Лекция
Даниленко О.М.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС)
ПЛАН
Общая характеристика ГЛ и ГЛПС.
Этиология ГЛПС.
Эпидемиология.
Патогенез.
Клиника.
Осложнения.
Диагностика.
Лечение.
Профилактика.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Общая характеристика
Геморрагические лихорадки (ГЛ) – группа острых вирусных болезней человека, характеризующихся поражением эндотелия сосудов и проявляющихся геморрагическим синдромом, гипертермией и интоксикацией.
Возбудители геморрагических лихорадок относятся к различным семействам вирусов и объединены в одну экологическую группу арбовирусов, особенностью которых является способность переживать и размножаться в организме членистоногих. Общим свойством всех вирусов геморрагических лихорадок является тропизм к эндотелию сосудов с развитием тромбогеморрагического синдрома.
В зависимости от нозологической формы на первый план выходит поражение того или иного органа – нервной системы, почек, печени, желудочно-кишечного тракта и др.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – природно-очаговое зоонозное вирусное заболевание с разнообразными механизмами заражения, характеризующееся интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением почек и других органов.
Исторические сведения. В народе у нас чаще называют «Мышиная болезнь». Под различными редким названиями (маньчжурский гастрит, геморрагический нефрозонефрит, лихорадка Сонго и др.) болезнь регистрировалась в районах Дальнего Востока с 1913 г.
В 1938–1940 гг. в комплексных исследованиях вирусологов, эпидемиологов и клиницистов была установлена вирусная природа болезни, изучены основные закономерности эпидемиологии и особенности ее клинического течения. В 50‑х годах ГЛПС была выявлена в Ярославской, Калининской (Тверской), Тульской, Ленинградской, Московской областях, на Урале, в Поволжье. Сходные заболевания были описаны в Скандинавии, Маньчжурии, Корее. В 1976 г. американские исследователи Г.Ли и П.Ли выделили вирус от грызунов Apodemus agrarius в Корее, в 1978 г. ими был выделен вирус от больного человека.
С 1982 г. по решению Научной группы ВОЗ различные варианты болезни объединены общим названием «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом».
Этиология. Возбудителем ГЛПС является РНК-содержащий вирус из рода Хантаан (с различными подвидами, среди которых на ДВ есть подвид Амур). Имеется несколько антигенных разновидностей вируса. Он относительно устойчив во внешней среде: хорошо переносит низкие температуры, однако чувствителен к высоким температурам, ультрафиолетовому облучению, воздействию эфира, хлороформа и т. п.
Эпидемиология. Основным резервуаром и источником инфекции являются мышевидные грызуны (полевые и другие мыши, крысы), выделяющие вирус с мочой, испражнениями, слюной. Заражение человека происходит воздушно-пылевым, водно-алиментарным, контактным и перкутанным путем. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет.
Для ГЛПС характерна на ДВ осенне-зимняя и весенняя сезонность заболеваемости. Часто связана заболеваемость с посевными и уборочными работами в сельской местности. На территории Амурской области в настоящее время регистрируются единичные случаи геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Восприимчивость людей к вирусу очень высокая. Заболеваемость ГЛПС может регистрироваться в виде спорадических и групповых случаев. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Дальневосточные штаммы вируса вызывают более тяжелые формы ГЛПС, чем западные варианты. Летальность на ДВ и КНР от3 до 10% против Европы, где 1% всего.
Патогенез. Независимо от входных ворот инфекции вирус проникает в макрофаги, где происходит его размножение. После выхода из клеток развивается вирусемия с последующей диссеминацией в органы и ткани. В связи с вазотропностью вирус вызывает повреждение эндотелия капилляров, что приводит к развитию геморрагического синдрома. Наибольшие изменения происходят в почках, где развивается интерстициальный нефрит и сегментарный нефроз, что может сопровождаться острой почечной недостаточностью.
Клиника. Инкубационный период длится от 3-10 до 45(48) дней. После скрытого (латентого) в клинике выделяют следующие периоды болезни: начальный, или лихорадочный, олигурический, полиурический и реконвалесценции.
1период Начальный (лихорадочный) период продолжается от 1 до 7 дней и характеризуется резким повышением температуры тела до 40–41 °C, появлением мышечных и головных болей. Лицо, шея, верхняя часть грудной клетки гиперемированы, выражена инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. С 3–4-го дня болезни в паховых и подмышечных областях, на боковых участках туловища появляется петехиальная сыпь, часто напоминающая удар хлыста или в виде царапины, отмечается боль в поясничной области. Склонность к гипотонии вплоть до коллапса. Тяжелые формы могут осложняться ИТШ.
