Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

264 Kapitel 14 · Glaskörper, Vitrektomie

. Abb. 14.3. Metastatische Endophtalmitis

eine schnelle Eintrübung des Glaskörperraums und der vorderen Augenkammer.

Differenzialdiagnose

Leukokorie nennt man das weiße Aufleuchten der Pupille bei verschiedenen Erkrankungen, insbesondere bei Retinoblastom, Katarakt, PHPV und Morbus Coats (. Tabelle 14.1) (7 Kap. 13.5.1).

Therapie

Bei bakterieller, viraler und mykotischer Endophthalmitis ist eine Vitrektomie dringend erforderlich. Außerdem sollten intraokular Antibiotika, Virustatika oder Antimykotika verabreicht werden.

! Bei abwehrgeschwächten Patienten, die über eine Sehverschlechterung klagen, muss immer an eine metastatische Endophthalmitis gedacht

14 werden, insbesondere wenn zuvor eine parenterale Ernährung über einen Venenkatheter erfolgt ist.

14.5Vitrektomie

14.5.1 Prinzip der Vitrektomie

Als Vitrektomie bezeichnet man die operative Entfernung des Glaskörpers. Geeignete Operationsinstrumente, die den gelartigen Glaskörper schneiden können, stehen erst seit wenigen Jahrzehnten zur Verfügung und werden ständig weiterentwickelt. Würde der Glaskörper lediglich abgesaugt, würden wegen der Anheftung an der Netzhaut schwerste Netzhautkomplikationen hervorgerufen. Die verschiedenen Techniken der Vitrektomie haben sich in den letzten Jahren rasant

. Tabelle 14.1. Differentialdiagnose der weiß aufleuchtenden Pupille (Leukokorie)

fortentwickelt, so dass früher unbehandelbare Netzhauterkrankungen jetzt operiert werden können. Bei der heute üblichen Pars-plana-Vitrektomie bleibt das Auge tonisiert, die Operationsund Beleuchtungsinstrumente werden durch Einschnitte in der Pars plana des Ziliarkörpers ca. 3,5–4 mm hinter dem Limbus eingeführt. Durch Infusion von physiologischer, balancierter Salzlösung (BSS) über einen dritten Zugang behält der Augapfel während der Operation seine normale Form. Diese Flüssigkeit wird dann innerhalb einiger Tage durch Kammerwasser ersetzt.

14.5.2 Indikationen zur Vitrektomie

Die Vitrektomie kann heute insbesondere bei folgenden vier Ausgangssituationen das Sehvermögen retten oder teilweise erhalten, bei denen früher nahezu unausweichlich eine Erblindung eintrat:

4fortgeschrittene diabetische Retinopathie,

4komplizierte Netzhautablösung mit Schrumpfung und Strangbildung,

14.5 · Vitrektomie

4perforierende Verletzung mit Netzhautschrumpfung und Strangbildung,

4foudroyante bakterielle Endophthalmitis.

Diabetische Retinopathie

Bei einer diabetischen Retinopathie, insbesondere bei einem Typ-1-Diabetes, kommt es häufig zur Proliferation von Netzhautgefäßen, die zu einer Blutung in den Glaskörperraum führen (7 Kap. 13.4.1). Wenn diese Blutungen nicht spontan resorbiert werden, müssen sie durch Vitrektomie entfernt werden, um das Sehvermögen wieder herzustellen. Bei unvollständiger Resorption entwickeln sich schrumpfende Membranen, die eine traktionsbedingte Netzhautablösung verursachen. Diese kann mit einer Plombenoperation nicht geheilt werden. Nur das Ausschneiden der Stränge und das Abschälen der Membranen ermöglicht es, die Netzhaut wieder auf ihre Unterlage zu bringen. Zuweilen muss die Netzhaut durch Silikonöl oder expandierende Gase, die in den Glaskörperraum injiziert werden, auf die Unterlage angedrückt werden.

