Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

19.1 · Refraktion des Auges

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. Abb. 19.3a–d. Emmetropie (Normalsichtigkeit). a Parallel einfallende Strahlen vereinigen sich auf der Netzhaut. b Aus endlichem Abstand einfallende Strahlen bilden auf der Netzhaut Zerstreuungskreise. c Durch Wölbungszunahme der Linse vereinigen sich aus endlichem Abstand kommende Strahlen auf der Netzhaut (Akkommodation). d Bei mangelnder Akkommodation (Presbyopie) kann dies durch ein entsprechendes Sammelglas erreicht werden

Scharfeinstellung des Objektivs auch keine Bilder machen kann bzw. nur schlechte, wenn kein Film eingelegt ist oder wenn der Film defekt ist.

!Bei Myopie ist der Augapfel zu lang, bei Hypermetropie zu kurz.

19.1.2 Myopie

Das myope Auge ist im Verhältnis zur Brechkraft zu lang. Eine Verlängerung um 1 mm entspricht etwa 3 dpt Myopie. Meist ist die Achse zu lang, seltener die Brechkraft zu groß (z.B. bei Keratokonus, Kugellinse, Katarakt, Linsenverlagerung nach vorn). Bei Myopie ver-

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. Abb. 19.4a–c. Myopie. a Parallel einfallende Strahlen vereinigen sich vor der Netzhaut. Auf der Netzhaut entstehen Zerstreuungskreise. b Aus dem in endlicher Entfernung befindlichen Fernpunkt des Auges kommende Strahlen werden auf der Netzhaut fokussiert. c Durch ein Zerstreuungsglas (Minusglas, Konkavglas) werden parallel einfallende Strahlen divergierend gebrochen, dass sie sich auf der Netzhaut vereinigen. Die Myopie ist korrigiert

einigen sich parallel einfallende Strahlen vor der NetzhautimGlaskörper.Diedanachdivergierenden Strahlen geben ein unscharfes Bild auf der Netzhaut (. Abb. 19.4a). Verfolgt man den Strahlengang in umgekehrter Richtung, so ergibt sich sinngemäß, dass die von der NetzhautzurückgeworfenenStrahlensichvorderHornhaut in einem endlichen Abstand vereinigen (. Abb. 19.4b), und zwar umso näher vor dem Auge, je länger dieses ist. Dieser Punkt ist also der fernste Punkt, den das kurzsichtige Auge eben noch scharf sieht.

!Der Fernpunkt des myopen Auges liegt in endlichem Abstand!

Alle jenseits dieses Fernpunktes gelegenen Gegenstände im Raum können sich auf der Netzhaut nur in Zerstreuungskreisen abbilden. Werden bei einer Myopie aus der Ferne parallel ankommende Strahlen durch ein vor dem Auge befindliches Zerstreuungsglas von 4 dpt so zerstreut, als ob sie aus dem Fernpunkt des Auges kämen, so geben sie auf der Netzhaut ein scharfes Bild, und wir sagen, das Auge habe eine Myopie von –4 dpt (. Abb. 19.4c) In der Ferne sieht der Myope ohne Glas

also unscharf. Durch Blinzeln erzeugt er eine stenopäische Lücke und verbessert sein Sehen. Davon hat die Myopie ihren Namen (griechisch: myein = blinzeln, die Augen schließen).

Korrektur der Myopie

Die Korrektur erfolgt durch das schwächste Minusglas, das optimale Sehschärfe in der Ferne ermöglicht. Ein stärkeres Minusglas wird vom jugendlichen Kurzsichtigen oft angenommen, da er die zuviel vorgesetzten Dioptrien durch Akkommodation ausgleichen kann. Die Überkorrektur führt jedoch zu Kopfschmerzen (akkommodative Asthenopie).

Bei Myopie über 15 dpt wird wegen der Dehnungsveränderungen des Augenhintergrundes und der starken Verkleinerung des Netzhautbildes durch Brillengläser meist keine volle Sehschärfe erreicht. Die Gläser sind schwer und führen zu einer prismatischen Dispersion und Farbsäumen bei Blick durch den Rand des Brillenglases. Kontaktlinsen vermeiden diese Nachteile und sind hierbei zu empfehlen (. Abb. 19.16 und 19.17).

