий:

• Надеть перчатки и взять небольшое количество сухого гипсового порошка в руку. Сжать руку в кулак и разжать. Если гипс остался единым комком, имеющим форму сжатых пальцев, то качество его низкое. Это, как правило, сырой гипс. Если порошок рассыпается, не сохраняя формы сжатых пальцев – это качественный гипс.

• Смешать гипсовый порошок с водой в соотношении 1:1 и из этой кашицы приготовить пластину толщиной 0,5 см. Оставить ее на клеенке и надавить на нее пальцем. Если гипс качественный, то на пластинке останется небольшое углубление без следов влаги. Через 5-7 минут взять пластину в руки и разломить ее. Если пластинка раскрошилась – гипс некачественный, если она разломилась с небольшим количеством крошек – гипс качественный.

• Смешать гипс в той же пропорции с водой и сделать из него шарик диаметром 1-1,5 см. Оставить шарик застывать на 7-10 минут. По истечении времени бросить шарик с высоты 1 метр на твердую поверхность. Если шарик не разбился – гипс качественный, если разбился – гипс некачественный.

• При смешивании гипсового порошка с водой следует понюхать кашицу. Некачественный гипс при смешивании его с водой дает запах сероводорода (тухлых яиц).

ПРИГОТОВЛЕНИЕ И НАЛОЖЕНИЕ ГИПСОВОЙ ЛОНГЕТЫ

Гипсовые лонгеты – это полоски нагипсованного бинта или стандартного гипсового бинта, сложенные в несколько слоев. Они могут быть различной длины, что зависит от места наложения лонгеты. Лонгета должна закрывать ³/₄ окружности конечности.

О снащение: гипсовый стол, стандартные или приготовленные из марлевого бинта и гипсового порошка гипсовые бинты, перчатки, гипсовые ножницы, марлевые бинты, таз с водой.

Последовательность действий:

1. Удобно усадить или уложить пациента, объяснить ему суть и значение предстоящей манипуляции.

2. Надеть перчатки.

3. Измерить полоской обычного марлевого бинта необходимую длину и ширину лонгеты по здоровой конечности.

4. Согласно размерам лонгеты возвращающимися движениями сложить гипсовый бинт в несколько слоев. При этом необходимо помнить, что края и концы лонгеты не должны быть толстыми, для чего туры бинта заканчивают ступенеобразно.

5. Г отовую лонгету рыхло сворачивают с обоих концов к середине.

6. На выступающие костные образования на конечности накладывают ватные прокладки.

7. Лонгету погружают в воду комнатной температуры и держат там до прекращения появления пузырьков воздуха.

8. З ахватив лонгету со стороны торцов сжимающими движениями (не выкручивая лонгету) отжимают из нее воду.

9. Разворачивают гипсовую лонгету и разглаживают на весу или на специальной наклонной подставке. На лонгете не должно оставаться неровностей и складок.

10. Укладывают лонгету на конечность и моделируют по ее форме и рельефу.

11. Фиксируют лонгету циркулярными турами обычного бинта, подгибая края лонгеты наружу, чтобы края становился более округлым и не травмировал кожу. Кончики пальцев оставляют открытыми, чтобы можно было следить за состоянием периферического кровообращения.

12. Удаляют с кончиков пальцев остатки гипса.

13. Лонгеты поддерживают до затвердевания гипса, держа ладони «гамачком», чтобы не было пальцевых вдавлений.

УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ

В первые часы после наложения гипсовой повязки имеется опасность ее повреждения. Наиболее часто повязка ломается в области сустава. В последующем при нарастании отека тканей существует опасность развития различных осложнений. Чтобы избежать этого следует придерживаться определенных правил.

1. После наложения гипсовой повязки и затвердевания гипса следует переложить пациента на кровать, предварительно проложив под матрацем щит или положив два плотных матраца.

2. Объяснить пациенту, чтобы до полного высыхания гипсовой повязки он воздержался двигать загипсованной конечностью.

3. Под изгибы гипсовой повязки по сгибательной поверхности необходимо подложить валики.

4. Укрыть пациента так, чтобы участок тела с повязкой остался открытым.

5. Установить рядом с постелью вентилятор (в летнее время) или обогреватель (зимой) для ускорения высыхания повязки.

