ДАНИЛЕНКО О.М.
Преподаватель инфекционных болезней
Амурского медицинского колледжа
Лекция:
Раздел 3. Кровяные инфекции
3.1. Сыпной тиф – (ст) Син.: тиф сыпной вшиный, тиф европейский сыпной; Болезнь Брилла – поздний эндогенный спорадический рецидив ст.
Тиф сыпной эпидемический (Турhus exanthematicus) – острый антропонозный риккетсиоз, характеризующийся развитием генерализованного пантромбоваскулита и проявляющийся тяжелой общей интоксикацией, менингоэнцефалитом, розеолезно‑петехиальной сыпью, гепатоспленомегалией.
Болезнь Брилла – поздний эндогенный рецидив СТ, т.е. повторный (рецидивный) доброкачественно протекающий сыпной тиф, у людей, перенесших сыпной тиф в прошлом, в организме которых сохранились риккетсии (но не повторное заражение!)
Исторические сведения. Сыпной тиф был известен еще античным врачам, но первое достоверное описание его принадлежит Дж.Фракасторо. В самостоятельную нозологическую форму болезнь выделена А.Логвиновским, Я.Шировским, Я.Говоровым и подробно описана В.Герхардом в Америке, В.Гризингером в Германии, С.П.Боткиным в России.
Инфекционная природа болезни была доказана О.О.Мочутковским в опыте самозаражения кровью сыпнотифозного больного в 1876 г. В том же году Д.В.Попов описал характерные гранулемы в головном мозге погибшего от сыпного тифа (узелки Попова).
В 1909 г. Г.Т.Риккетс, Р.Уилдер в крови больного мексиканским сыпным тифом и в 1913 г. С.Провачек в крови больного сыпным тифом в Сербии обнаружили микроорганизмы, названные бразильским исследователем Э. да Роша Лима в 1916 г. Rickettsia prowazekii в честь умерших от сыпного тифа ученых.
Передачу возбудителей вшами предполагали Г.Н.Минх (1871) и Н.Ф.Гамалея (1908) и доказали в эксперименте Ш.Николь и др. (1909).
Американский исследователь Н.Е.Брилл в 1910 г. описал спорадический сыпной тиф, который Г.Цинссер и М.Костанеда в 1933 г. объяснили рецидивом эпидемического сыпного тифа. В нашей стране эту форму изучали К.Н.Токаревич, Г.С.Мосинг, П.Ф.Здродовский, К.М.Лобан и др.
Опустошительные эпидемии сыпного тифа являлись постоянными спутниками социальных потрясений, что получило отражение в названиях болезни (военный, голодный, тюремный, вшиный и т.д.). Особой жестокостью отличались эпидемии сыпного тифа в периоды войн.
Под влиянием социально‑экономических преобразований в настоящее время в России, европейских и североамериканских странах регистрируются лишь случаи болезни Брилла. В настоящее время эпидемический сыпной тиф постоянно регистрируется в ряде стран Африки и Латинской Америки.
Этиология. Возбудитель болезни – риккетсии Провачека (rickettsia prowazekii), занимающие промежуточное положение между вирусами и бактериями, неподвижные, грамотрицательные. Они быстро гибнут во влажной среде, но длительно сохраняются в сухих фекалиях вшей (несколько месяцев), хорошо переносят низкие температуры, гибнут при кипячении через 30 с. Чувствительны к воздействию обычных дезинфицирующих средств (лизол, фенол, формалин), высокочувствительны к тетрациклину, левомицетину, эритромицину, рифампицину.
Риккетсии Провачека обладают гемолизином и эндотоксином, имеют поверхностный термолабильный и соматический термостабильный антигены, в организме человека размножаются в эндотелии сосудов.
Эпидемиология. Сыпной тиф – трансмиссивный антропоноз. Источник инфекции – больной эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла, который заразен в период риккетсиемии в течение последних 1–2 дней инкубационного периода, 16–17 дней лихорадочного периода и 1–2 дней (до 7–8 дней) апирексии, т.е. на протяжении 3 нед.
Механизм заражения – трансмиссивный, переносчики риккетсий – вши, выделяющие риккетсии с фекалиями, при втирании которых в кожу человека происходит его заражение, в основном платяные (Реdiculus humanus corporis), реже головные (Реdiculus humanus caputis), которые выделяют риккетсии с фекалиями спустя 4–5 дней после инфицирующего кровососания и на протяжении всей жизни (14–17 дней).
Восприимчивость к инфекции очень высокая, сезонность зимне-весенняя в период скученности людей.