Krankheit und schreitet unabhängig von äußeren Einflüssen fort. Der Augenhintergrund (. Abb. 19.5) zeigt Veränderungen durch die Dehnung sowie Pigmentepithelund Aderhautatrophie, die besonders den hin-

. Abb. 19.5. a Myopia magna. Großer Conus temporalis und peripapilläre Aderhautatrophie. Rarefikation der Netzhaut und Aderhaut am hinteren Pol. Die Aderhautgefäße sind sichtbar. Gestreckter Verlauf der Netzhautgefäße. b FuchsFleck der Makula mit Aderhautatrophie und Pigmentverschiebungen

teren Bulbusabschnitt betreffen. Die Aderhaut rückt schon bei mittlerer Myopie ein wenig temporal von der Papille ab, wodurch eine weiße Sichel (Conus) entsteht. Hierbei blickt man durch die transparente Retina direkt auf die Sklera: Conus temporalis. Bei hoher Myopie umgreift diese Dehnungsatrophie ringförmig die Papille (Conus circumpapillaris, peripapilläre Aderhautatrophie). Weitere Atrophiezonen entstehen am hinteren Augenpol, außerdem eine allgemeine Pigmentarmut der Aderhaut. Die Gefäße der Netzhaut verlaufen gestreckt. Entwickelt sich eine echte Ausbuchtung des hinteren Pols, spricht man von einem Staphyloma posticum (verum). Defekte der Aderhaut zwischen Papille und Makula kommen hinzu. Subretinale Neovaskularisationen mit Blutung in der Makulagegend und Pigmentwucherungen bilden den Fuchs-Fleck, eine Narbe der Makula, die die Sehschärfe stark herab-

19.1 · Refraktion des Auges

setzt (7 Kap. 13.7.2). Der Glaskörper ist verflüssigt, enthält Trübungen und hebt sich bereits in jüngeren Jahren von der Netzhaut ab (hintere Glaskörperabhebung). Dies und die Netzhautdegeneration der Äquatorgegend begünstigen das Entstehen einer Netzhautablösung (Ablatio retinae). Sie ist jedoch bei sehr hoher Myopie nicht häufiger als bei mittlerer Myopie, wahrscheinlich infolge der festen narbigen Verbindung von Netzund Aderhaut.

Die Papillenund Fundusveränderungen bei hoher Myopie führen leicht dazu, dass ein Glaukom übersehen werden kann. Die Papille zeigt ohnehin einen schrägen Sehnerveneintritt, eine Exkavation ist schlecht zu erkennen. Gesichtsfelddefekte und Visusabnahme rechnet man fälschlich auf das Konto der myopen Fundusveränderungen. Nur die Tonometrie mit dem Applanationstonometer gibt eindeutige diagnostische Hinweise. Die meisten anderen Messverfahren ergeben aufgrund der geringeren Rigidität der Augapfelwand fälschlich niedrige Augendruckwerte. In jedem Zweifelsfall empfiehlt sich die Messung der zentralen Hornhautdicke, denn bei dünner Hornhaut (≤500 μm) werden auch mit dem Applanationstonometer falsch niedrige Augendruckwerte gemessen. Myope Augen reagieren auf kortisonhaltige Augentropfen häufig mit einem Augendruckanstieg.

!Bei Myopie kann ein Glaukom leichter übersehen werden. Der genauen Augeninnendruckmessung kommt in diesem Fall deshalb eine besondere Bedeutung zu. Vorsicht mit Steroiden bei hoher Myopie: Augeninnendruckanstieg!

Eine Übungsbehandlung der Kurzsichtigkeit oder anderer Brechungsfehler ist naturgemäß nicht möglich, wird aber von einer Gruppe geschäftstüchtiger Anbieter vermarktet.

19.1.3 Hypermetropie

Meist ist das Auge im Verhältnis zur Brechkraft zu kurz (Achsenhypermetropie, . Abb. 19.6), seltener die Brechkraft zu gering (Brechungshypermetropie). Parallel einfallende Strahlen würden sich erst hinter der Netzhaut vereinigen. Eine Brechungshypermetropie besonderer Art liegt im aphaken (linsenlosen) Auge vor, die bei Brillenkorrektur eine Sammellinse von etwa 12 dpt oder eine Kontaktlinse benötigen würde. Heute wird sie mit einer sekundär implantierten Intraokularlinse korrigiert. Ohne diese sieht der Staroperierte sehr verschwommen. Normalerweise pflanzt man schon primär bei der Operation eine Hinterkammerlinse in das Auge, so dass keine andere Aphakiekorrektur mehr