Komplizierte Netzhautablösung, proliferative Vitreoretinopathie

Bei einer komplizierten Netzhautablösung, z.B. nach erfolglosen Voroperationen, wandern Zellen des retinalen Pigmentepithels durch das Netzhautloch in den Glaskörper ein und formen sich zu Myofibroblasten um. Diese proliferieren und können sich später kontrahieren, so dass quer verlaufende Stränge die Netzhaut von der Unterlage abziehen. Befinden sich solche Myofibroblasten auf der Netzhautoberfläche, im Netzhautgewebe oder unter der Netzhaut, so entwickelt sich eine Netzhautschrumpfung mit Netzhautablösung. Die Netzhaut wird dann zu kurz, um noch die Wölbung des Augapfels auszukleiden. Man nennt diese Form der Glaskörper-Netzhaut-Reaktion eine proliferative Vitreoretinopathie (PVR) und die dabei entstehende Netzhautablösung eine PVR-Ablatio. Früher sprach man von Windenblüten-Ablatio, weil die konzentrisch in den Glaskörperraum vorgewölbte weiß-rötliche Netzhaut an eine Windenblüte erinnert.

Perforierende Verletzungen mit intraokularem Fremdkörper

Bei perforierenden Verletzungen entsteht oft ein Blutstrang zwischen der Eintrittspforte der Verletzung und der Aufschlagstelle auf der Netzhaut, der sich später kontrahiert und durch Zug die Netzhaut von der Unterlage ablöst. Diese Traktionsablatio kann verhindert werden, wenn man rechtzeitig den Strang mittels Vitrektomie herausschneidet. Deshalb werden Metallsplitter, die in den Glaskörperraum eingedrungen und

auf die Netzhaut aufgeschlagen sind, besser im Rahmen einer Vitrektomie entfernt und nur ausnahmsweise mit einem Magneten von außen, weil durch die Entfernung des Glaskörpers einer Netzhautablösung vorgebeugt werden kann.

Endophthalmitis

Bei der Endophthalmitis handelt es sich um eine Entzündung des Augeninneren, bei der Vorderkammer und Glaskörper betroffen sind. Häufig sind Bakterien, seltener Pilze die Ursache (7 auch Kap. 14.4.1). Durch die Vitrektomie wird das Reservoir der Keime im Glaskörperraum ausgeräumt. Aus der infizierten Glaskörperflüssigkeit kann meist auch der Keim identifiziert und ein Antibiogramm für eine gezielte antibiotische Behandlung angelegt werden. Bei der Operation wird ein Antibiotikum mit breitem Wirkungsspektrum in entsprechender Verdünnung in den Glaskörperraum gegeben (Vancomycin, Ceftriaxon, Gentamicin). Bei einer bakteriellen Endophthalmitis ist eine antibiotische Behandlung ohne Vitrektomie nicht ausreichend.

Sonstige Indikationen

zur Pars-plana-Vitrektomie

Glaskörpertrübungen bei Entzündungen (intermediäre Uveitis, Pars planitis) können durch Vitrektomie beseitigt werden. Bei subretinaler Neovaskularisation im Rahmen der altersbedingten Makuladegeneration kann über eine Vitrektomie und Retinotomie die subretinale vaskuläre Membran entfernt und das restliche Sehvermögen in manchen Fällen stabilisert werden (7 Kap. 13.7.1). Bei der idiopathischen epiretinalen Gliose wächst eine Membran auf der Netzhautoberfläche über die Makula. Eine Vitrektomie mit Abschälen der Membran von der Netzhautoberfläche kann den Patienten von den sehr störenden Bildverzerrungen befreien und den Visus bessern. Weitere therapeutische Anwendungen der Vitrektomie sind in 7 Kap. 13 beschrieben.