Болезнь Брилла развивается преимущественно у лиц старшего возраста, перенесших в прошлом эпидемический сыпной тиф.
После перенесенного сыпного тифа формируется прочный и длительный иммунитет.
Патогенез и патанатомия. Риккетсии, проникшие через ранку в месте укуса вши, после появления зуда и втирания в нее фекалий через 5–15 мин попадают в кровь, локализуются в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, где размножаются и при гибели выделяют эндотоксин. Развиваются риккетсиемия и токсинемия, определяющие клинические проявления болезни. Вследствие внутриклеточного паразитирования риккетсий развивается деструктивно-пролиферативный генерализованный тромбоваскулит. В головном мозге возникает менингоэнцефалит с образованием специфических гранулем Попова – Давыдовского.
В некоторых случаях полное освобождение организма от риккетсий не наступает, они сохраняются в латентном состоянии годами и десятилетиями и могут вызвать рецидив (болезнь Брилла).
Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 12–14 дней с колебаниями в пределах от 6 до 25 дней. В течении болезни выделяют три периода: начальный, разгара и реконвалесценции.
Начальный период длится 4–5 дней, от повышения температуры до появления сыпи. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39–40 °C, выраженной слабости, головной боли. Больной может точно указать не только день, но и час начала болезни. В дальнейшем симптомы заболевания резко нарастают: головная боль усиливается и становится нестерпимой, иногда пульсирующей, появляется бессонница. Больной возбужден, эйфоричен, говорлив, при тяжелых формах может быть нарушено сознание.
При осмотре выявляется следующее: лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы («кроличьи глаза»), кровоизлияния в конъюнктиву (симптом Киари – Авцына). На слизистой оболочке мягкого нёба и язычка появляются точечные багрово-красные пятнышки (симптом Розенберга). С 3–4-го дня болезни отмечается увеличение печени и селезенки.
Период разгара продолжается от момента появления сыпи до нормализации температуры тела и составляет 4–8 дней. Основным симптомом этого периода является розеолезно-петехиальная или петехиальная экзантема, которая появляется одномоментно на 4–6-й день болезни и локализуется на боковых поверхностях туловища и сгибательных поверхностях рук. Клиницисты сравнивают сыпь со звездным небом. Она держится 7–8 дней и постепенно исчезает. В этот период наблюдается лихорадка постоянного типа в пределах 39–40 °C, головная боль усиливается, становится невыносимой, отмечается бессонница, возбуждение, дезориентация пациента во времени и пространстве, т. е. развивается status typhosus. Признаком поражения головного мозга является симптом Говорова – Годелье (невозможность высунуть язык дальше передних нижних зубов и его толчкообразные движения). Больные склонны к агрессии и суицидным попыткам. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца.
В период реконвалесценции (с момента нормализации температуры тела) наступает обратное развитие клинических проявлений болезни: исчезают симптомы интоксикации и поражения нервной системы, угасает сыпь, нормализуются размеры печени и селезенки. Температура нормализуется на 8–12-й день болезни. У части больных еще некоторое время сохраняется общая слабость, шум в ушах, артериальная гипотензия, астенический синдром.
Помимо тяжелых форм наблюдаются стертые, амбулаторные варианты, протекающие с кратковременной лихорадкой, часто без сыпи.
Болезнь Брилла встречается преимущественно у лиц старшего возраста с ослабленным преморбидным фоном и характеризуется меньшей выраженностью основных клинических проявлений, в прошлом уже переболевших СТ. Ф20 не обязательна у таких больных. Но потенциальным источником инфекции они могут стать только в случае появления педикулеза.
В начальном периоде интоксикация умеренная, температура тела в пределах 38–39 °C, редко выявляется энантема.
Период разгара обычно не превышает 5–7 дней, лихорадка ремиттирующего типа продолжительностью 9–10 дней. Умеренно выражены симптомы поражения ЦНС: головная боль, сознание обычно не нарушено. Сыпь розеолезно-петехиальная, необильная.
Лабораторная диагностика. Основными методами серологической диагностики являются РСК в диагностическом титре 1:160 и РНГА (1:1000 и выше), которые могут быть положительными с 5–7-го дня болезни и ИФА. При исследовании кл. анализа крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляются плазматические клетки Тюрка, повышается СОЭ.
Сестринский процесс, особенности ухода. Все больные и лица, поступающие в стационар с подозрением на сыпной тиф, должны быть обследованы на педикулез. Больные должны соблюдать постельный режим до 5–6-го дня после нормализации температуры тела.
Сестринское обследование начинается с установления доверительных отношений с пациентом и адекватной самооценки им своего состояния.