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. Abb. 19.6a–d. Hypermetropie. a Parallel einfallende Strahlen vereinigen sich hinter der Netzhaut, auf der Netzhaut entstehen unscharfe Zerstreuungskreise. b Von der Netzhaut reflektierte Strahlen verlassen das Auge divergent. c Parallel einfallende Strahlen können durch Akkommodation (Wölbungszunahme der Linse) auf der Netzhaut vereinigt werden. d Dies lässt sich auch durch Vorsetzen einer Sammellinse (Konvexglas) erreichen

benötigt wird. Die Hypermetropie des linsenhaltigen Auges beträgt nur selten mehr als 4–5 dpt. Ein junger Mensch kann eine Hypermetropie von 4 dpt problemlos durch Akkommodation überwinden. Für die Nähe muss er in 33 cm weitere 3-dpt akkommodieren, insgesamt also 7 dpt, was zu Beschwerden (akkommodative Asthenopie, 7 Kap. 20.6) oder Einwärtsschielen (7 u. unter Hypermetropie als Mitursache des Einwärtsschielens und Kap. 21.1.1) führen kann. Durch die dauernde Gewöhnung an die Akkommodation, mit der er seine Hypermetropie ausgleicht, kann der junge Hypermetrope seine Akkommodation auch dann nicht völlig entspannen, wenn man ihm Plusgläser vorsetzt und die

Fehlsichtigkeit ausgleicht. Dieser Anteil der Hypermetropie, die bei Vorsetzen von Plusgläsern noch bestehen bleibt, wird erst nach Akkommodationslähmung durch Atropin oder Cyclopentolat erkennbar und heißt latente Hypermetropie, während der durch Vorsetzen von Sammelgläsern ohne Akkommodationslähmung erkennbare Anteil als manifeste Hypermetropie bezeichnet wird. Beide zusammen sind die totale Hypermetropie.

Medikamentöse Akkommodationslähmung vor der Brillenverordnung bei Kindern

Je älter der Patient wird, desto unelastischer wird die Linse. Dementsprechend verringert sich der Anteil der latenten Hypermetropie. Ein 40-jähriger oder älterer Patient gibt im Allgemeinen bei Vorsetzen von Plusgläsern eine Hypermetropie von z.B. +4 dpt voll an, die manifeste Hypermetropie ist also gleich der totalen. Er wird beim Vorsetzen von +1 bis +3,5 dpt eine Besserung angeben und wahrscheinlich sogar die volle Korrektur von +4,0 annehmen, indem er sie als besser oder wenigstens als ebenso gut wie +3,5 bezeichnet. Setzt man jedoch +5,0 vor, so macht man ihn um 1 dpt myop, er sieht also in der Ferne schlechter und lehnt dieses Glas ab. Ein 10-jähriges Kind mit 4 dpt totaler Hypermetropie dagegen akkommodiert diese 4 dpt und hat für die Ferne volle Sehschärfe. Ohne Akkommodationslähmung kann man nur die manifeste Hypermetropie ermitteln, während die Größe der latenten Hypermetropie unbekannt bleibt. Gibt man dem 10-jährigen Kind mit 4 dpt totaler Hypermetropie +3,0 in die Messbrille, so wird es mit diesem Glas schlechter sehen, weil es den Ziliarmuskel nicht genug entspannen kann. Erst wenn wir die Akkommodation durch Atropinoder Cyclopentolattropfen lähmen, kann das Kind die totale Hypermetropie angeben. Würde man andererseits fälschlich –1,0 vorsetzen, so könnte das Kind mühelos eine weitere dpt akkommodieren und würde auf die Frage, ob es so gut sieht, mit Ja antworten. Setzt man +1 vor, so wird die Frage, ob das Sehen so besser sei, mit Nein beantwortet, denn das Kind sieht ohne Glas bereits voll. Man beginne also bei der subjektiven Refraktionsprüfung (auch bei Erwachsenen) stets mit Plusgläsern und frage nicht, ob das Sehen mit dem Glas besser wird, sondern ob das Sehen für den Patienten schlechter wird. Die Antwort Ja bedeutet dann, dass eine Myopie oder Emmetropie vorliegt, die Antwort

19 Nein, dass eine Hypermetropie besteht. Bei dieser stark vereinfachten Schilderung haben wir das Fehlen von Astigmatismus oder Augenkrankheiten vorausgesetzt.

Prinzipien der Brillenkorrektur bei Hypermetropie

Aus dem beschriebenem Beispiel ist zu erkennen, dass das stärkste Plusglas, das ein erwachsener hypermetroper Patient annimmt, das richtige ist. Also muss man dem weitsichtigen Kind ein möglichst starkes Glas geben, im Gegensatz zum Kurzsichtigen, für den das schwächste Minusglas, mit dem er in der Ferne gut sieht, das richtige ist! Ferner geht daraus hervor, dass man bei Kindern und Jugendlichen die Akkommodation zur Refraktionsbestimmung stets lähmen muss und sich nicht auf subjektive Methoden verlassen darf, da die latente Hypermetropie sonst unerkannt und unkorrigiert bleibt.