14.5.3 Technik der Vitrektomie

Vitrektomietechniken im vorderen

Augenabschnitt

Mit der Technik der Vitrektomie können auch bestimmte Operationen des vorderen Augenabschnittes besser als mit der konventionellen Mikrochirurgie ausgeführt werden. Beim Säugling wird heute die trübe Linse bei kongenitaler Katarakt mit dem Vitrektomiegerät entfernt (Lentektomie), um eine Nachstarbildung zu vermeiden (7 Kap. 9.3.1). Glaskörper in der

Vorderkammer nach Kataraktoperation, Strangbildungen nach Verletzungen und Membranen in der Pupille können besser mit dem Vitrektomiegerät im geschlossenen Auge als mit konventioneller Mikrochirurgie am offenen Auge entfernt werden.

Technik der Pars-plana-Vitrektomie

Zugang zum Glaskörperraum. Über der Pars plana des Ziliarkörpers (ca. 3,5–4 mm hinter dem Limbus) werden nach Öffnen der Bindehaut drei 0,9 mm breite »Zugänge« durch die Sklera ins Augeninnere hinter der Augenlinse angelegt. Die Perforation des Augapfels durch die Pars plana des Ziliarkörpers ist an dieser Stelle ungefährlich und führt nicht zur Netzhautablösung. Alle benötigten Instrumente haben 0,9 mm Durchmesser und können gegeneinander ausgetauscht werden. Neuerdings kommen auch kleinere Vitrek- tomie-Instrumente zum Einsatz (23-Gauge).

Prinzip der Operation. Das Operationsprinzip ist in

. Abbildung 14.4 zusammengefasst. Das VitrektomieSchneidegerät befindet sich rechts. Durch die mittlere Öffnung wird physiologische Salzlösung über eine spezielle, in die Sklera eingenähte Infusionskanüle zugeführt, so dass der Augeninnendruck auch dann konstant bleibt, wenn der Glaskörper ausgeschnitten und abgesaugt wird. Die 3. Öffnung (links) dient dazu, den Lichtleiter aufzunehmen.

Der Operateur kann über das Operationsmikroskop durch die Pupille die Instrumente im Augeninnern beobachten und extrem feine Manipulationen ausführen. Um den Augenhintergrund sehen zu können, ist eine besondere Adaptation des Operationsmikroskops erforderlich: Hierbei wird eine Lupe nach dem Prinzip

14 der indirekten Ophthalmoskopie mit dem Operationsmikroskop verknüpft und das Bild durch eine Umkehroptik aufgerichtet. Der Operateur kann so seine Bewegungen optisch einwandfrei kontrollieren. Vergrößerungen zwischen 6- und 25fach sind möglich. Früher war eine auf die Hornhaut aufgesetzte plankonkave oder bikonkave Kontaktlinse üblich. Sie erlaubt nur eine geringere Übersicht.

Die Beleuchtung des Augeninnern erfolgt durch eine ebenfalls ins Auge eingeführte Lichtleiter-Sonde. Diese wird mit einer Hand des Operateurs so geführt, dass optimale endoskopische Beleuchtungsbedingungen geschaffen werden.

Das Glaskörperschneidegerät (»Vitrektomiegerät«) besteht aus einem Rohr aus Edelmetall, in das eine Saugöffnung integriert ist. Das Abschneiden des angesaugten Glaskörpers erfolgt entweder durch ein innen gelegenes Schneidrohr (. Abb. 14.5, links) oder durch die schneidende Vorderkante des Außenrohres,

. Abb. 14.4. Vitrektomie, schematische Zeichnung. Rechts im Bild das Saug-Schneide-Gerät, links die Beleuchtung, in der Mitte die Infusionskanüle zum Konstanthalten des Augeninnendrucks und der Form des Auges während der Operation. Linse entfernt

in dem ein Stempel mit dem Ansaugloch oszilliert (. Abb. 14.5, rechts).

