Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Checkliste Augenheilkund 3 auflage_Burk_2005
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Operative Eingriffe
24.3 Operationsvorbereitung/Anästhesie
24.3 Operationsvorbereitung/Anästhesie
Aufklärungspflicht und Einverständniserklärung
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Das Aufklärungsgespräch dient der Abwägung von Erfolgsaussichten und Risiken; es ist juristisch entscheidend. Der Operationswunsch des Patienten muss vor jedem Eingriff in Form eines schriftlichen Einverständnisses dokumentiert werden;
Bei terminierbaren Eingriffen: Aufklärungsgespräch und Einwilligung am Operationsvortag oder früher.
Bei risikoarmen ambulanten Operationen Einwilligungserklärung auch am Operationstag statthaft, wenn dem Patienten ausreichende Gelegenheit zur Entscheidungsfindung gegeben wird.
Bei jedem intraokularen Eingriff sollte auf theoretische Risiken wie
Infektion, Blutung, Nachoperation und Sehverschlechterung bis zum Verlust des Auges in adäquater Form hingewiesen werden.
Bei kosmetischen Eingriffen sollten als Risiken gezielt eine überschießende Narbenbildung und eventuell erforderliche Nachoperationen genannt werden.
Beachte: Komplikationshäufigkeiten im Promillebereich entbinden nicht von der Aufklärungspflicht.
Tabelle 24.1 · Prinzip der Kalkulation der Brechkraft einer Intraokularlinse (Biometrie)
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1.8-MHz-Schallkopf der Ultraschall-Biometrie-Einheit (Wasservorlaufstrecke, paralleler Schallstrahl) Abstand Hornhautscheitelpunkt-Retina = Achsenlänge (L) wird bestimmt
2.Je nach Berechnungsformel außerdem Bestimmung von: Hornhautbrechkraft (K) in dpt, Hornhautradius, Vorderkammertiefe, Brechungsindizes von Hornhaut, Kammerwasser,
Glaskörper
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Formeln und Korrekturfaktoren
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Kalkulation der gewünschten Implantatbrechkraft (D) in dpt nach der SRK-Formel (Sanders, Retzloff, Kroff)
A: Intraokularlinsen(IOL)-abhängige Konstante (variiert je nach IOL-Typ)
Korrigierte IOL-Bechkraft (DII) für andere Achsenlängen (L)
Korrekturfaktoren (Fc)
SRK-Formel: D = A – 2,5 L -0,9 K (gilt nur für L = 24 mm)
Vorderkammer-IOL: A. = ca. 115,5 Hinterkammer-IOL: A. = ca. 118,5
DII = D Fc
L20 mm Fc = 1,5 (bis 3,0)
L21 – 20 mm Fc = 1,0 (bis 2,0)
L22 – 21 mm Fc = 0,5 (bis 1,0)
L24,5 – 22 mm Fc = 0
L26 – 24,5 Fc = – 0,5 (bis -1,0)
L26 mm Fc =-1,5
Formel für geplante Ametropie (Am), wenn nicht Emmetropie, sondern z. B. leichte Myopie gewünscht
Fehlergrößen
AM = (DII – Dam)
Cam
Dam = IOL-Brechkraft für geplante Ametropie Cam = Konstante
Cam bei DII 14 dpt = 1 Cam bei DII 14 dpt = 1,25
1 mm Achsenlängendifferenz 3 dpt.;
0,1 mm Hornhautradiusdifferenz 0,5 dpt. Aniseikonie bis 6% wird in der Regel toleriert (mitunter bis 10% kompensierbar)
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24.3 Operationsvorbereitung/Anästhesie
Vorbereitung intraokularer Eingriffe
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Desinfektion von Haut und Schleimhaut: Hautpartie im Operationsgebiet mit Polyvidonjod getränkten sterilen Watteträgern abwischen.
Vorsicht bei Jodallergie, Hyperthyreose, Dermatitis herpetiformis Duhring;
bei Jodallergie: z. B. Farco-Oxicyanid-Tupfer.
Lokalanästhesie: Oberflächentropfanästhesie von Hornhaut und Bindehaut
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Indikation: z. B. vor subkonjunktivalen, paraund retrobulbären Injektionen; Fremdkörperentfernung; Applanationstonometrie (S. 35).
Durchführung:
z. B. Oxybuprocain-HCl 0,4% AT:
–Vor subkonjunktivalen, paraund retrobulbären Injektionen 2 1 Tropfen im Abstand von 20 s.
