Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

19.2.4 Kontaktlinsen

Kontaktlinsen schwimmen auf dem Tränenfilm und haften durch Adhäsion auf der Hornhaut. Linsen, die außerhalb des Auges ihre Form behalten, bezeichnen wir als harte oder formstabile Linsen. Weiche Linsen dagegen verändern außerhalb des Auges ihre Form und müssen in Flüssigkeit aufbewahrt werden.

Folgende Kennwerte charakterisieren die Kontaktlinse:

4Material:

5 weich: HEMA, Silikon, Copolymere,

5 formstabil: PMMA, Copolymere,

4Durchmesser der Kontaktlinse (mm),

4Krümmungsradius der Rückfläche (mm),

4Geometrie der Rückfläche (sphärisch, asphärisch, torisch, evtl. bitorisch),

4optische Stärke (dpt),

4Sauerstoffdurchlässigkeit des Materials (DK).

Formstabile (harte) Linsen

Diese haben einen Durchmesser von 8–10-mm, sie sind also kleiner als die Kornea. (. Abb. 19.16). Sie sollen zentrisch sitzen, aber so beweglich bleiben, dass sie beim Lidschlag hochgezogen werden und anschließend wieder absinken. Dabei wird der Tränenfilm zwischen Kontaktlinse und Hornhaut jedes Mal erneuert, was für die Sauerstoffversorgung des Hornhautepithels nötig ist. Bei kleinem Durchmesser ist der Sitz beweglicher als bei großem. Auch durch die Wahl der Rückfläche kann der anpassende Augenarzt den Linsensitz beeinflussen. Eine parallel zur Hornhaut gewölbte Rückfläche bewirkt einen festen, eine flachere Rückfläche einen lockeren Sitz.

Aus psychologischen Gründen spricht man besser von einer Kontaktlinsenversorgung mit formstabilen statt von harten Kontaktlinsen, um den Patienten nicht mit der Vorstellung zu erschrecken, etwas »Hartes« ins Auge zu bekommen.

Formstabile Kontaktlinsen werden nicht aus Glas angefertigt, sondern aus Kunststoffgemischen, die Polymethylmetacrylat oder Celluloseacetobutyrat enthalten.

Weiche Linsen

Diese bestehen aus dem schmiegsamen Hydroxyethylmethylacrylat (HEMA) und zusätzlichen Copolymeren mit 30–85% Wassergehalt und hoher Sauerstoffdurchlässigkeit. Diese sind im Auge kaum zu fühlen, während man sich an formstabile oder harte Kontaktlinsen erst allmählich gewöhnen muss. Weiche Kontaktlinsen erlauben keine Astigmatismuskorrektur. Weiche Kontaktlinsen sind leicht zerreißbar. Der

Durchmesser ist 12,5–16 mm, sie sitzen also korneoskleral.

Vorzüge von Kontaktlinsen

Kontaktlinsen stören das Aussehen im Gegensatz zur Brille (. Abb. 19.17) nicht. Häufig sind kosmetische Gründe für den Wunsch nach einer Kontaktlinse ausschlaggebend. Kontaktlinsen bilden in natürlicher Größe ab. Für den Kurzsichtigen, der mit einer Brille alles verkleinert sieht, ist das Netzhautbild mit einer Kontaktlinse größer, seine Sehschärfe ist also auch dadurch besser als mit einer Brillenkorrektur. Die Linse folgt den Bewegungen des Auges. So entstehen nicht die Abbildungsfehler von Brillengläsern beim Blick zur Seite. Man sieht deshalb mit der Kontaktlinse in allen Richtungen scharf. Es gibt kein Beschlagen bei Regen oder Dunst, was für Seeleute, Schauspieler, Köche oder Sportler sehr wichtig ist. Die Einengung des Gesichtsfelds durch die Brillenfassung fehlt.

. Abb. 19.16. Formstabile Kontaktlinse, sie schwimmt auf der Hornhaut und bedeckt den Limbus nicht

. Abb. 19.17. Starkes Minusglas bei hoher Myopie. Trotz der kontinuierlich auslaufenden Randzone moderner Gläser erscheint die Augenpartie durch das Brillenglas stark verkleinert. Kosmetische Entstellung, prismatische Wirkung bei nicht exakter Zentrierung (wenn möglich besser: Kontaktlinse)

Nachteile von Kontaktlinsen

Nicht jeder Mensch verträgt Kontaktlinsen ganztägig. Die Tragezeit nimmt bei formstabilen Kontaktlinsen erst allmählich zu. Ungeschickte oder alte Menschen mit zittrigen Händen lernen das Einsetzen nicht. Die Kontaktlinse stört als Fremdkörper den Stoffwechsel der Hornhaut. Kontaktlinsen können durch ungeschicktes Wechseln Erosionen des Epithels verursachen. Weiche Linsen fördern das Einwachsen von Blutgefäßen am oberen Limbus in die Hornhaut. Durch fehlerhafte Reinigung können sich hochvirulente Keime in den Reinigungsgefäßen entwickeln, die schwerste Hornhautgeschwüre verursachen (Keime haften an weichen Kontaktlinsen leichter als an formstabilen, häufigste Ursache von Hornhautgeschwüren bei jungen Patienten).