2 период Олигурический (безлихорадочный) период развивается с 6–9-го дня болезни. На фоне снижения температуры тела состояние больного ухудшается: сохраняется головная боль, усиливаются боли в поясничной области, возникает повторная рвота, нередко кровянистыми массами, бывают носовые и другие полостные кровотечения. Увеличиваются число и размеры геморрагических высыпаний на коже. Положительный симптом щипка (жгута, Румпеля-Леедэ, Кончаловского), нередко кровоизлияния в склеры глаз (с-м «красной вишни», может страдать зрение) и в др. жизненно важные органы. Значительно снижается АД иногда до коллапса, выявляется относительная брадикардия. У отдельных больных наоборот склонность к гипертонии до гипертонического криза. Или может быть дистония, т.е. смена повышения и понижения АД в течение суток. Усиливаются или появляются признаки ОПН. В этот период суточное количество мочи снижается до 300–500 мл (вплоть до анурии), отмечается макрогематурия с выделением мочи цвета мясных помоев. При исследовании мочи определяются патологические элементы : протеинурия, гематурия, цилиндрурия, может быть лейкоцитурия (но не пиурия). Положительный симптом Пастернацкого (знать!отличия от + симптома поколачивания). В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, креатинина, уменьшается показатель гематокрита. Появляются симптомы поражения ЦНС – нарушение сна, психомоторное возбуждение. Продолжительность олигурического периода составляет от 2–3 до 7–12 дней.
Самый опасный 2й период в плане осложнений. ОПН. ОССН. Уремическая кома (бессознательное состояние, запах мочевины в палате и т.д.). Кровотечения. Надрыв коркового вещества или разрыв почки.
3 период. В полиурический (ранней реконвалесценции) период состояние больного начинает улучшаться, количество суточной мочи увеличивается до 5–8 л, особенно в ночное время (никтурия), изогипостенурия. Постепенно исчезают патологические элементы из мочи. Возможно снижение АД иногда вплоть до коллапса. Иногда обезвоживание. Самочувствие еще остается нарушенным: сохраняется общая слабость, сухость во рту, жажда, быстрая утомляемость, при минимальной физической нагрузке появляется одышка и сердцебиение (астено-вегетативный синдром). Боли в пояснице менее интенсивные и реже.
4 период поздней реконвалесценции (период резидуальный (остаточных явлений)) обычно наступает на 4–5-й неделе болезни и характеризуется постепенным восстановлением функций организма, в том числе и выделительной функции почек. Иногда может быть длительное восстановление, сохраняется астено-вегетативный синдром. Боли в пояснице могут сохраняться, еще периодически беспокоя пациента после выписки.
Лабораторная диагностика. Изменения в общем, биохимическом анализе крови и мочи помогают в определении периода болезни. Так, в гемограмме в начальный период определяется лейкопения с лимфомоноцитозом, в разгар болезни – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Для верификации диагноза используется ИФА.
Сестринский процесс, особенности ухода. В острый период болезни больные должны находиться на строгом постельном режиме вплоть до реконвалесценции. Необходим тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками для предупреждения пролежней и бактериальных осложнений. Кожу следует ежедневно протирать теплой водой со спиртом, а полость рта обрабатывать тампоном, смоченным раствором фурацилина 1:5000 или 2 % раствором водорода пероксида. Необходимо следить за суточным диурезом и динамикой геморрагического синдрома.
Медицинский персонал должен строго соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.
После установления доверительных отношений с пациентом и адекватной оценки им своего состояния медицинская сестра проводит сестринское обследование пациента.
Выяснение жалоб: гипертермия, общая слабость, головные и мышечные боли, тошнота, рвота, боли в поясничной области, кровотечения носовые, желудочные и др.
Анамнез заболевания: острое начало, гипертермия, появление симптомов интоксикации, геморрагического и почечного синдромов, стадийность течения заболевания.
Эпиданамнез: пребывание в регионе, эндемичном по ГЛПС, наличие грызунов.
Осмотр пациента: гиперемия и отечность лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, наличие геморрагической экзантемы, характеристика пульса, высота АД, суточное количество и окраска мочи.
Проблемы пациента: высокая температура тела с ознобом; общая слабость; снижение аппетита; сухость во рту, жажда; геморрагическая экзантема; гиперемия и отечность лица; «красные глаза»; боль в поясничной области; изменение количества суточной мочи в процессе заболевания; изменение цвета мочи; снижение способности обслуживать себя; опасение быть инфицированным другими заболеваниями; неуверенность в благоприятном исходе заболевания; оторванность от родственников и коллег.
Вариант сестринского диагноза: «Значительное уменьшение суточного количества мочи, обусловленное поражением почек и подтверждаемое жалобами пациента на боли в поясничной области».
После обследования пациента, выяснения его потребностей и проблем медсестра приступает к выполнению сестринских вмешательств.
Независимые вмешательства:
• контроль за температурой тела, пульсом, АД, дыханием и диурезом;
• обеспечение регулярного питания и питьевого режима;
• создание пациенту физического и психического покоя;
• уход за слизистыми оболочками полости рта и кожей;
• взвешивание пациента один раз в неделю;
• при необходимости – обеспечение помощи в личной гигиене;
• вселение в пациента веры в выздоровление при соблюдении предписанного режима и лечения;
• обучение родственников основам помощи пациенту;
• постоянный контроль за состоянием пациента, при ухудшении – немедленное сообщение врачу;
• оказание помощи при носовом кровотечении;
• регулярная смена нательного и постельного белья;
• систематическая влажная уборка и проветривание помещения;
• контроль за выполнением санэпидрежима.
Зависимые вмешательства:
• обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
• проведение парентеральных вмешательств;
• содействие врачу при оказании помощи в случае кровотечения;
• забор крови для биохимического исследования, оформление направления и доставка ее в лабораторию;
• подготовка пациента к параклиническим исследованиям (рентгенография, ЭКГ, УЗИ);
• помощь врачу-консультанту (хирургу, урологу и др.).