Operationsablauf. Der Operateur führt mit der rechten Hand das Saug-Schneide-Gerät und mit der linken Hand den Lichtleiter oder umgekehrt. Er steuert die Saugstärke und die Schnittgeschwindigkeit mit einem Fußschalter. Mit weiteren Spezialinstrumenten (Häkchen, Mikropinzetten und Saugkanülen, . Abb. 14.6) können epiretinale Membranen abgezogen, Fremdkörper gefasst und extrahiert oder subretinale Flüssigkeit abgesaugt werden. Manchmal ist es notwendig, Glaskörperstränge mit einer feinen Glaskörperschere zu durchtrennen oder die Netzhaut selbst einzuschneiden (Retinotomie), um sie wieder auf die ernährende Unterlage auszubreiten. Epiretinale Membranen können mit einem Farbstoff (Indozyaningrün) besser sichtbar gemacht werden. Bei besonders schwierigen Situationen kann man während der Operation Perfluordecalin ins Auge einbringen, eine Flüssigkeit, die schwerer als Wasser ist und deshalb am liegenden Pa-

. Abb. 14.5. Moderne Vitrektomie-Geräte. Links: Ocutom. Die schneidende Kante des inneren Saugrohrs wird durch den Motorantrieb vorund zurückbewegt. Rechts: Klöti-Stripper: Das innere Saugrohr wird vorund zurückbewegt, so dass angesaugter Glaskörper von der schneidenden Kante des äußeren Schaftes abgeschnitten wird

a

tienten während der Operation die Netzhaut entfaltet. Perfluordecalin wird am Ende der Operation gegen Flüssigkeit, Gas oder Silikonöl ausgetauscht.

Netzhauttamponade. Damit die Netzhaut nach diesen Maßnahmen auf der Unterfläche anliegend bleibt, muss sie in schwierigen Fällen durch eine innere Tamponade auf ihre Unterlage gedrückt werden.

Das kann durch ein Gemisch aus Luft und einem speziellen Gas (Schwefelhexafluorid = SF6) erfolgen. Dieses Gas wird verzögert aus dem Auge resorbiert, weil es durch Stickstoffaufnahme aus dem Blut gleichzeitig etwas expandiert. Man muss deshalb nach der Operation den Augeninnendruck in kurzen Abständen kontrollieren. Da das Gas im flüssigkeitsgefüllten Auge nach oben drängt, muss das Auge (also der Patient) so positioniert werden, wie es die Netzhautablösung erfordert. Die Körperhaltung (nach unten auf den Boden schauen, Bauchlage) kann für den Patienten sehr belastend sein und muss einige Tage eingehalten werden. Flugreisen (Rückflug nach ambulanter Augenoperation in den USA üblich) sind bei Gasfüllung des Auges verboten, da im Flugzeug der atmosphärische Druck herabgesetzt ist und der Gasdruck im Auge dann so hoch werden kann, dass ein Zentralarterienverschluss eintritt.

Manchmal ist auch eine längerfristige Tamponade mit durchsichtigem Silikonöl erforderlich. Durch den Kontakt mit der Linse entsteht immer eine Linsentrübung, die später operiert werden muss. Bei linsenlosen Augen kann die Hornhaut geschädigt werden. Deshalb entfernt man das Silikonöl meist nach 1/2 bis 1 Jahr wieder, wenn die Netzhaut fest anliegt. Emulsifiziertes Silikonöl erzeugt ein Sekundärglaukom.

b

. Abb. 14.6. Vitrektomie-Instrumente: (a) v.l.n.r.: Infusionskanüle (. Abb. 14.4), Lichtleiter (. Abb. 14.4), Vitrektom

(. Abb. 14.5), Endodiathermiesonde zur Blutstillung, Flötennadel zum Absaugen flüssigen Blutes, Endolasersonde zur intraoperativen Laserkoagulation. (b) Verschiedene Glaskörperscheren und Fremdkörperpinzetten

Intraoperative Laserkoagulation. Während der Operation kann durch eine der Öffnungen eine Sonde für Laserkoagulation eingeführt werden (»Endolaser-Ko- agulation«). Hierdurch können Netzhautlöcher sofort verschlossen werden. Insbesondere bei der proliferativen diabetischen Retinopathie ist eine Laserkoagulation bereits während der Operation notwendig (7 Kap. 13.4.1), um den Gefäßproliferationen entgegenzuwirken und weitere Gefäßproliferationen zu verhindern. Zuweilen ist nämlich direkt postoperativ der Einblick auf den Augenhintergrund durch minimale aufgewirbelte Blutreste noch behindert, so dass in den Tagen nach der Operation nicht laserkoaguliert werden kann und es bei verspäteter Laserkoagulation zu Nachblutungen kommt.