Hypermetropie als Mitursache des Einwärtsschielens

Hypermetropie ist oft eine Teilursache für das Einwärtsschielen bei Kindern, da Akkommodation und Konvergenz gekoppelt sind. Einem Akkommodationsaufwand von 4 dpt entspricht eine Konvergenz für den Abstand von 25 cm. Wenn ein Kind für die Ferne 4 dpt akkommodieren muss, um scharf zu sehen, so schielt es einwärts, wenn es nicht fähig ist, Akkommodation und Konvergenz voneinander zu lösen. Wenn Hypermetropie die einzige Ursache des Schielens war (sog. rein akkommodatives Schielen), bewirkt der Ausgleich der Hypermetropie durch eine Brille, dass das Schielen verschwindet. Dabei verordnet man das Plusglas um 0,5 dpt schwächer, als bei der Akkommodationslähmung gefunden wurde, denn sonst könnte das Kind nach Abklingen der Atropinwirkung wegen des Resttonus des Ziliarmuskels mit der Brille schlechter sehen. Diese Regel gilt nicht für vorschulpflichtige einwärtsschielende Kinder mit Konvergenzüberschuss in der Nähe. Diese sollen voll auskorrigiert werden. Manchmal verordnet man solchen Kindern ein Bifokalglas, um die Akkommodation für die Nähe überflüssig zu machen und so Konvergenzimpulse zu vermeiden. Für die Akkommodationslähmung zur Skiaskopie tropft man 3u im Abstand von 10 min Cyclopentolat 0,5–1% und untersucht nach 30 Minuten. Bei vermuteter ausgeprägter latenter Hypermetropie kann man auch 2uAtropin 0,5% im Abstand von 60 min tropfen und nach 90 min untersuchen.

!Eine Hypermetropie kann beim Kind zum Einwärtsschielen mit nachfolgender Amblyopie führen.

Bei Kurzbau des Auges können Grenzen der Papille unscharf wie bei einer Neuritis erscheinen (Pseudoneuritis hypermetropica, 7 Kap. 15.4.3). Als Ursachen werden der kleine Papillendurchmesser und die Enge

des Durchtritts der Nervenfasern angenommen. Die Sehschärfe mit Glas ist jedoch im Gegensatz zur Neuritis oder Papillitis voll oder bleibt unverändert bei Kontrollen im Abstand von 1–2 Wochen. Der Kurzbau des Vorderabschnittes ergibt häufiger einen engen Kammerwinkel als bei Myopie oder Emmetropie und disponiert bei älteren Erwachsenen zum Winkelblockglaukom (7 Kap. 17.3.2).

!Bei randunscharfer Papille an Hypermetropie und engen Skleralkanal denken!

19.1.4 Astigmatismus

Wenn die Hornhaut nicht kugelförmig (sphärisch) gewölbt ist, sondern ein Meridian eine andere Brechkraft als der senkrecht darauf stehende Meridian hat, werden Lichtstrahlen nicht zu einem Punkt (griechisch: Stigma), sondern zu einer Linie vereinigt (Brennpunktlosigkeit, A-Stigmatismus). Am häufigsten bricht der vertikale Meridian stärker als der horizontale Meridian (. Abb. 19.7). Wahrscheinlich führt der kontinuierliche Druck des Oberlides dazu, dass die Hornhaut in dieser Richtung verformt wird. Die Situation mit stärker brechendem vertikalen Meridian wird deshalb als Astigmatismus nach der Regel (Astigmatismus rectus) bezeichnet, das umgekehrte Verhalten als Astigmatismus gegen die Regel (Astigmatismus inversus). Jeder der beiden Meridiane hat eine andere Brennweite, ein Punkt der Außenwelt wird also nicht punktförmig, sondern linienförmig (als »Stabsichtigkeit« bezeichnet) oder unscharf abgebildet.

Folgende Astigmatismusformen sind zu unterscheiden:

4Einfacher myoper oder hypermetroper Astigmatismus. Typus: Ein Hauptschnitt ist emmetrop, der darauf senkrecht stehende zweite Hauptschnitt

. Abb.19.7. a Achsensymmetrisch gewölbte Hornhaut eines Auges mit 2 dpt Myopie. Ein sphärisches Glas von –2,0 dpt korrigiert die Fehlsichtigkeit. b Astigmatisch gewölbte Hornhaut. Der vertikale Meridian ist stärker gekrümmt als der horizontale. Das ausgleichende Glas ist: –2,0 dpt sph. comb.