Die Linse kann mechanisch oder allergisch reizen, wenn Ablagerungen auf der Oberfläche zurückbleiben. Dadurch entsteht eine follikuläre Konjunktivitis. Deshalb ist eine sorgfältige Linsenpflege unabdingbar.

!Kontaktlinsen können durch unvorsichtiges Hantieren beim Einsetzen oder Herausnehmen verloren werden. Deshalb sollte man auf Reisen immer eine Ersatzbrille mitführen.

Die Haftung auf der Hornhaut ist bei harten Linsen aufgehoben, wenn man die Augen unter Wasser öffnet. Deshalb soll man beim Schwimmen zusätzlich eine Taucherbrille oder gleich weiche Kontaktlinsen tragen.

Kontaktlinsen sind in der Regel teurer als eine Einstärkenbrille und bringen Folgekosten für die Pflegemittel. Bei staubiger oder trockener Luft ergeben sich besondere Probleme. Staubteilchen können unter die Kontaktlinse gelangen. Bei Urlaubsreisen in entsprechende Länder soll man sich deshalb vorher wieder auf die Brille umstellen oder wenigstens eine Brille als Ersatz mitnehmen.

Entscheidung zwischen formstabilen oder weichen Kontaktlinsen

Formstabile Kontaktlinsen sind widerstandsfähiger, das Sehen ist bei Astigmatismus besser korrigierbar, die Pflege ist einfacher. Ein Hornhautastigmatismus kann nur durch formstabile Kontaktlinsen ausgeglichen werden. Weiche Linsen sind von Anfang an besser verträglich, einfacher zu wechseln, fallen nicht so leicht von

19 selber heraus, erfordern dafür aber mehr Aufwand für Pflege und Aufbewahrung. In Deutschland gibt es ca. 2,7 Mio. Kontaktlinsenträger. Hornhautgeschwüre sind bei Trägern weicher Kontaktlinsen häufiger.

Medikamentenhaltige Augentropfen werden in einer weichen Kontaktlinse gespeichert und wirken

somit länger. Konservierungsstoffe von Augentropfen (Benzalkoniumchlorid) reichern sich in weichen Kontaktlinsen an und können das Hornhautepithel schädigen.

Indikationen für Kontaktlinsen

Kontaktlinsen können bei Erwachsenen nur auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden, wenn der korrigierte Visus ≤0,3 ist und folgende Voraussetzungen vorliegen: Myopie und Hyperopie ab 8 dpt, regulärer Astigmatismus ab 3 dpt, bei schräger Achsenlage ab 2 dpt, bei Aphakie, bei Keratokonus, Aphakie und bei Anisometropie von ≥2 dpt sowie höherer Aniseikonie (unverträgliche Bildgrößendifferenz, z.B. bei Anisometropie). Formstabile Kontaktlinsen sind bei irregulärem Astigmatismus (Keratokonus, Hornhautnarben) unentbehrlich, da hierdurch eine gleichmäßig gewölbte vordere Grenzschicht des optischen Systems erreicht wird. Nach einer oberflächlichen Hornhautverletzung oder schweren Hornhauterkrankung kann eine weiche Kontaktlinse, die einige Tage belassen wird, als Verband verwendet werden, wobei die vorher bestehenden Schmerzen erheblich verringert werden (7 Kap. 7.5.3). Bei einer kleinen Hornhautperforation kann man die Wunde durch eine festsitzende Kontaktlinse abdichten und so eine Naht vermeiden, die einen Astigmatismus hervorrufen würde.

Verkehrstauglichkeit

Kontaktlinsen dürfen beim Autofahren oder Führen eines Flugzeugs getragen werden. Zusätzlich ist dabei eine Brille mitzunehmen.