6. Объяснить пациенту, какие ощущения он может испытывать при развитии осложнений:

   • появление сильной боли ниже места сдавления тканей повязкой, побледнение кожи и ее похолодание, нарушение кожной чувствительности говорит о развитии нарушения притока артериальной крови (сдавление артерии);

   • нарастание отека пальцев, синюшный оттенок кожи пальцев, появление боли по всей конечности говорит о нарушении венозного оттока (сдавление вен);

   • появление нарушений чувствительность и движений в пальцах при неизмененном состоянии кожи говорит о сдавлении нервных стволов;

   • появление боли, жжения под гипсовой повязкой через несколько дней после ее наложения чаще всего говорит об образовании пролежня.

7. В течение первых двух суток после наложения повязки следует систематически осматривать периферические участки конечности.

8. При появлении осложнений необходимо поставить в известность врача. По его назначению или совместно с ним надо принять следующие меры:

• при сдавлении артерии немедленно рассекают повязку на всем протяжении и края ее разводят;

• при нарушении венозного оттока конечности придают возвышенное положение, это делает медицинская сестра еще до прихода врача, если в течение часа венозный застой не устраняется, повязку рассекают и разводят ее края;

• при появлении признаков сдавления нервов повязку также следует рассечь;

• при подозрении на образование пролежня под повязкой над ним вырезают «окно».

Тема: Сестринский уход при проведении инфузионно-трансфузионной терапии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ С СЫВОРОТКАМИ «ЦОЛИКЛОН»

Манипуляция выполняется только врачом. Медицинская сестра готовит оснащение и ассистирует во время ее проведения. К каждой серии сывороток «Цоликлон» прилагается инструкция по применению.

Оснащение: сыворотки «Цоликлон» (анти-А и анти-В), эмалированная, фарфоровая, фаянсовая или пластиковая белая тарелка, стерильный скарификатор, стерильные шарики, стерильный пинцет, нестерильные стеклянные или пластиковые палочки, спирт этиловый 70%, физиологический раствор, перчатки.

Последовательность действий:

Действия	Мотивация
Внимательно изучите инструкцию.	Обеспечение качественного выполнения манипуляции.
Удобно усадить или уложить пациента, объяснить ему суть и цель манипуляции.	Обеспечение пациента необходимой информацией.
Обработать руки, надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
Нанести в углубления тарелочек сыворотки анти-А, анти-В и анти-АВ.	Для выполнения манипуляции.
Обработать IV палец левой кисти пациента 70% спиртом.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента.
Стерильным скарификатором сделать прокол пальца и снять первую каплю крови сухим стерильным шариком.	Профилактика искажения результатов.
Возле каждой капли сыворотки поместить каплю крови пациента. Капля крови должна быть меньше капли сыворотки в 7 раз (1:7). Смешать кровь и сыворотку, используя для каждой капли отдельную палочку.	Для выполнения манипуляции.
Покачивая тарелочку, выждать 3 минуты, а затем добавить в каждое углубление 1-2 капли физиологического раствора.	Снятие ложной агглютинации (неспецифической агрегации эритроцитов).
При достаточном освещении произвести учет результатов.	Оценка результата.

Учет результатов определения группы крови:

• Если реакция агглютинации не наступила ни с одной сывороткой, то исследуемая кровь первой группы - 0 (I) αβ.

• Если реакция агглютинации наступила с сыворотками анти-А и анти-АВ, то исследуемая кровь второй группы - А (II) β.

• Если реакция агглютинации наступила с сыворотками анти-В и анти-АВ, то исследуемая кровь третьей группы - В (III) α.

• Если реакция агглютинации наступила со всеми сыворотками, то исследуемая кровь четвертой группы - АВ (IV) _0.

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов.

Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора, а вместо гемагглютинирующих сывороток сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке AB(IV).

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА

Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора, и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.

Оснащение: эмалированная, фарфоровая, фаянсовая или пластиковая белая тарелка (пластинка), чистые стеклянные или пластиковые палочки, физиологический раствор, перчатки, сыворотка крови реципиента, донорские эритроциты.

Последовательность действий:

Действия	Мотивация
Обработать руки, надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
На тарелку или пластинку нанести 2-3 капли сыворотки крови реципиента. С помощью палочки добавить к сыворотке небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы их соотношение было 1:10 (сыворотки должно быть в 10 раз больше). Перемешать сыворотку и эритроциты палочкой.	Непосредственное выполнение манипуляции.
Покачивая тарелочку, ждать 5 минут.	Наблюдение за ходом реакции.
По истечении 5 минут добавить в реагирующую смесь 1-2 капли физиологического раствора.	Снятие ложной агглютинации (неспецифической агрегации эритроцитов).
При достаточном освещении произвести учет результатов.	Оценка результата.