270 Kapitel 15 · Sehnerv

> > Einleitung

Viele Erkrankungen des N. opticus können durch eine Untersuchung der Papille erkannt werden. In diesem Kapitel wird zunächst das normale ophthalmologische Bild der Papille beschrieben, das die Basis zum Verständnis der Veränderungen bildet. Dabei sind die »Normvarianten« von den pathologischen Veränderungen zu unterscheiden. Von Bedeutung sind insbesondere Stauungspapille, vaskuläre Optikusatrophie, Neuritis nervi optici und durch Tumoren bedingte Optikusatrophien, aber auch toxische und traumatische Optikusschädigungen, die erhebliche Sehstörungen bis zur Erblindung zur Folge haben können.

15.1Anatomische und funktionelle Grundlagen

Der N. opticus ist eine Gehirnbahn, die zwei Zentren, die Netzhaut und das Corpus geniculatum laterale, miteinander verbindet. Der Sehnerv wird von etwa 1,1 Mio. Axonen der retinalen Ganglienzellen gebildet. Das papillomakuläre Bündel der Sehnervenfasern, das die Information von der Makula weiterleitet, besteht aus relativ dünnen Fasern und verläuft im Zentrum des Sehnervs. Der Sehnerv ist von einer Ausstülpung der Hirnhäute umgeben, deren Subarachnoidalraum Verbindung mit dem Liquorraum hat (»Optikusscheide«). Etwa 10–15 mm hinter dem Bulbus treten die A. centralis retinae und die V. centralis retinae in den Sehnerv ein und ziehen in seinem Zentrum nach vorn zur Papille. Der Sehnerv tritt an der Spitze der Orbita durch das Foramen opticum in das Schädelinnere ein. In diesem knöchernen Kanal läuft er in enger Nachbarschaft zu den Siebbeinzellen und

15 der Keilbeinhöhle. In der Röntgenaufnahme nach Rhese oder im koronaren Schnitt des Computertomogramms stellt sich der knöcherne Sehnervenkanal als fast kreisrunde Öffnung dar. Man beurteilt Form und Weite im Seitenvergleich. Die Sehnervenfasern der nasalen Netzhauthälfte kreuzen im Chiasma opticum auf die kontralaterale Seite, so dass im Tractus opticus jeweils korrespondierende Fasern der gleichseitigen Netzhauthälfte verlaufen. Etwa 4–6 Wochen nach einer Schädigung des Sehnervs im knöchernen Kanal wird die Atrophie mit dem Ophthalmoskop an der Papille sichtbar.

15.2Ophthalmoskopisches Bild der Papille

Begrenzung. Die Papille ist scharf begrenzt, obgleich Nervenfasern kontinuierlich über ihre Grenzen hinweg ziehen. Die Nervenfasern sind wegen der fehlenden Myelinscheiden durchsichtig. Der sichtbare Papillenrand wird durch das ausgesparte Loch im Pigmentepithel und in der Aderhaut gebildet. Nasal liegen die Fasern dichter, sie können hier einen leichten Wulst bilden, und die Grenzen erscheinen dann leicht verwaschen.

Farbe. Die rosa Farbe der Papille bei gewöhnlichem Ophthalmoskopierlicht entsteht durch die ernährenden Kapillaren. In der dichteren Faserschicht auf der nasalen Seite der Papille sind sie zahlreicher, temporal, wo die dünnere Schicht des papillomakulären Bündels verläuft, dagegen spärlicher. Die normale Papille ist deswegen temporal schärfer begrenzt und etwas heller rötlich als nasal. Bei Atrophie des Nervs wird durch Schwund von Nervenfasern und Kapillaren der Farbton weiß, bei Schwellung oder Entzündung der Papille erscheint die Papille rot, weil die Kapillaren und Venen gestaut sind. Die Stauung entsteht, wenn durch Schwellung des Papillengewebes der venöse Abfluss in der rigiden Skleraöffnung behindert wird. Zugleich erscheint die Papillenbegrenzung durch das Ödem unscharf.