Neuentwicklungen

Es gibt Linsen mit verlängerter Tragezeit, die 1–3 Wochen lang auf dem Auge bleiben können. Dies ist nötig, wenn der Patient wegen einer körperlichen Behinderung oder bei ungenügendem Sehen die Linse schlecht einsetzen und herausnehmen kann, sowie bei Säuglingen nach der Operation eines angeborenen grauen Stars. Solche Linsen müssen eine besonders hohe Durchlässigkeit für Sauerstoff haben, engmaschige Kontrollen sind in jedem Fall nötig. Weiche »Tageslinsen«, die nur 1 Tag benutzt werden sollen, werden von den Herstellern auch für Erwachsene empfohlen, doch gibt es sie vorläufig nur für leichte bis mittlere Myopie (–6 dpt) ohne Astigmatismus. So genannte »Wechselsysteme« sind von +6 dpt bis –10 dpt erhältlich und müssen je nach Vorschrift nach 1, 2, 3, oder 8 Wochen erneuert werden. Bei unsachgemäß längerem Tragen entstehen Hornhautkomplikationen (Gefäßeinsprossung, Infektionen). Infektionen kommen bei harten oder formstabilen Kontaktlinsen nur selten vor. Sie sind

Es gibt Schutzbrillen gegen Splitter, Flüssigkeiten oder Gas(Chemiker,Steinmetz),gegenLichtstrahlen(Sonnengläser mit 65–85% Lichtreduktion für Strand, Gebirge, Skilauf), gegen ultraviolette Strahlen (beim Schweißen, im Hochgebirge auf dem Gletscher, unter der künstlichen Höhensonne), gegen Wärmestrahlen (Glasbläser, Arbeit vor offenem Feuer) oder zum Tauchen.

19.2.6Lupenbrillen, Fernrohrund Fernrohrlupenbrillen

b

. Abb. 19.18. a Fernrohrlupenbrille, Galilei-System, Vergrößerung 2,5fach. b Kepler-System,Vergrößerung bis 8fach

Lupenbrillen sind Brillen mit stärkeren Plusgläsern (6–24 dpt entsprechend 1,5facher bis 6facher Vergrößerung). Sie ermöglichen eine starke Annäherung an den Text ohne Beanspruchung der Akkommodation und entwerfen ein vergrößertes Bild auf dem Augenhintergrund. Wegen der starken Annäherung des Lesegutes an das Auge (17,5–5,5 cm) und der damit nötigen starken Konvergenz werden diese Brillen meist nur einäugig angewendet. Jede Lesebrille wirkt als Lupenbrille, wenn der Nahzusatz mehr als +3,0 dpt ist. In Lupenbrillen sind Plusgläser häufig in Spezialausführungen, z.B. in besonders kleinem Format aus Plexiglas oder auch asphärisch geschliffen.

Fernrohrbrillen werden zum vergrößernden Sehen von Objekten benutzt, die außerhalb des Nahbereiches liegen. Sie bestehen aus zwei galileischen oder keplerschen Fernrohren, die auf die Brille montiert werden (. Abb. 19.18). Setzt man Lupen zusätzlich vor die Fernrohrsysteme, so erhält man eine Fernrohrlupenbrille. Durch die Kombination von Fernrohrund Lupenvergrößerung lässt sich eine Gesamtvergrößerung bis 20fach für die Nähe erreichen. Hohe Vergrößerungen ergeben allerdings ein instabiles Bild. Fernrohrlupenbrillen werden in vielen chirurgischen Fächern als Operationsbrillen verwendet (Augenärzte, Handchirurgen u.a.) oder von Uhrmachern und Goldschmieden.

Fernrohrbrillen und andere Sehhilfen für Sehbehinderte sind in Kap. 29 besprochen.

19.2.7 Brillenverordnung vom Augenarzt

Die erstmalige Verordnung und Änderung von Brillengläsern sollte stets beim Augenarzt erfolgen. Tatsächlich gehen aber viele Patienten unmittelbar zum Optiker. Dieser hat zwar eine gute Ausbildung in Refraktion und im Anpassen der Brillen, kann aber nicht beurteilen, ob die Sehstörung des Patienten allein durch die Brille verursacht ist oder ob Augenerkrankungen vorliegen. Der Augenarzt untersucht das Auge bei jeder Brillenanpassung und misst den Augeninnendruck, beurteilt den zentralen Augenhintergrund (Ausschluss von Glaukom, Makuladegeneration, diabetischer Retinopathie, Veränderungen durch Bluthochdruck), gegebenenfalls auch das Gesichtsfeld und wird auch in größeren Intervallen den Fundus bei erweiterter Pupille (Ausschluss peripherer Netzhautdegenerationen oder -löcher, Aderhautmelanom) untersuchen. Der Optiker kann nicht genau tonometrieren und vor allem nicht Papille, Augenhintergrund und Gesichtsfeld beurteilen.