–2,0 dpt cyl. A 0°

myop oder hypermetrop. Der Ausgleich erfolgt durch ein Zylinderglas (. Abb. 19.11), das nur in einer Richtung bricht. Als Zylinderachse bezeichnet man die nichtbrechende Richtung.

4Zusammengesetzter myoper oder hypermetroper Astigmatismus. Typus: Beide Achsen sind verschieden stark myop oder verschieden stark hypermetrop. Zum Ausgleich gibt man aus dem Brillenkasten zunächst ein sphärisches Glas, in dem Beispiel der . Abb. 19.7b –2,0 sph. Dadurch wird der horizontale Meridian auf 0 korrigiert, im vertikalen Meridian bleiben noch –2 dpt unkorrigiert. Gibt man nun zusätzlich ein Zylinderglas –2,0 cyl. A 0°, so ist das Auge voll korrigiert. Die Brillenverordnung lautet –2,0 sph. comb. –2,0 cyl. A 0°. Diese Kombination wird bei der Brillenanfertigung als ein Glas hergestellt.

4Gemischter Astigmatismus (Astigmatismus mixtus). Typus: Eine Achse ist myop, die darauf senkrecht stehende Achse hypermetrop. Der Ausgleich erfolgt im Prinzip wie beim zusammengesetzten Astigmatismus geschildert.

Bei regelmäßigem Astigmatismus (nicht gleichbedeutend mit Astigmatismus nach der Regel!) stehen die beiden verschieden brechenden Meridiane (Hauptschnitte) senkrecht aufeinander. Es gibt aber auch einen unregelmäßigen Astigmatismus (Astigmatismus irregularis), bei dem verschiedene Hornhautstellen sehr unterschiedliche Brechkraft haben, z.B. bei unregelmäßigen Hornhautnarben oder bei Keratokonus. Ein Gläserausgleich ist hierbei nicht möglich. Sehverbesserung bringt nur eine formstabile Kontaktlinse oder, falls diese nicht hilft oder nicht vertragen wird, die Hornhauttransplantation.

Diagnostik des Astigmatismus

Einen starken Astigmatismus kann man mit Hilfe der

Placido-Scheibe (. Abb. 19.8 und . Abb. 7.2a und 7.2b) erkennen. Sie enthält in der Mitte ein kleines Loch, durch das der Arzt hindurchblickt. Er nähert sich mit der Scheibe dicht dem Patientenauge, bis er das Spiegelbild der Scheibe auf der Hornhaut beurteilen kann. Bei sphärischer Hornhaut spiegeln sich die Kreise konzentrisch, bei regelmäßigem Astigmatismus oval (. Abb. 7.2a), bei unregelmäßigem Astigmatismus unregelmäßig verzerrt.

Astigmatismus entsteht nicht immer nur durch die Hornhaut,sondernkannauchaufeinerunregelmäßigen Wölbung der Linse beruhen. Die Kenntnis des Hornhautastigmatismus ist besonders für die Kontaktlinsenverordnung und für die refraktive Chirurgie (PRK, Lasik, 7 Kap. 7.10) wichtig. Der Augenarzt misst ihn mit

. Abb. 19.8. Placido-Scheibe zur Schätzung des Hornhautastigmatismus

. Abb. 19.10a,b. Die Hornhautspiegelbildchen bei der Messung mit dem Ophthalmometer der Fa. Zeiss. Je 2 Figuren, ein Hohlkreuz (A) und ein Strichkreuz (B), bilden gemeinsam ein Hornhautbildchen (A + B), das durch eine halb durchlässige Spiegelund Prismenkombination doppelt gesehen wird:

I und II. Verschiebt man den Abstand der Hornhautbilder mittels eine Schraube so, dass die Figuren A und B sich gerade decken, wie unter b eingezeichnet, so kann man bei bekanntem Abstand des Instruments von der Hornhaut die Hornhautwölbung bestimmen. Diese ist in Dioptrien unmittelbar am Instrument ablesbar. Bei irregulärem Astigmatismus sind die Kreuze verzerrt

19.2 · Brillengläser und-Kontaktlinsen

niert (im Gehirn zu einem Bild verschmolzen) werden. Der Patient sieht jeden Gegenstand doppelt, die Konturen decken sich nicht. Deshalb kann ein einseitig am grauen Star operierter Patient, bei dem keine Kunstlinse eingepflanzt werden konnte, kein Starglas tragen. Die Aniseikonie wird jedoch durch das Tragen einer Kontaktlinse auf der Hornhaut des operierten Auges auf ein erträgliches Maß vermindert, besser noch durch das sekundäre Einpflanzen einer Kunststofflinse in das Auge. Kinder können höhere Anisometropien fusionieren. Deshalb sollte man den Refraktionsfehler auf jeden Fall voll ausgleichen, um in den ersten Lebensjahren eine Amblyopie zu vermeiden.