При выяснении жалоб обращается внимание на резко выраженные симптомы интоксикации: общая слабость, резкая головная боль, бессонница.
В анамнезе заболевания выясняется острое, внезапное начало болезни с выраженной гипертермией и нарастающими признаками интоксикации.
Эпиданамнез направлен на выявление педикулеза, неблагоприятных условий жизни пациента, указание на перенесенный в прошлом эпидемический сыпной тиф.
У пациента могут возникнуть следующие проблемы: гипертермия; сильная головная боль; бессонница; мышечные боли; жажда; возбуждение; неуверенность в благоприятном исходе заболевания; опасение за здоровье родственников; опасение распространения педикулеза; неуверенность в быстром восстановлении работоспособности; оторванность от родных и коллег.
После обследования и выяснения потребностей пациента медсестра обосновывает сестринский диагноз на примере бессонницы. Формулировка диагноза: «Бессонница связана с поражением головного мозга и дополнена жалобами пациента на прерывистый сон с кошмарными сновидениями».
Далее медсестра осуществляет независимые и зависимые вмешательства.
Независимые вмешательства:
• контроль за пульсом, АД, температурой тела;
• обеспечение питания и питьевого режима;
• уход за полостью рта;
• при головной боли – холодный компресс на голову;
• смазывание губ вазелином или сливочным маслом;
• соблюдение щадящего охранительного режима;
• при необходимости – умывание, причесывание пациента;
• контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;
• регулярное проветривание палаты;
• оказание психологической поддержки и помощи;
• профилактика пролежней;
• наблюдение за суточным диурезом;
• периодический осмотр на педикулез;
• при ухудшении состояния – срочное информирование об этом врача;
• при необходимости – установление индивидуального поста.
Зависимые вмешательства:
• обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
• выполнение парентеральных вмешательств;
• забор крови для серологического исследования;
• подготовка пациента к ЭКГ и ЯМРТ;
• помощь врачу при возбуждении больного.
Лечение. Независимо от тяжести заболевания все пациенты с эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Диета должна быть высококалорийной, богатой витаминами, легкоусвояемой (диета № 13).
Основными этиотропными средствами являются тетрациклин в дозе 0,3 г 4 раза в сутки и левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки на протяжении лихорадочного периода и двух дней нормальной температуры тела.
Патогенетическая терапия назначается по показаниям и включает дезинтоксикационные средства (кристаллоидные и коллоидные растворы внутривенно капельно), сердечные гликозиды, жаропонижающие и седативные препараты, анальгетики и др.
Реконвалесценты выписываются из стационара после полного клинического выздоровления, но не ранее 1-2-го дня нормальной температуры. Рекомендуется рациональное трудоустройство сроком на 1–2 месяца, с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок, разъездов.
Диспансерное наблюдение проводится в КИЗе в течение 3–6 месяцев (в зависимости от остаточных проявлений заболевания).
Д\З-повторить противопедикулезную обработку пациентов и противопоказания к химическому способу обработки головного педикулеза\Ф-20. Ошибочным считается мнение некоторых о том, что дегтярное мыло обладает противопедикулезным свойством, НЕ ОБЛАДАЕТ!
Профилактика. Важное значение имеет борьба с педикулезом – при выявлении завшивленности срочно проводятся дезинсекционные мероприятия. Мероприятия, направленные на источник инфекции, заключаются в раннем выявлении и изоляции больного. Наблюдение за контактными лицами ведется на протяжении 25 дней со дня госпитализации больного с ежедневной термометрией. В эпидемических очагах все больные с подозрением на сыпной тиф, у которых лихорадка длится более пяти дней, подлежат провизорной госпитализации. В очаге проводится дезинфекция (камерная обработка одежды).
В настоящее время выделены контингенты, подлежащие обязательному осмотру на педикулез с последующим проведением оздоровительных противопедикулезных мероприятий: учащиеся; дети, выезжающие в оздоровительные учреждения; лица, поступающие в стационар; проживающие в общежитии.
Специфическая профилактика имеет вспомогательное значение и проводится (вакцина Крантовской) по эпидемическим показаниям во время повышенной заболеваемости сыпным тифом.
Контрольные вопросы и задания
Как происходит заражение при сыпном тифе?
Назовите основные клинические проявления сыпного тифа.
Принципы лечения СТ.
В чем заключается профилактика сыпного тифа?
Перечислите противопедикулезные средства (обладает ли противопедикулезным свойством дегтярное мыло?)
Перечислите противопоказания к обработке Ф-20 химическим способом.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Что такое болезнь Брилла?
КУ-ЛИХОРАДКА