!Der praktische Arzt soll seine Patienten, bei denen er eine Presbyopie oder einen anderen durch eine Brille zu behebenden Sehfehler vermutet, nicht zum Optiker schicken, sondern zunächst zum Augenarzt.

Die chirurgische Korrektur von Brechungsfehlern nennt man »refraktive Chirurgie«. Es handelt sich vorwiegend um Methoden, die durch Änderung der optischen Brechkraft an der Hornhaut (7 auch Kap. 7.10) oder an der Linse den Brechungsfehler ausgleichen.

Dieser kann mit ovalen Abtragungsmustern ausgeglichen werden. Mit speziellen Computerprogrammen erreicht man, dass bei der Astigmatismuskorrektur die Prinzipien der »Abflachung« und »Aufsteilung« so kombiniert werden, dass möglichst wenig Hornhautgewebe geopfert werden muss.

7 auch Kap. 7.10.1, . Abb. 7.33.

Myopiekorrektur

Hierbei wird die Oberfläche der Hornhaut durch schichtweises Abtragen (Ablation) mit dem Excimerlaser (UV-Laser 193 nm) abgeflacht, so dass die Brechkraft der Hornhaut geringer wird. Dadurch wird der Brennpunkt des optischen Systems nach hinten verlagert, entsprechend der vergrößerten Achslänge des myopen Augapfels. Mit der PRK ist eine Korrektur der Myopie bis zu –6 dpt. möglich. Vor der Behandlung mit dem Laser wird zunächst das Hornhautepithel entfernt. Zur Abflachung der Hornhaut muss im Zentrum mehr Gewebe entfernt werden als in der Peripherie. Die Bowman-Membran wird deshalb im Zentrum zum Teil sogar in voller Stärke abgetragen. Manchmal bildet sich eine leichte Hornhautnarbe (»Haze«), die bei der LASIK-Methode nicht entsteht (7 Kap. 7.10.2). Kortisonhaltige Augentropfen verhindern die Narbenbildung, können aber den Augeninnendruck erhöhen. Außerdem hat der Patient Schmerzen durch die freiliegenden Hornhautnerven, bis der Epitheldefekt wieder geschlossen ist. Eine therapeutische Kontaktlinse hilft gegen die Schmerzen. Eine Variante ist die sog. LASEK (synonym: EpiLASIK)-Methode, bei der das Epithel nicht entfernt, sondern nur zurückgeklappt wird. Dadurch sind die Schmerzen geringer.

Hyperopiekorrektur

Hierbei muss die Hornhaut »aufgesteilt« werden, d.h. im Zentrum eine stärkere Wölbung erhalten. Deshalb wird in der Hornhautperipherie ringförmig Hornhautgewebe abgetragen, während im Zentrum das Hornhautgewebe stehen bleibt. Es wird also das Relief einer stärker gewölbten »Linse« in die Hornhaut eingeschlif-

19 fen. Allerdings füllt sich die ringförmige Grube in der Hornhautperipherie zum Teil wieder mit Hornhautepithel auf und die glättende Wirkung des Lidschlags flacht die Grube etwas ab, so dass die refraktive Wirkung nachlässt. Deshalb ist eine PRK nur bis +4 dpt Hyperopie zu empfehlen.

7 auch Kap. 7.10.2, . Abb. 7.34.

Bei diesem Verfahren wird zunächst eine sehr dünne (ca. 150 μm) Hornhautlamelle (»Flap«) der Hornhautoberfläche oberflächenparallel eingeschnitten und zurückgeklappt. Unter der Lamelle wird dann im Hornhautstroma die Abtragung mit dem Excimerlaser wie bei der PRK vorgenommen. Das Prinzip ist in