Gefäßtrichter und physiologische Exkavation.

Die Gefäße treten normalerweise im Zentrum der Papille ein. Die physiologische Exkavation liegt im Zentrum der Papille oder etwas nach temporal verschoben. Bei großem Papillendurchmesser füllen die Sehnervenfasern nicht die ganze Fläche der Papille aus, so dass ein mehr oder weniger großer Bezirk der Siebplatte (Lamina cribrosa) erkennbar ist. Das Nervenfaserpolster ist inferior am dicksten, superior und nasal jeweils schmaler, und temporal am schmalsten (ISNT-Regel). Diese physiologische Exkavation ist queroval und reicht nie bis zum Papillenrand!

Vorwölbung. Die Vorwölbung (Prominenz) der Papille ist für die Differenzialdiagnose wichtig. Man kann sie mit dem Augenspiegel in Dioptrien ausmessen.

Form. Die Form der Papille ist nicht rund, sondern meist ein senkrecht stehendes Oval. Stärkere Abweichungen findet man bei hoher Myopie und bei starkem Astigmatismus der brechenden Medien. Ausgeprägte Verbiegungen der Papille bei schrägem Eintritt des Sehnervs in den Augapfel werden als »tilted disc« bezeichnet und können eine mäßige Sehstörung verursachen.

Peripapilläre Nervenfasern. Die Axone der Ganglienzellen der Netzhaut konvergieren bogenförmig um die Makula und ansonsten radiär auf die Papille. Sie

15.3 · Untersuchung

sind zu Bündeln zusammengefasst, die sich ophthalmoskopisch erkennen lassen.

15.3Untersuchung

15.3.1Technik der Ophthalmoskopie des Sehnerven

Die Untersuchung der Papille erfolgt am besten mit direkter Ophthalmoskopie oder indirekt mit der 78oder 90-dpt-Lupe an der Spaltlampe (siehe 7 Kap. 2.3.6 und 3.4.2). Bei der Untersuchung ist auf Randbegrenzung, Farbe, Gefäßverlauf, Exkavation und Nervenfaserzeichnung neben der Papille zu achten. Variationen der normalen Papillenform entstehen bei Myopie, Hypermetropie, Drusen der Papille und Kolobomen. Besonders wichtig ist es, eine Stauungspapille und deren Abgrenzung von lokalen Sehnervenerkrankungen rechtzeitig zu erkennen.

Ausmessung der Papillenprominenz. Man stellt die vorgewölbte Papillenkuppe scharf, indem man die Rekoss-Scheibe des direkten Ophthalmoskops solange in Richtung Plus dreht, bis die Kuppe der Papille gerade eben noch scharf ist (Ausschaltung der Akkommodation des Untersuchers). Dann stellt man in gleicher Weise das Netzhautniveau neben der Papille scharf ein. Die Differenz zwischen beiden Einstellungen ergibt die Prominenz der Papille in Dioptrien. Dabei entspricht 1 Dioptrie etwa 0,3 mm. Die normale Papille hat keine messbare Prominenz (<1 dpt).

Beurteilung der peripapillären Nervenfasern. Bei dieser Untersuchung wird der Grünfilter des Ophthalmoskops eingeschaltet. Die Nervenfaserbündel sind neben der Papille auf der Netzhautoberfläche im rotfreien Licht (Grünfilter des direkten Ophthalmoskops) gut zu erkennen, insbesondere am oberen und unteren Pol. Das kurzwellige Licht wird stärker von der Oberfläche reflektiert und die silbrige Streifung der Nervenfasern tritt dadurch besser hervor. Man muss seinen Blick am Gesunden schulen. Mit einiger Übung lässt sich sehr genau beurteilen, welcher Bezirk der Sehnervenfasern geschädigt ist. Partielle Nervenfaserausfälle erkennt man als einen schweifförmigen stumpfen Sektor zwischen den stärker reflektierenden Nervenfasern (. Abb. 15.1).