!Eine Brille mit mehr als 4 dpt Unterschied zwischen beiden Gläsern kann zu Unverträglichkeit führen.

Fallbeispiel

Ein 35-jähriger myoper Brillenträger klagte über Doppelbilder mit seiner neuen Brille. Bisher trug er folgende Korrektion: R: –1,25 dpt sph; L: –3,0 dpt sph. Seine neue Korrektion war: R: –1,5 dpt sph; L: –5,5 dpt sph. Mit der neuen Korrektion stieg der Visus rechts von 1,0 auf 1,25, links von 0,2 auf 0,6 an. Trotz des Visusanstiegs war die Brille unverträglich. Durch die Anisometropie entstanden unterschiedlich große Netzhautbilder in beiden Augen. Beim Blick außerhalb der optischen Mitte der Brillengläser stören die unterschiedlichen prismatischen Wirkungen auf beiden Augen. Eine Kontaktlinsenkorrektion wurde vom Patienten nicht vertragen. Auf Kosten der Sehschärfe wurde das linke Brillenglas wieder auf –3,0-dpt geändert. An den schlechteren Visus am linken Auge war der Patient seit der Kindheit gewöhnt, die Brille war subjektiv gut verträglich. In dieser Situation kann ein refraktiver Eingriff (PRK oder Lasik, 7 Kap. 19.3) empfohlen werden.

Bezeichnung von Brillengläsern

Konvexe Linsen (Sammellinsen) sammeln parallel einfallende Strahlen hinter der Linse im Brennpunkt. Konkavgläser (Zerstreuungslinsen) zerstreuen das Licht so, als ginge es von einem Brennpunkt aus, der entgegen der Lichtrichtung vor der Linse liegt. Beim Zeichnen gibt man alle Strecken in Lichtrichtung mit dem Vorzeichen + (plus) und entgegen der Lichtrichtung mit dem Vorzeichen – (minus) an. Deshalb nennt man die sammelnden Konvexlinsen auch Plusgläser, die zerstreuenden Konkavlinsen Minusgläser.

Das sphärische Glas bricht in jedem Meridian gleich. Man kann es sich als Ausschnitt aus einer Glaskugel vorstellen. Ein reines Zylinderglas (torisches Glas) dagegen ist so geschliffen, dass es in einer Achsrichtung eine maximale Brechung, in dem dazu senkrecht liegenden Meridian keine optische Wirkung zeigt. Diese beiden Achsrichtungen nennt man Hauptschnitte. Der Hauptschnitt ohne optische Wirkung, in den Messgläsern durch eine strichförmige Marke gekennzeichnet, heißt Zylinderachse. Zylindergläser erzeugen deshalb keinen Brennpunkt, sondern eine Brennlinie. Meist sind aber die Refraktionsfehler eines Auges dergestalt, dass ein Brillenglas sphärische und zylindrische Anteile enthält.

Die . Abb. 19.11a und b zeigt die von Brillengläserfassungen umgrenzten Ausschnitte eines Konvexzylinders und Konkavzylinders. Durch die Pfeile ist die Achse von 90° bezeichnet, in der keine Lichtbrechung erfolgt. Soll in einer Brille die Achse schräg oder horizontal liegen, so gibt man die Winkelgrade in einem Berechnungsschema an, das TABO-Schema (TABO = Technischer Ausschuss für Brillenoptik) genannt wird und dessen Notierung vom Arzt aus gesehen rechts mit 0 beginnt und über den oberen Kreisbogen weiter zählend links mit 180° endet (. Abb. 19.12).

Mit sphärischen und zylindrischen (torischen) Gläsern kann man also unterschiedliche Brechungsfehler korrigieren.

19.2Brillengläser und Kontaktlinsen

19.2.1 Sphärische und zylindrische Gläser

Definition von Dioptrie und Brechkraft

Die Brechkraft eines optischen Systems wird in Dioptrien (dpt) angegeben, dem reziproken Wert der Brennweite in Metern. Beträgt die Brennweite einer Linse 50 cm (0,5 m), so besitzt sie eine Brechkraft von 1:0,5 = 2 dpt, beträgt sie 25 cm, so 1:0,25 = 4 dpt usw.

19.2.2 Prismengläser

Für die Korrektur von Stellungsanomalien gibt es Prismengläser, die das Bild dort erscheinen lassen, wohin das abweichende Auge fälschlich blickt, wodurch ein binokulares Einfachsehen möglich wird (. Abb. 19.13). In vertikaler Richtung ist die Fusionsbreite sehr gering. Prismenbrillen sind deshalb besonders bei Höhendifferenzen zwischen beiden Augen angezeigt (7 Kap. 21). Latentes Schielen und Fusionsschwäche 7 Kap. 21.