. Abb. 7.34 dargestellt. Mit dem LASIK Verfahren können Myopien von 2–8 (10) Dioptrien, Hyperopien bis 4 dpt und Astigmatismen bis max. 6 dpt. behandelt werden. Vorteile der LASIK-Methode sind sofortige Beschwerdefreiheit, schnelles Erreichen der optimalen Sehschärfe und weitgehendes Fehlen von Narbenbildung. Die Höhe der Myopiekorrektur ist durch die Abtragungstiefe begrenzt. Die Hornhaut ist normalerweise 550 μm dick. Zieht man die Dicke der zurückgeklappten Hornhautlamelle von 140–160 μm ab, dann darf die Abtragungstiefe 140 μm nicht überschreiten, sonst wird die restliche Hornhaut zu schwach (Restdicke mindestens 250 μm) und wölbt sich vor (Keratektasie). Deshalb ist eine Messung der Hornhautdicke (Pachymetrie) neben der Ausmessung der Hornhautwölbung (Hornhauttopographie) obligatorisch. Die Hornhautlamelle wird mit einem speziellen Schneidegerät angelegt. Dieses besteht aus einem Saugring, der das Auge stabilisiert, sowie einem motorgetriebenen, oszilliernden Hochpräzisionsmesser mit automatischem Vorschub, wobei die Hornhaut während des Schneidevorgangs so abgeplattet wird, dass ein oberflächenparalleler Schnitt entsteht. Während des Schneidevorgangs ist durch den Sog der Augeninnendruck kurzzeitig sehr hoch, so dass das Sehen vorübergehend erlischt. Vor dem Zurückklappen der Hornhautlamelle muss sorgfältig geprüft werden, dass sich keine Staubteilchen oder Epithelzellen in dem Spalt ablagern. Die Hornhautlamelle muss nicht mit Fäden fixiert werden, sie haftet durch Adhäsion sofort und wird auch durch den Lidschlag nicht mehr verschoben. Ins Interface eingesprengte Epithelzellen und Fremdkörperpartikel können ausgespült werden, indem die Hornhautlamelle wieder angehoben wird. Dies gelingt auch spä-

Diese Methoden werden bei hohen Myopien eingesetzt, sind aber für eine generelle Anwendung noch nicht uneingeschränkt zu empfehlen.

Intraokulare Kontaktlinse (ICL)

Hierbei wird das Auge ähnlich wie bei der Kataraktoperation eröffnet und eine sehr dünne Linse aus Kunststoff zwischen Iris und Vorderfläche der natürlichen Linse eingefügt. Diese stützt sich mit ihren Platten-Haptiken im Sulcus ciliaris (. Abb. 1.2) ab. Zwischen ihr und der natürlichen Linse ist ein Flüssigkeitsspalt (. Abb. 19.19a). Für die Myopiekorrektur muss eine Zerstreuungslinse eingepflanzt werden. Diese ist am Rande dicker als im Zentrum. Dadurch kann der Durchfluss von Kammerwasser durch die Pupille in die Vorderkammer behindert werden und der Augendruck steigen. Deswegen werden zwei Laser-Iridotomien empfohlen.

Durch den Kontakt der Kunstlinse mit der natürlichen Linse kann langfristig eine Linsentrübung entstehen.

Phake Vorderkammerlinse

Es handelt sich um eine speziell konstruierte Vorderkammerlinse, die sich im Kammerwinkel abstützt. Da das myope Auge meistens eine tiefe Vorderkammer aufweist, ist der Platz für eine zweite Linse ausreichend, ohne dass eine Berührung von eigener Linse oder Hornhautendothel zustande kommt. Die langfristige Verträglichkeit beim jungen Menschen über viele Jahrzehnte ist aber noch nicht ausreichend belegt.

b

. Abb. 19.19. a Intraokulare Kontaktlinse. Die sehr dünne Linse liegt hinter der Iris und vor der natürlichen Linse. Bei schmaler Spaltbeleuchtung sieht man den Reflex der Kunst- linsen-Vorderfläche (links o) und den Reflex der Vorderfläche der natürlichen Linse (rechts m). b Phake Vorderkammerlinse. Diese„Irisklauenlinse“ verankert sich temporal und nasal im Stroma der Iris. Die Lichtreaktion der Pupille und die Pupillenerweiterung sind ohne Einschränkung möglich

Eher empfehlenswert ist die »Irisklauenlinse«, bei der kleine Iriszipfel in kleine Schlitze der plattenförmigen Linsenhaptik hineingezogen werden, wodurch die Linse dann von der Iris getragen wird (. Abb. 19.19b). Diese Linse wird auch als Faltlinse zur Verfügung stehen, so dass ein kleiner Schnitt (wie bei ICL) ausreicht.

19.3.5 »Clear–Lens-Exchange«

Der Austausch der klaren Linse (»Clear-Lens-Ex- change«) kommt nur bei hohen Myopien (über 15– 20 dpt) infrage, bei der durch das Entfernen der Linse

ein Refraktionsfehler von 0 oder eine geringe Restmyopie erreicht werden kann. Entfernt man bei jüngeren Personen die eigene Linse, entfällt natürlich auch die Akkommodationsfähigkeit, der Patient braucht dann eine Brille mit Nahzusatz, wie ein älterer Mensch. Heute wird immer eine Kunstlinse in den Kapselsack eingesetzt, auch wenn die Refraktion der Kunstlinse bei hoher Myopie gering oder 0 ist, um dadurch das Iris- Kapsel-Diaphragma und den Glaskörper mechanisch zu stabilisieren. Das hoch kurzsichtige Auge hat ohnehin ein größeres Risiko einer Netzhautablösung, das sich durch die zusätzliche Mobilität des Glaskörpers bei linsenlosem Auge erhöhen würde. Außerdem entsteht bei jüngeren Patienten praktisch immer ein Nachstar, der später mit dem YAG-Laser beseitigt werden muss (Kapsulotomie – erhöht die Gefahr der Netzhautablösung). Bei der »Clear-Lens-Exchange« müssen beide Augen operiert werden, denn der große Refraktionsunterschied zwischen einem emmetropen und einem stark kurzsichtigen Auge wird nicht vertragen.