–Zur Fremdkörperentfernung 4 1 Tropfen im Minutenabstand.
Kokain AT 2% und 4% (Herstellung über Apotheke, Anwendung gemäß Richtlinien des Betäubungsmittelgesetzes): optimale Hornhautanästhesie beispielsweise für EDTA-Touchierung bei Hornhautbanddegeneration (S. 200);
Beachte:Ophthalmologische Lokalanästhetika nie zu Händen der Patienten geben (Risiko der Hornhautulkusinduktion bei Abusus).
Lokalanästhesie: Infiltrationsanästhesie der Lider
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Indikation: Operative Eingriffe im Lidbereich.
Durchführung: z. B. Mepivacain-HCl 2% über 27er-Nadel.
Wirkungseintritt in ca. 5 Min., Wirkungsdauer ca. 60 Min.
Effektive Blutungsneigungsreduktion bei Lidoperationen durch Anästhetikum mit Adrenalinzusatz (z. B. Scandicain oder Xylonest 2% mit Adrenalin, Carbostesin 0,25 – 0,5% mit Adrenalin 1: 200000).
Im Lidkantenbereich zeigt eine weißliche Verfärbung eine ausreichende Infiltration des derben tarsalen Bindegewebes an.
Beachte:Bei kosmetischen Eingriffen und in der Tumorchirurgie werden die Exzisionsareale vor der Infiltration markiert.
Lokalanästhesie: Subkonjunktivale Injektion
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Indikation: Bindehautchirurgie.
Durchführung: 1 ml Anästhetikum (z. B. Mepivacain-HCl 2%) wird in 2-ml-Spritze aufgezogen.
Zunächst Tropfanästhesie (s. o.), Patienten in entgegengesetzte Richtung zur Injektionsstelle blicken lassen; mit 27er-Kanüle Bindehaut penetrieren; zur Vermeidung einer Perforation Einstichrichtung tangential zur Bulbusoberfläche, Kanülenanschliff skleraparallel, Spitze sklerafern;
Alternativ: Bindehaut vor der Injektion mit Kolibripinzette anheben; gewünschter Effekt: bei Injektion glasige Chemosis.
Beachte:Wegen starken Brennens Infiltrationsanästhesie vor subkonjunktivaler Injektion von Gentamicin.
Lokalanästhesie: Parabulbäranästhesie/Retrobulbäranästhesie
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Indikation: Ausschaltung der über das Ganglion ciliare geleiteten Schmerzempfindung; Bulbusakinesie (Bewegungseinschränkung) bei intraokularen Eingriffen.
Durchführung: Der Patient liegt mit geöffneten Augen in Rückenlage.
Legen eines venösen Zugangs.
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Operative Eingriffe
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Operative Eingriffe
24.3 Operationsvorbereitung/Anästhesie
Oberflächentropfanästhesie (S. 447).
Infiltrationsanästhesie der Haut im lateralen Unterliddrittel (LU) zwischen Tarsusunterrand und Orbitarand mit 27er-Kanüle (meist genügen 0,3 – 0,5 ml Anästhetikum, z. B. Scandicain 2%).
Parabulbäranästhesie/Retrobulbäranästhesie (z. B. mit Scandicain 2%; Abb. 24.5a): Mit kurz angeschliffener Retrobulbärkanüle oder z. B. 21er-Kanüle senkrechte Hautpenetration im LU in Höhe der unteren Umschlagfalte (Kanülenanschliff sklerawärts, Kanülenspitze sklerafern, Abb. 24.5b); hierbei drückt der Zeigefinger der nicht injizierenden Hand den Bulbus nach medial; in Höhe des Bulbusäquators Stichrichtungsänderung zur Orbitaspitze; die Penetration des Muskelkonus (Retrobulbäranästhesie) ist als Überwinden eines geringen prallelastischen Widerstandes spürbar (Abb. 24.5b); langsame Injektion von insgesamt ca. 5 ml Anästhetikum.
–Gewünschter Effekt: Herabsinken des Oberlids, Motilitätseinschränkung.