15.3.2 Funktionsprüfungen

Visusprüfung

Entzündliche und kompressionsbedingte Sehnervenerkrankungen sind durch Herabsetzung der zentralen Sehschärfe gekennzeichnet. Das Ausmaß der Seh-

. Abb. 15.1. Ausfall der Nervenfasern am oberen Papillenpol: Die Nervenfaserbündel um die Papille sind in der Schwarz- weiß-Aufnahme nur gering als gefiederte Streifung zu erkennen. Dies kann der Untersucher besser mit dem Ophthalmoskop im rotfreien Licht (Grünfilter) erkennen. Im Zentrum ist dem Bild eine Aufnahme überlagert, die die Nervenfaserbündel durch Analyse der Polarisation des reflektierten Lichts deutlicher erkennen lässt (blaues Falschfarbenbild, GDx£). Die Nervenfasern der oberen Netzhauthälfte sind stärker reduziert

schärfeherabsetzung ist ein entscheidender Parameter für die Diagnose. Zur Technik der Sehschärfeprüfung

7 Kap. 2.3.7 und 3.2.1.

Gesichtsfelduntersuchung

Bei groben Ausfällen wird am Krankenbett orientierend mit dem Konfrontationstest getestet, zur genauen Abklärung ist eine Perimetrie erforderlich (7 Kap. 2.3.8 und 3.5).

Prüfung des Farbensehens

Herabsetzung der Farbwahrnehmung ist ein wichtiges Symptom von kompressionsbedingten Sehnervenerkrankungen. Orientierend vergleicht man die Farbempfindung zwischen den Augen oder zwischen temporaler und nasaler Gesichtsfeldhäfte mit einem stark gefärbten (z.B. roten) Gegenstand. Für die genauere Beurteilung eignet sich der Panel-D-15-Test (7 Kap. 3.8.2).

Pupillenreaktion. Sie objektiviert die vermutete Sehstörung. Da Sehnervenerkrankungen eine affente Pupillenstörung verursachen, ist die Prüfung mit dem sehr empfindlichen Wechselbelichtungstest besonders wichtig (7 Kap. 2.3.4 und 10.2.2)

Visuell evozierte kortikale Potenziale (VECP)

Die Ableitung der VECP ist für die Diagnose der Neuritis nervi optici entscheidend (Technik 7 Kap. 3.10.3).

Ein weißer und teilweise am Rande pigmentierter Konus kommt besonders bei Myopie am temporalen Papillenrand (Conus temporalis) vor, oft zusammen mit einem schrägen Eintritt des Sehnervs (hochovale Papille, Gefäßtrichter nicht bis zur Lamina cribrosa einsehbar). Es handelt sich um eine sichelförmige Zone, in der Choriokapillaris und Pigmentepithel fehlen. Ein Conus inferior stellt dagegen ein rudimentäres Kolobom dar, oft kombiniert mit einem Aderhautkolobom, seltener auch mit einem Linsenund Iriskolobom.

Das Papillenkolobom ist durch eine hochgradige, oft mehrere Dioptrien messende Aushöhlung der Sehnervenscheibe charakterisiert (. Abb. 15.3). Die Gefäße entspringen hierbei nicht im Zentrum aus einem gemeinsamen Stamm, sondern treten »radspeichenartig«

. Abb. 15.3. Papillenkolobom. Man beachte den radiären Verlauf der Netzhautgefäße am unteren Papillenrand und die Tiefe der Aushöhlung. Am unteren Papillenpol fehlen die retinalen Nervenfasern

zirkulär am Papillenrand hervor. Beim Papillenkolobom bestehen meist eine Nervenfaseratrophie mit erheblicher Visusherabsetzung und ein Gesichtsfeldausfall.