Учет результатов пробы на индивидуальную совместимость:

• Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита.

• Если по истечении 5 мин. агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам и переливание возможно.

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ НА РЕЗУС-СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА С 10% ЖЕЛАТИНОМ

Оснащение: перчатки, пробирка, пипетка, 10% желатин (комнатной температуры), сыворотка крови реципиента, эритроциты донора, физиологический раствор, водяная баня или термостат.

Последовательность действий:

Действия	Мотивация
Обработать руки, надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
В пробирку с помощью пипетки внести одну небольшую каплю эритроцитов донора касаясь ею дна пробирки, добавить 2 капли желатина и 2 капли сыворотки крови реципиента. Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания.	Непосредственное выполнение манипуляции.
Поместить пробирку в водяную баню (на 15 минут) или термостат (на 30 минут) при температуре 46-480С.	Обеспечение хода реакции.
По истечении указанного времени достать пробирку и добавить в нее 5-8 мл физиологического раствора. Перемешать содержимое путем 1-2 кратного переворачивания пробирки.	Завершение хода реакции.
При достаточном освещении (в лучах проходящего света) произвести учет результатов.	Оценка результата.

Учет результатов пробы на резус-совместимость:

• Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы.

• Отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ НА РЕЗУС-СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА С 33% ПОЛИГЛЮКИНОМ

Оснащение: перчатки, пробирка, пипетка, 33% полиглюкин, сыворотка крови реципиента, эритроциты донора, физиологический раствор.

Последовательность действий:

Действия	Мотивация
Обработать руки, надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
В пробирку с помощью пипетки внести 2 капли сыворотки крови реципиента, 1 каплю эритроцитов донора и 1 каплю 33% полиглюкина.	Начало манипуляции.
Пробирку наклонить до горизонтального положения, слегка потряхивая, и медленно вращать таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам тонким слоем. Вращение продолжать не менее 3 минут.	Обеспечение более выраженной реакции.
Через 3-5 минут в пробирку добавить 2-3 мл физиологического раствора и 2-3 раза перевернуть ее не взбалтывая содержимого.	Перемешивание реагентов.
При достаточном освещении (в лучах проходящего света) произвести учет результатов.	Оценка результата.

Учет результатов пробы на резус-совместимость:

• Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы.

• Отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

ПРОВЕДЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ ПЕРЕД ГЕМОТРАНСФУЗИЕЙ

Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная и др.) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 минут. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37⁰С под контролем термометра.

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.

Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.

Перед началом биологической пробы проводят субъективное и объективное обследование пациента: спрашивают о его самочувствии, оценивают цвет кожных покровов, измеряют температуру тела, частоту пульса, дыхания, величину артериального давления.

Техника выполнения пробы:

Однократно перелить 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл в минуту (40-60 капель). Прекратить переливание.

В течение 3 минут наблюдать за состоянием реципиента, контролируя у него общее состояние, пульс, дыхание, артериальное давление, температуру тела, цвет кожных покровов.

Такую процедуру повторить еще дважды.

Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, снижение артериального давления, требует немедленного прекращения пробы и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращают.

ПОСТАНОВКА КАТЕТЕРА В ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ

Показания: катетеризация периферических вен проводится в том случае, если у пациента небольшие видимые, но не пальпируемые вены и неизвестно их состояние, при проведении длительной инфузионной терапии, при проведении гемотрансфузий, во время оперативных вмешательств и др. При выборе катетера учитывают:

• диаметр вены;

• необходимую скорость введения раствора;

• потенциальную продолжительность функционирования катетера в вене;

• свойства вводимого раствора.

Катетеры лучше вводить тефлоновые и полиуретановые, так как при их применении значительно меньше осложнений. Если обеспечить за ними качественный уход, срок их эксплуатации намного больше, чем у полиэтиленовых катетеров.

Оснащение: стерильный лоток, лоток для отработанного материала, стерильные шарики и салфетки, лейкопластырь, 70% спирт, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, жгут, стерильные перчатки, ножницы.