–Anschließend Kompression der Injektionsstelle mit dem Zeigefinger: Parabulbäre Verteilung des Anästhetikums zur Vermeidung eines Refluxes aus dem Stichkanal; es resultiert ein diskretes teigiges Ödem von Unterund Oberlid.
a |
b |
Abb. 24.5 · a Parabulbäranästhesie: Das Septum orbitale wird im äußeren Liddrittel penetriert; b Retrobulbäranästhesie: In Höhe des Bulbusäquators Stichrichtungsänderung zur Orbitaspitze mit Penetration des Muskelkonus
Intubationsnarkose
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Indikation: Empfohlen für intraokulare, netzhautchirurgische und plastisch-re- konstruktive Eingriffe bei kooperationsunfähigen Patienten, Lagerungsproblemen, langer Operationsdauer oder entsprechendem Patientenwunsch.
Okulopression
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Indikation: Reduktion von Glaskörperdruck (Vis a tergo) bei intraokularen Eingriffen in Parabulbär-/Retrobulbäranästhesie (vorwiegend Kataraktchirurgie).
Durchführung: Nach erfolgter Parabulbäranästhesie wird eine mit Hautdesinfektionsmittel getränkte Kompresse auf die passiv komplett geschlossenen Lider gelegt; die Pelotte des Okulopressors (Abb. 24.2; 24) wird mittels Gummizugband befestigt; der gewünschte Druck (z. B. 35 mm Hg) wird am Okulopressor eingestellt und für ca. 10 – 15 Min. konstant belassen.
Manuelle Okulopression: Vorsichtige Retropulsation des Bulbus alternierend mit beiden Zeigefingern.
Beachte:Bei fortgeschrittener Papillenschädigung sollte auf eine Okulopression
verzichtet werden.
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24.4 Nahtmaterial
Pupillenbeeinflussung
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Präoperative Mydriasis:
Indikation: z. B. Kataraktextraktion, netzhautchirurgische Eingriffe, Enukleation wegen eines intraokularen Tumors.
Durchführung: Kombination aus Phenylephrin, Tropicamid und Cyclopentolat AT jeweils 4-mal in 15-minütlichem Abstand (vgl. Tab. 1.3/S. 37; z. B. Mydriatikum, Neosynephrine, Zyklolat).
–Zur Prophylaxe einer intraoperativen Miosis bei intraokularen Eingriffen: Di- clofenac-Natrium AT 4-mal.
–Bei Kindern: Atropin 0,5% AT 2-mal, ab 1,5 Jahren 1% AT.
Präoperative Miosis:
Indikation: z. B. perforierende Keratoplastik, periphere Iridektomie, drucksenkende Eingriffe.
Durchführung: Pilocarpin AT 2% 2-mal in 15-minütlichem Abstand.
Intraoperative Mydriasis:
Indikation: Unzureichende präoperative Pupillenerweiterung bei chirurgischen Eingriffen im vorderen Augenabschnitt.
Durchführung: 0,5 ml Epinephrin-Lösung 1: 1000 in die Vorderkammer geben.
Intraoperative Miosis:
Indikation: Gewünschte Pupillenverengung nach Kunstlinsenimplantation.
Durchführung: 0,5 bis 2,0 ml Acetylcholinchloridlösung 1% in die Vorderkammer geben.
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Operative Eingriffe
24.4 Nahtmaterial
Nahtmaterialien
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Resorbierbar: Polyglactin 910 (Vicryl): Konjunktivalnähte (7 – 0 bis 10 – 0); Tarsusnähte (6 – 0/5 – 0); Sklerostomieverschluss 7 – 0.
Nicht resorbierbar (oder mit langsamer Auflösung):
Seide: Hautund Lidkantennähte 7 – 0; Konjunktivalnähte 8 – 0; die Reißfestigkeit nimmt nach ca. 2 Monaten um 30% ab.
Polyamid (Nylon): Kornealund Korneoskleralnähte 10 – 0; die Reißfestigkeit nimmt nach ca. 6 Monaten um 30% ab.
Polypropylen (Prolene): korneosklerale Adaptation bei zu erwartender ungewöhnlicher mechanischer Belastung 9 – 0; Irisnähte/Sulkusfixation von Hinterkammerlinsenbügeln 10 – 0; Abnahme der Reißfestigkeit um 30% nach ca. 12 Monaten.