19.3.6 Sonstige Methoden

Radiäre Keratotomie

Diese Methode wurde früher zur Myopiekorrektur verwendet und ist weitgehend verlassen worden (. Abb. 7.35). Man erreichte durch radiäre Einschnitte in die Hornhaut eine Abflachung der zentralen freien Hornhautzone. Erhebliche Risiken sind schwankende Refraktionswerte, Instabilität bei stumpfen Traumen und die Gefahr der Perforation.

Thermokeratoplastik zur Hyperopiekorrektur

Mit dem Holmium-Laser werden ca. 8 thermische Koagulationseffekte zirkulär in die Hornhautperipherie gesetzt, die durch Schrumpfung die zentrale Hornhaut »aufsteilen«, d.h. stärker wölben. Hierdurch sind geringe bis mittlere Hyperopien auszugleichen. Der Effekt ist aber nicht ganz genau kalkulierbar und geht nach einiger Zeit wieder zurück, so dass diese Methode nicht generell empfohlen wird. Außerdem entstehen Narben in der Hornhautperipherie.

Epikeratophakie

Hierbei wird eine Hornhautlamelle einer Spenderhornhaut wie eine Kontaktlinse zugeschliffen und auf die 19 Hornhautoberfläche nach Entfernung des Epithels aufgenäht. Man kann hierdurch eine starke Pluswirkung erreichen, also z.B. eine Linsenlosigkeit nach intrakapsulärer Kataraktoperation korrigieren. Nachteile sind die Heilungsstörung des Epithels (es fehlt die BowmanMembran) und die Eintrübung des Lentikels. Diese Me-

thode ist weitgehend verlassen worden, da heute bei Aphakie Kunstlinsen durch transsklerale Fixation »eingenäht« oder an der Iris verankert werden können. Intrastromale Linsen, die lamellär in die Hornhaut eingepflanzt werden, sind in Entwicklung und wahrscheinlich besser verträglich.

Inzisionen zur Astigmatismuskorrektur

Ähnlich wie bei dem Prinzip der radiären Keratotomie werden Einschnitte von ca. 90% Hornhautdicke angelegt, allerdings parallel zum Limbus an gegenüberliegenden Stellen, so dass die Wirkung nur in der Astigmatismusachse erfolgt. Solche Eingriffe sind nach Keratoplastik üblich, wenn ein stärkerer Astigmatismus besteht oder bei Astigmatismus aus anderer Ursache.

!Bei ausgeprägtem Astigmatismus an Keratokonus denken!

Heute wird der Astigmatismus auch häufig mit der LASIK-Methode korrigiert.

Fallbeispiel

Ein 58-jähriger Geiger eines Symphonieorchesters sucht den Augenarzt auf, weil er die Noten auf dem Notenpult nicht mehr so gut und schnell lesen könne wie früher. Das Notenbild sei permanent unscharf. Es sei so schwierig geworden, dass er daran denke, sich frühzeitig pensionieren zu lassen. Mit der neuen, vor zwei Monaten angefertigten Brille sei er höchst zufrieden, er könne mit ihr in allen Entfernungen scharf sehen. Daran könne es seiner Meinung nach nicht liegen. Diese Brille benutze er auch bei den Orchesterproben. Bei der Brille handelt es sich eine Gleitsichtbrille mit den Werten Rechts: +1,75 komb. –1,0 A 5°; Links: +2,0 komb. –1,0 Achse 175°, Nahaddition bds +2,75. Der Visus beträgt in Ferne und Nähe jeweils 1,0.

Ursache der Sehstörung: Da die Violine unter dem Kinn gehalten werden muss, ist beim Orchesterspiel immer eine seitliche Blickrichtung erforderlich, weil 2 Geiger an einem Orchesterpult spielen. Für die mittlere Entfernung des Notenpultes von ca. 80–100 cm muss der Durchblick durch die Progressionszone (d.h. Nahzusatzwirkung 1 dpt) erfolgen. Diese Progressionszone ist aber sehr schmal, weshalb bei seitlichem Durchblick durch das Brillenglas gerade in dieser Entfernung Verzerrungen auftreten.