. Abb. 19.11. a Konvexzylinder (Pluszylinder), b Konkavzylinder (Minuszylinder). Eine Brillenfassung ist auf den Zylinder gezeichnet. Der Pfeil gibt die Achse des Zylinders an. In dieser Richtung erfolgt keine Brechung. c Strahlengang eines Pluszylinders mit Achse 90 Grad: Parallel einfallendes Licht wird in einer Brennlinie vereinigt, die dieselbe Richtung wie

die Zylinderachse hat. d Ein Objekt (O) wird vom astigmatisch brechenden System (A) (hier als Kreis dargestellt) in zwei Brennlinien abgebildet, zwischen denen sich der Kreis kleinster Verwirrung befindet. In diesem Beispiel hat der vertikale Hauptmeridian die kürzere, der horizontale Meridian die längere Brennweite

. Abb. 19.13. a Durchgang des Lichts durch ein Prisma. Ein Prisma ist ein Glas, bei dem wenigstens 2 Flächen eben geschliffen sind. Der einfallende Lichtstrahl (ausgezogene Linie) wird beim Durchgang durch das Prisma 2fach gebrochen und nach der Basis hin abgelenkt. Das Auge sieht den Gegenstand deshalb zur Spitze des Prismas verlagert (gestrichelte Linie). – Bei einer anders nicht korrigierbaren Abweichung eines Auges nach oben würde man also ein Prisma mit der Basis unten geben, um das Bild des angeschauten Gegenstandes in diese Richtung zu verlagern, in die das Auge fälschlich schaut.

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b Dispersion. Ein Prisma kann weißes Licht in seine Spektralfarben zerlegen. Diese Eigenschaft sowie das Gewicht und die kosmetische Entstellung begrenzen die Anwendung stärkerer Prismen in Brillen. c Konvexund Konkavlinsen kann man sich aus Prismen aufgebaut denken, wie hier am Beispiel eines Konkavglases gezeigt wird. Deshalb hat jedes stärkere Plusoder Minusglas eine meist unerwünschte prismatische Wirkung, wenn es nicht genau zentriert ist, d.-h. wenn die Sehachse nicht durch die optische Mitte des Glases verläuft, bzw. wenn man durch den Randbereich des Glases blickt

. Abb. 19.14. a Von links nach rechts: durchgebogene (punktuell abbildende) Pluslinse (Sammellinse), Minuslinse (Konkavlinse). Bifokalglas, Bifokalglas von vorn, Trifokalglas von der Seite, Trifokalglas von vorn. Rechts schematische Abb. eines Glases mit gleitender Progression. Das Kreuz bezeichnet die optische Mitte des Fernteils. Die untere Linie deutet den Beginn des Nahteils an. Zwischen Fernund Nahteil ist die Übergangszone mit gleitender Progression der Brechkraft. In der Übergangszone ist korrekte optische Abbildung nicht

über die gesamte Breite des Glases vorhanden. Die Linse enthält in Wirklichkeit keine sichtbaren Abstufungen oder Änderungen der Dicke. Der Querschnitt durch die Linse ganz rechts ist zur schematischen Erklärung der Brechkraftzunahme gedacht und stellt kein wirklichkeitsgetreues Bild dar. b Es besteht ein stufenloser Übergang zwischen Fernteil, Zwischenbereich und Nahteil, in dem die Brechkraft kontinuierlich zunimmt. In den dunkler blauen Zonen bildet das Glas verzerrt ab

Bifokalgläser

Bei Menschen, die wegen der Alterssichtigkeit für Ferne und Nähe verschiedene Gläser benötigen, kann man statt zwei verschiedener Brillen ein Bifokalglas (2-Stärken-Glas) verordnen, in dem der Nahteil eingeschliffen oder eingeschmolzen ist (. Abb. 19.14a). Besondere Formen der Bifokalgläser, bei denen die Trennungslinie durch die Pupille verläuft, gibt man Kindern mit akkommodativem Einwärtsschielen.