Tabelle 24.2 · Durchschnittlicher Zeitpunkt der Fadenentfernung nicht resorbierbarer Nähte
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Hornhautnaht
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– |
Fortlaufende Nylonnaht 10 – 0 bei Keratoplastik |
15 – 18 Monate |
|
(das Auge sollte zuvor ca. 2 Monate „steroidfrei“ sein) |
|
– |
Einzelknopfnähte Nylon,10 – 0 bei Keratoplastik |
15 – 18 Monate |
– |
Nylon-Einzelknopfnähte 10 – 0 nach perforierender |
3 – 6 Monate |
|
Hornhautverletzung (ggf. früher bei Kindern) |
|
Fortsetzung
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Operative Eingriffe
24.5 Operative Hilfseingriffe
Tabelle 24.2 · Fortsetzung
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Bindehautnaht
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– spannungsfreie Bindehautnähte (Seide) |
3.– 5. Tag |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hautnähte
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– spannungsfreie Seidenund Prolenefäden |
5.– 8. Tag |
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Lidkantennähte
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– spannungsfreie Lidkantennähte (Seide) |
14. Tag |
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Keine Nahtentfernung
Belassen werden reizfreie subkonjunktivale Nylonnähte 10 – 0 nach z. B. Trabekulektomie und Kataraktchirurgie sowie reizfreie Sklerostomienähte nach netzhautchirurgischen Eingriffen.
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Vorzeitige Nahtentfernung
Indikation: Fadenlockerung I Nahtdurchtrennung, Astigmatismuskorrektur, Filtrationssteue-
rung
–Keratoplastik: Gelockerte Nähte nach perforierender Keratoplastik werden sofort entfernt und ggf. nachgelegt; bei Vaskularisationsneigung frühzeitige Fadenentfernung, ggf. mit Nachlegung
–Astigmatismusbeeinflussung: selektive Entfernung der 90 zur Achse des korrigierenden Minuszylinderglases liegenden Naht
–Trabekulektomie: bei Vernarbungstendenz des Skleradeckels
Laser-Suturolyse (s. S. 452)
24.5 Operative Hilfseingriffe
Vorbemerkung
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Vorund Nachbehandlung richten sich nach dem Haupteingriff.
Zügelnaht
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Konzept: Bei intraokularen Eingriffen kann mittels einer durch den M. rectus superior gelegten Zügelnaht die Bulbusneigung unter dem Operationsmikroskop wunschgemäß variiert werden; gelegentlich sind weitere Zügelnähte (M. rectus inferior: Hornhauttransplantation, Goniotomie; horizontale Mm. recti bei massiver Schielstellung) erforderlich.
Prinzip:
Unter dem Operationsmikroskop wird der M. rectus superior mit einer Muskelpinzette transkonjunktival kurz hinter dem Ansatz gefasst (Limbusdistanz ca. 8 mm [Abb. 24.1a]; silbrig schimmernde Sehne mit zum Limbus radiär verlaufenden Gefäßen evtl. transkonjunktival sichtbar); der Nadelhalter mit der Zügelnaht (z. B. Seide 7 – 0) wird unmittelbar unterhalb der Pinzette hindurchgeführt;
Gewünschter Effekt: Bei Zug an der Zügelnaht wird der Bulbus rotiert; bei zu oberflächlicher Naht werden lediglich Konjunktiva und Tenon angehoben, ohne dass es zur gewünschten Rotation kommt.
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24.5 Operative Hilfseingriffe
Parazenthese
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Konzept: Zusätzlicher Vorderkammerzugang bei intraokularen Eingriffen; über die Inzision können Spüllösungen, Luft oder Medikamente instilliert und weitere Instrumente für bimanuelle Manipulationen in die Vorderkammer eingeführt werden; der Operationszugang wird hierbei nicht belastet; für diagnostische Zwecke kann über eine Parazentese Kammerwasser aspiriert werden.
Prinzip:
Eine scharfe, flachgeschliffene Lanze (Abb. 24.2; 1) wird am Limbus mit annähernd irisparalleler Stichrichtung in die Vorderkammer, meist nasal und/oder temporal oben, eingeführt.
Wundverschluss: Durch den tangentialen Verlauf ist dieser Vorderkammerzugang in der Regel selbstschließend; sollte kein wasserdichter Verschluss bestehen, lässt sich die Parazentese durch intrastromale Injektion von BSS (balanced salt solution) oder durch eine Einzelknopfnaht (Nylon 10 – 0) abdichten.
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Operative Eingriffe
Kanthotomie
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Konzept: Entlastung des Bulbus vom Druck parabulbären Gewebes bei enger Lidspalte durch Spaltung des äußeren Lidbändchens in einen oberen und einen unteren Anteil (Abb. 31.8 b, S. 496).