Lösung des Problems: Es wurde eine monofokale Brille als »Notenbrille« mit den Werten Rechts: +2,75 komb. –1,0 A 5°; Links: +3,0 komb. –1,0 Achse 175° (also ein Nahzusatz von +1,0 dpt) verordnet, mit der der Künstler jetzt zufrieden ist. Für das tägliche Leben wird weiterhin die Gleitsichtbrille benutzt.

> > Einleitung

Bei der Akkommodation wird die Brechkraft durch eigenelastische Wölbungszunahme der Linse erhöht. Mit zunehmendem Lebensalter verliert die Linse ihre Eigenelastizität, es entsteht die Alterssichtigkeit (Presbyopie) und zum Lesen muss eine Brille (Plusgläser) getragen werden. Eine Akkommodationslähmung kommt bei Botulinusintoxikation vor. Ein Akkommodationsspasmus findet sich manchmal bei Kindern als psychogene Sehstörung.

. Abb. 20.1. Bei der Akkommodation wölbt sich die Linsenvorderfläche stärker und der Ziliarmuskel rückt etwas nach vorn. Dadurch wird die vordere Augenkammer etwas flacher. Links: Ruhendes Auge, rechts: Auge bei Akkommodation (nach Mackensen)

20.1Einführung

Ein emmetropes Auge vereinigt parallel einfallende Lichtstrahlen auf der Netzhaut. Parallele Strahlen kommen (theoretisch) von Gegenständen aus unendlicher Entfernung. Praktisch betrachten wir in der Augenheilkunde Gegenstände als »unendlich« entfernt, die sich in wenigstens 5 m Abstand befinden. Von näheren Gegenständen erreichen divergente Strahlen das Auge, die nur dann auf der Netzhaut fokussiert werden, wenn das Auge seine Brechkraft steigert, sich also auf die Nähe einstellt (akkommodiert).

Ohne Akkommodation beträgt die Brechkraft der Linse im Auge ca. 19 dpt, also viel weniger als die der Hornhaut (43 dpt). Heute wird bei der Kataraktoperation die Kunstlinse in den Kapselsack, d. h. an den ursprünglichen Ort eingepflanzt und hat deshalb normalerweise eine Brechkraft von 19–22 dpt. Eine künstliche Linse mit Akkommodation gibt es bisher noch nicht.

Im Tierreich findet man ganz unterschiedliche Akkommodationsmechanismen: Vorverlagerung der Linse, Wölbungszunahme der Linse, Wölbungszunahme der Hornhaut, Achsenverlängerung des Auges.

20.3Alterssichtigkeit (Presbyopie)

Die Zunahme der Linsenwölbung bei Akkommodation ist umso stärker, je elastischer die Linse ist. Mit zunehmendem Alter vergrößert sich der starre Kern auf Kosten der weichen Rinde. Dadurch wird die Elastizität der Linse geringer. Die Akkommodationsfähigkeit nimmt mit zunehmendem Lebensalter ständig ab. In

. Abb. 20.2 wird dargestellt, dass mit 60 Jahren fast keine Akkommodation mehr möglich ist. Das Altern der Linse beginnt aber bereits ab Geburt und schreitet sehr kontinuierlich voran. Man merkt die Einschränkung aber erst, wenn die Akkommodationsfähigkeit

20.2Akkommodationsmechanismus

Der ringförmige Ziliarmuskel rückt bei seiner Kontraktion nach innen und etwas nach vorn. Durch die Kontraktion entspannen sich die Zonulafasern (Zonula Zinni), an der die Linse wie bei einem Trampolin gespannt und aufgehängt ist. Bei der Akkommodation folgt die Linse ihrer eigenen Elastizität und wölbt sich stärker, wobei sich insbesondere der Krümmungsradius der Vorderfläche ändert (. Abb. 20.1). Gleichzeitig verengt sich die Pupille, wodurch die Tiefenschärfe

20 zunimmt (Naheinstellungsmiosis).

. Abb. 20.2. Abhängigkeit der Akkommodationsfähigkeit vom Lebenalter: Verlust der Akkommodationsbreite mit zunehmendem Lebensalter

20.4 · Akkommodationslähmung

auf 3 dpt abgesunken ist. Das ist beim Emmetropen (Normalsichtigen) mit etwa 45 Jahren der Fall. Dann kann er das Auge gerade noch auf einen Leseabstand von 33 cm einstellen, kann Kleingedrucktes aber nicht näher an das Auge heranführen. Der Patient mit beginnender Presbyopie empfindet das Lesen anstrengend, wenn er länger liest (akkommodative Asthenopie). Deshalb braucht der Emmetrope mit etwa 45 Jahren die erste Lesebrille (etwa +1,0 dpt), mit 50 Jahren +2,0 dpt und ab 55 Jahren +2,5 dpt. Die Presbyopie ist also eine physiologische Erscheinung.