Gleitsichtgläser

Bei voller Presbyopie ist auch eine Korrektur für eine mittlere Distanz (2 m bis 50 cm) nötig. Statt der früher üblichen Trifokalgläser (3-Stärken-Glas) verwendet man heute Gläser mit kontinuerlichem Übergang vom Fernzum Nahteil (Gleitsichtgläser, . Abb. 19.14b). Sie erlauben, in jeder Entfernung scharf zu sehen, wenn man durch Kopfhebung oder -senkung den jeweils für die Entfernung optimalen Durchblickspunkt einstellt. Man muss sich jedoch daran gewöhnen, dass diese Gläser im Randbereich der Progressionszone astigmatisch und verzeichnet abbilden (. Abb. 19.15). Das Anpassen dieser Gläser ist besonders schwierig. Eine gewisse Eingewöhnungszeit ist häufig erforderlich, weil der Träger sich schräge Blickrichtungen abgewöhnen muss, bei denen die Außenwelt unscharf und schief erscheint. Dies muss man dem Patienten erklären, bevor man ein solches Glas verordnet. Neuere Gleitsichtgläser haben eine breitere Progressionszone und zeigen weniger Verzerrung. Bei entsprechenden kosmetischen und funktionellen Wünschen sind Gleitsichtgläser insbesondere bei beginnender Presbyopie eine sehr gute Lösung, weil bei schwachem Nahzusatz die Progressionszone breit und die Eingewöhnung einfach ist. Bei Zunahme der Presbyopie hat sich der Patient bereits an die Besonderheiten dieser Brillengläser gewöhnt und verträgt das stärkere Gleitsichtglas dann ohne Probleme.

19

. Abb. 19.15. Qualitative Darstellung der Verzeichnung durch die Gleitsichtgläser (nach J. Reiner). Links Fernteil 0, Nahteil +1,0. Rechts Fernteil –3.0 sph, Nahteil 0. In der neuen Generation der Gleitsichtgläser ist die Verzerrung geringer

Lichtschutzgläser und phototrope Brillengläser

Sonnenbrillen. Bei starker Lichteinwirkung und hohem UV-Anteil des Lichtes (z.B. Hochgebirge, Strand am Meer, äquatornahe Länder, »Ozonloch« der südlichen Welthalbkugel) sollten Lichtschutzgläser (»Sonnenbrillen«) getragen werden. Die Lichttoxizität, insbesondere der kurzwellige Anteil des Sonnenlichtes, wird als einer der Faktoren für die Entstehung von Katarakt, Makuladegeneration, Basaliom der Lider, Bindehautund Aderhautmelanom angesehen. Dagegen schützen u.a. Lichtschutzgläser. Sie werden mit unterschiedlicher Absorption angeboten. Als »Sonnenbrillen« eignen sich Absorptionswerte 80% und höher. »Gletscherbrillen« haben einen Absorptionswert von 95%. Kantenfiltergläser absorbieren den UVund kurzwelligenBlauanteilstärkerodervollständig.IhreSchutzwirkung ist deshalb besonders gut.

Phototrope Gläser. In diesem Glas sind Silbersalzkristalle eingeschmolzen, die durch Licht zwischen 300 und 450 nm Silberatome aus der Kristallstruktur reversibel abgeben und so das Glas verdunkeln, bei weniger ultraviolettem Licht aber wieder Silbersalzkristalle binden. Im Hochgebirge mit viel ultraviolettem Licht werden die Gläser dunkler als bei normalem Tageslicht. Bei Kälte werden die Gläser dunkler als bei Wärme, hellen sich aber in der Kälte verzögert auf, während Wärme die Aufhellung beschleunigt. Am Strand verdunkeln sie wegen der Wärme weniger. Beim Skifahren tritt durch Kälte und Ultraviolettlicht eine rasche Verdunklung der Gläser ein, jedoch infolge der Kälte nur eine langsame Aufhellung. Im Auto verdunkeln die Gläser wenig, weil das kurzwellige Licht schon durch die Scheiben des Autos gefiltert wird. Es gibt Gläser mit Lichtabsorption zwischen 15–75%. Phototope Gläser können deshalb eine Sonnenbrille nicht in allen Situationen ersetzen.

!Im Straßenverkehr ist bei Dämmerung oder nachts von allen Gläsern mit mehr als 20% Lichtreduktion abzuraten, weil sie die Sehschärfe herabsetzen.

Bei Tag sollte der Kraftfahrer nur in heller Sonne Sonnenschutzgläser verwenden. Sie sollten nicht blau gefärbt sein, da dies das Erkennen der Signallichter Rot, Gelb, Grün erschwert und insbesondere das kontrastmindernde blaue Streulicht passieren lassen. Die sog. »Blaublocker«, d.h. Sonnenbrillen mit orangefarbenen Gläsern, die den Kontrast verstärken, sind nur für den Straßenverkehr zugelassen, wenn noch ein Rest des blauen Lichtes durchgelassen wird (Erkennung des Blaulichtes von Einsatzfahrzeugen).