Prinzip:
Infiltrationsanästhesie; eine Klemme wird zur Gewebskompression mit daraus resultierender Blutarmut in den lateralen Lidwinkel eingeführt; nach ca. drei Min. kann die Klemme entfernt und das komprimierte Gewebe durch Scherenschlag durchtrennt werden.
Gewünschter Effekt: horizontale Lidspaltenverlängerung mit Bulbusspannungsentlastung; ein Wundverschluss ist in der Regel nicht erforderlich.
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Laseranwendung
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25.1 Laseranwendung im vorderen Augenabschnitt (Auswahl)
25Laseranwendung
25.1Laseranwendung im vorderen Augenabschnitt (Auswahl)
Vorbemerkungen zur therapeutischen Anwendung thermischer und photodisruptiver Laser
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Indikation: Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) finden in der Ophthalmologie vor allem zur Behandlung von Netzhautund Aderhauterkrankungen, zur Nachstardiszision und in der Glaukomtherapie Anwendung; in der refraktiven Chirurgie werden Laser zur Gewebeabtragung (PRK: photoablative refraktive Keratektomie) eingesetzt.
Prinzip:
In der Regel Tropfanästhesie.
Die Applikation erfolgt durch Ankopplung über Spaltlampen, binokulare Ophthalmoskope oder spezielle intraokulare, sterilisierbare Lasersonden.
Die Parameter thermischer Laser werden im Text folgendermaßen abgekürzt: W = Wellenlänge (488 nm Argon blau, 514 nm Argon grün, 633 Helium Neon,
1064 nm Nd:YAG); E = Expositionszeit; H = Herdgröße;
L = Leistung.
Der Effekt am Fundus richtet sich nach der Laserenergieabsorption im Gewebe, die bei guter Medientransparenz und bei stärkerer Pigmentierung größer ist.
Die am Fundus resultierende Herdgröße ist abhängig von dem verwendeten Kontaktglas: ein „500-µm“-Effekt mit dem Goldmann-Dreispiegelglas entspricht in etwa einem „350-µm“-Effekt mit dem Panfunduskop (invertiertes Bild); das Panfunduskop bietet eine gute Übersicht für zügige Pankoagulationen (s. u.) auch bei nur mittelweiter Pupille; die Detailerkennung ist mit dem Dreispiegelkontaktglas besser.
Beachte: Bei Reduktion der Herdgröße muss zur Konstanthaltung der Energiedichte die Leistung entsprechend reduziert werden: die Herdflächen bei 500 und 200 µm Durchmesser stehen zueinander im Verhältnis von 6,25: 1.
Aus Sicherheitsgründen sollte die Behandlung grundsätzlich mit niedriger Laserleistung begonnen werden.
Nd:YAG-(Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat-)Laser:
Wellenlänge 1064 nm (unsichtbarer Infrarotbereich, Applikation erfolgt unter Beobachtung eines HeNeoder Diodenlaser-Zielstrahls); Impulsdauer: ca. 12 ns (Nanosekunden, Q-switched mode); Energie einstellbar bis ca. 10 Millijoule (mJ); Herdgröße zumeist auf 25 µm fixiert; durch die immense Energiedichte im Fokus wird eine „Gewebezerreißung“ (Photodisruption) mit Umwandlung des Gewebes in Plasma (Bildung von Elektronen und Ionen) induziert; der sprachliche Gegensatz zu den „thermischen Lasern“ resultiert daraus, dass der Prozess der Plasmabildung außerhalb der über die Brownsche Molekularbewegung erfolgten Definition der Temperatur liegt.
Laser-Suturolyse subkonjunktivaler Nähte
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Konzept: Thermische Fadendurchtrennung von Nylon 10 – 0 ohne Bindehauteröffnung.
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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
25.1 Laseranwendung im vorderen Augenabschnitt (Auswahl)
Indikation:
1.Persistierender nahtinduzierter Astigmatismus ohne Rückbildungstendenz.
2.Drohendes Verkleben des Skleradeckels nach Trabekulektomie; insuffiziente Sickerkissenausbildung, gewünschtes Druckniveau wird nicht oder nur durch Bulbusmassage erreicht.
Prinzip: Argonlaser, Spezialkontaktglas (z. B. Hoskins lens) oder Glasspatel.
Laserparameter H 50 µm, E 0,1 s, L ca. 350 – 600 mW.