Liegt eine Fehlsichtigkeit (Hypermetropie oder Myopie) vor, dann addiert sich die notwendige Nahkorrektur zu dem Brillenglas, das für die Ferne benötigt wird. Ein Hypermetroper mit +2,5dpt benötigt mit 60 Jahren +5.0 dpt, während ein Myoper mit –2,5 dpt zeitlebens ohne Glas (und ohne Akkommodation) in 40 cm Abstand liest.

Die Akkommodation ist wie die Pupillenreaktion ein Regelkreis: Der die Akkommodation steuernde Ziliarmuskel wird von parasympathischen Fasern des N. oculomotorius innerviert. Ist das Netzhautbild wegen fehlender Akkommodation unscharf, wird dies vom visuellen System erkannt und der Akkommodationsimpuls verstärkt. Das System erkennt wahrscheinlich anhand der Farbdispersion, ob das Netzhautbild durch zu wenig oder zu viel Akkommodation unscharf ist.

!Der deutsche Ausdruck für Presbyopie heißt »Alterssichtigkeit«. Der von Laien häufig gebrauchte Begriff »Altersweitsichtigkeit« ist falsch, denn es liegt keine Hypermetropie vor. Alterssichtig wird jeder Mensch, der Myope genauso wie der Emmetrope oder Hypermetrope.

Fallbeispiel

Ein 41-jähriger Patient, der überwiegend am Schreibtisch tätig war, klagte über zunehmend schnelles Ermüden, Augenbrennen und Kopfschmerzen bei der Arbeit. Er trug bisher keine Brille. Die gemessene Akkommodationsfähigkeit betrug beidseits 5 dpt. Die Refraktionsbestimmung ergab für die Ferne folgende Werte: R: +2,0 dpt sph; L: +2,5 dpt sph. DerVisus für die Ferne lag beidseits mit und ohne Korrektion bei 1,0. Mit der Fernbrille hatte der Patient auch beim Arbeiten am Schreibtisch keine Beschwerden mehr. Die durch die Korrektion der Hypermetropie »freigewordene« Akkommodation stand nun in vollem Umfang für die Nähe zurVerfügung, eine Nahbrille war zu diesem Zeitpunkt noch nicht nötig.

20.4Akkommodationslähmung

Eine altersunabhängige Akkommodationslähmung kannzentral(KerneoderNerven)oderperipher(Ziliarmuskel, neuromuskuläre Übertragung) verursacht sein.

20.4.1Periphere Ursachen

der Akkommodationsparese

Botulismus

Bei einer Akkommodationsparese muss man immer an Botulismus denken, der durch das Toxin von Clostridium botulinum aufgrund verdorbener Fleischkonserven auch heute noch relativ häufig vorkommt. Das Toxin blockiert die Acetylcholinfreisetzung der präsynaptischen Struktur und dadurch die neuromuskuläre Übertragung. Die Akkommodationsparese ist mit einer beidseitigen Lähmung des M. sphincter pupillae kombiniert (Pupillenerweiterung).

!Die Akkommodationsparese ist meist das erste Symptom einer Botulinusintoxikation.

Diphtherie

Bei Diphtherie kommt 1–3 Wochen nach der Erkrankung eine beidseitige Akkommodationsparese vor, oft zusammen mit einer Gaumensegellähmung.

Pupillotonie

Hierbei findet man neben der efferenten Pupillenstörung (7 Kap. 10.3.2) immer auch eine tonisch verlaufende Akkommodationseinschränkung.

Atropin

Periphere Akkommodationslähmungen kommen bei allgemeiner Vergiftung mit Tollkirsche (Atropa belladonna) oder lokaler Anwendung von Atropin oder anderen Mydriatika (Parasympatholytika) vor. Atro- pin-Augentropfen wirken je nach Konzentration und Dosis bis zu 2 Wochen lang, Scopolamin 1 Woche, Homatropin 1–2 Tage, Tropicamid 3 Stunden. Für die diagnostische Pupillenerweiterung verwendet man deshalb möglichst kurz wirkende Parasympatholytika (z.B. Tropicamid). Sympathomimetika (z.B. Phenylephrin 5%) erweitern die Pupille ohne Akkommodationslähmung (7 Kap. 10).