Effekt: Kontinuitätsunterbrechnung der Naht.
Ad 1: Bei korneoskleraler Kreuznaht oder Einzelknopfnähten transkonjunktivale
Laser-Suturolyse 90 zur Achse des korrigierenden Minuszylinderglases (z. B.
0,75 = – 3,0/25 : Fadendurchtrennung bei 115 ; Abb. 25.1).
Ad 2: Sequenzielle Laser-Suturolyse zunächst eines Fixationsfadens. Zeitpunkt: Falls erforderlich bereits am 2. postoperativen Tag.
90° : 48 dpt
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0° : 43 dpt |
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Abb. 25.1 · Schematische Darstellung der Horn- |
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hautbrechkraft bei einem Astigmatismus von 5 dpt; |
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Astigmatismuskorrektur: |
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die optische Wirkung eines Zylinderglases erfolgt |
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90 versetzt zu seiner Achse |
Zylinderglas – 5 dpt/ 0° |
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Laseranwendung
Argonlaser-Trabekuloplastik (ALTP)
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Konzept: Augeninnendrucksenkung durch Verbesserung des transtrabekulären Kammerwasserabflusses; die Zerstörung von Trabekelwerkendothelzellen soll eine Aktivitätssteigerung unbeeinflusster Zellen induzieren.
Prinzip: Tropfanästhesie; Einstellen des Gonioskopspiegels des Kontaktglases auf den vorderen Anteil des Trabekelmaschenwerks (Übergang des nichtpigmentierten zum pigmentierten Anteil des Trabekelwerks, Abb. 25.2a);
Laserparameter H 50 µm, E 0,1 s, L 600 – 1200 mW;
die Energie gilt als ausreichend, wenn eine feine Blasenbildung oder eine Depigmentierung induziert werden; bei starker Pigmentierung Behandlung mit 200 mW beginnen.
Pro Quadrant 20 – 25 Effekte über primär 360 in einer Sitzung, alternativ zwei Behandlungen über je 180 .
a |
b |
c |
Abb. 25.2 · a Argonlaser-Trabekuloplastik (ALTP); b Laser-Iridoplastik; c Nd:YAG-Iridotomie (nach Robin, Pollack, Spaeth)
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25
Laseranwendung
25.1 Laseranwendung im vorderen Augenabschnitt (Auswahl)
Ergebnis: Drucksenkung bei ca. 50% der Behandlungen um mehr als 20% des Ausgangsdruckniveaus; in den ersten fünf Jahren Verlust des druckregulierenden Effektes pro Jahr bei ca. 10% der anfangs erfolgreich therapierten Patienten.
Komplikationen:
Persistierende Augeninnendruckerhöhung in 1 – 3% (die massive Laserkoagulation des Trabekelmaschenwerkes ist eine tierexperimentelle Methode zur Glaukominduktion).
Postoperative Iritis und Ausbildung hinterer Synechien bei Laserapplikation im Bereich des hinteren, skleralspornnahen Trabekelwerks.
Fortschreiten von Gesichtsfeldund Papillenschäden infolge der Grunderkrankung bei unzureichender Stabilisierung des Druckniveaus.
Eine verschlechterte Prognose filtrierender Eingriffe nach vorausgegangener ALTP wird diskutiert.
Beachte: Transiente Augeninnendrucksteigerung ohne medikamentöse Prophylaxe in den ersten 3 Std. nach der Behandlung in 60%, 10 mm Hg in bis zu 30%.
Laser-Iridoplastik (Gonioplastik)
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Konzept: Temporäre Erweiterung der Kammerwinkelbucht durch Straffen der peripheren Iris.
Indikation: Vorbereitung einer geplanten YAG-Iridektomie oder einer ArgonlaserTrabekuloplastik bei im Zugang eingeengtem Kammerwinkel.
Prinzip: Tropfanästhesie; Applikation von Laserherden im Bereich der peripheren Iris (Abb. 25.2b) über 360 .
Laserparameter: W 488 nm, H 500 µm, E bis 0,5 s, L 200 – 400 mW.
Pro Quadrant 4 – 6 Herde.
Gewünschter Effekt: Kontraktion des peripheren Irisstromas, Erweiterung der Kammerwinkelbucht.
Laser-Pupilloplastik
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Konzept: Rezentrierung einer verzogenen Pupille.
Prinzip: Applikation von Laserherden radiär vom Pupillenrand in Richtung Irisbasis an der zur Verziehungsrichtung gegenüberliegenden Seite.
Laserparameter H 200 – 500 µm, E bis 0,5 s, L 300 – 500 mW.
Gewünschter Effekt: Irisstromaschrumpfung mit Pupillenerweiterung.
Laser-Sphinkterotomie
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Konzept: Pupillenerweiterung durch Irissphinkterdurchtrennung.
Prinzip: Applikation von Argonlaserherden im Bereich des Irissphinkters.
Laserparameter: H 50 µm, E bis 0,05 s, L 1,5 W.
Gewünschter Effekt: Pupillenerweiterung.
Nd:YAG-Laser-Iridotomie
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Konzept: Schaffung einer Verbindung zwischen Hinterund Vorderkammer. |
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Hauptindikation: Prävention eines Winkelblockglaukoms bei Engwinkelsituati- |
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on, prophylaktische Iridotomie am Partnerauge nach Winkelblockglaukom der |
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Gegenseite; „inverser Pupillarblock“ bei Pigmentdispersionssyndrom. |
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Prävention und Therapie eines Pupillarblockglaukoms. |
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Pupilloplastik über multiple konfluierende radiäre Iridotomien möglich. |
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Vorbehandlung: Miosis; bei hyperämischer Iris oder Rubeosis iridis zuvor thermi- |
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sche Koagulation des Irisstromas mit dem Argon-Laser (H 200 – 500 µm, E bis 0,5 s, |
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L 300 – 500 mW) |
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Nachbehandlung: Antiphlogistische Therapie. |
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25.1 Laseranwendung im vorderen Augenabschnitt (Auswahl)
Prinzip:
Nd:YAG-Laserbeschreibung (S. 452).
Tropfanästhesie, Spezialkontaktglas (erhöht die Energiedichte im Fokus).
Einzelimpulse von 1,5 – 2 mJ werden in Bereichen dünnen Irisstromas bei 11 und 1 Uhr gefäßfern möglichst peripher appliziert (Abb. 25.2c); in Silikonöl gefüllten Augen bei 6 Uhr, falls noch keine chirurgische Ando-Iridektomie vorhanden ist.
Gewünschter Effekt: Zunächst Ruptur von Irisstromafasern, anschließend Ausstrom von Pigmentepithel in die Vorderkammer (Gesamtenergie von 4 – 10 mJ häufig ausreichend); sollte eine Sanguisfahne auftreten, sistiert die Hämorrhagie bei verstärktem Druck auf das Kontaktglas.
Komplikationen: Transiente Augeninnendrucksteigerung; Iritis; bei sehr flacher Vorderkammer und unzureichender Hornhauttransparenz umschriebene Endothelläsionen.
25
Laseranwendung
Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie (Nd:YAG-Nachstardiszision)
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Konzept: Schaffung einer zentralen Hinterkapselöffnung.
Indikation: Pseudophakie mit optisch signifikanter Hinterkapseltrübung.
Prinzip:
Nd:YAG-Laserbeschreibung (S. 452).
Tropfanästhesie; vergrößerndes Kontaktglas; exakte Fokussierung auf die Kapsel; Einzelpuls beginnend bei 0,8 mJ; bei mangelndem Effekt zunächst Überprüfung der Fokussierung, bevor die Leistung gesteigert wird; zumeist 3 – 8 Impulse ausreichend (abhängig von der Kapselspannung; gewünschter Effekt: optische Lücke im Bereich der Sehachse (vgl. Abb. 25.3).
Abb. 25.3 · Zustand nach Nd:YAG-Laser- Kapsulotomie; hinter der Kunstlinse ist in der getrübten hinteren Linsenkapsel eine zentrale, klare Lücke zu erkennen
Komplikationen:
Bei anteriorer Fokussierung punktuelle Kunstlinsenmarkierungen (selten: störende Streulichtphänomene).
Bei posteriorer Fokussierung Plasmabildung im Glaskörperraum.
Induktion einer anterioren Vitreoretinopathie mit sekundärer Netzhautablösung möglich.
Zystoides Makulaödem 1,9%, Netzhautablösung bis 3,5%.
Extrem selten: Überleitung einer im Kapselsack lokalisierten Endophthalmitis in den Glaskörperraum.
Zyklophotokoagulation/Excimer-Laser-Anwendung
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Siehe S. 452 bzw. refraktive Chirurgie S. 461 .
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