Als Grubenpapille bezeichnet man eine am temporalen Papillenrand gelegene kleine gelblich-graue Aushöhlung. An dieser Stelle ist die Abdichtung zwischen Aderhaut und Netzhaut unzureichend. Deshalb tritt häufig eine exsudative Netzhautablösung auf, die

15.5 · Erkrankungen

bis zur Makula reichen kann. Papillenkolobom und Grubenpapille sind Folge eines inkompletten Verschlusses der Augenbecherspalte.

15.4.3Papillenrandunschärfe bei Hypermetropie (»Pseudoneuritis«)

Bei Hypermetropie ist die Papille häufig kleiner als gewöhnlich. Die Nervenfasern sind dadurch zusammengedrängt und wölben sich am Papillenrand vor. Eine Papillenrandunschärfe bei Hypermetropie muss gegenüber einer beginnenden Stauungspapille abgegrenzt werden. Im Gegensatz zur Stauungspapille sind die Nervenfasern bei hypermetropischer Papillenrandunschärfe nicht verquollen. Die Kapillaren und Venen sind nicht gestaut. Radiäre Blutungen kommen nicht vor. Gegenüber einer Papillitis ist die Unterscheidung einfach, weil keine Sehstörung besteht.

!Bei Papillenrandunschärfe durch Hypermetropie sind die Nervenfasern nicht verquollen, der Papillendurchmesser ist auffällig klein.

15.4.4 Drusenpapille

Definition, Ursachen

Es handelt sich um hyaline, grieskornähnliche Ablagerungen am Papillenrand (»Drusen«), die differenzialdiagnostisch besonders wichtig sind. Drusen entstehen, indem durch einen engen Skleralkanal Sehnervenfasern abgedrückt werden. Sie bilden sich an der Papille wahrscheinlich durch degeneriertes Nervenfasergewebe. Drusen der Netzhaut, insbesondere der Makula, haben dagegen eine andere Herkunft. Es handelt sich um degeneriertes hyalines Material auf der Bruch-Membran im Rahmen der altersbezogenen Makuladegeneration (7 Kap. 13.7.1)

Symptome, Befunde

Drusen der Papille verursachen manchmal Nervenfaserdefekte und Gesichtsfeldausfälle. Die zentrale Sehschärfe ist jedoch immer gut. Drusen der Papille können bei Retiniopathia pigmentosa vorkommen.

Diagnostik

Ophthalmoskopisches Bild. Die Papille ist rand unscharf und leicht prominent. Charakteristisch ist die polyzyklische Begrenzung des Papillenrandes. Die Drusen bestehen wahrscheinlich aus hyalinisiertem axonalem Material. Wenn die Drusen oberflächlich liegen, kann man sie mit dem Augenspiegel direkt

. Abb. 15.4. Drusenpapille

erkennen (. Abb. 15.4). Liegen die Drusen in der Tiefe, kann man sie nur sichtbar machen, indem man das Punktlicht des Ophthalmoskops neben den Papillenrand richtet. Sie leuchten dann im Streulicht auf, das sich in der Nervenfaserschicht zur Papille hin ausbreitet. Selten kommen bei einer Drusenpapille spontane Papillenblutungen vor, die sich innerhalb einiger Wochen wieder resorbieren, aber zuweilen Gesichtsfelddefekte hinterlassen.

Weitere Diagnostik. Tiefsitzende Drusen, die man ophthalmoskopisch nicht sehen kann, sind echographisch oder computertomographisch nachweisbar.

Therapie

Keine Therapie möglich.

15.5Erkrankungen

15.5.1Differenzialdiagnose der Papillenschwellung

Die Papillenschwellung ist ein Symptom mit sehr unterschiedlichen Ursachen. Für den Nicht-Ophtalmo- logen sind die verschiedenen physiologischen und pathologischen Papillenveränderungen für die Differenzialdiagnostik besonders wichtig. Deshalb werden die differenzialdiagnostischen Aussagen der Papillenschwellung vorangestellt und die einzelnen Krankheitsbilder danach beschrieben.

Charakteristisch für eine Papillenschwellung sind:

4Randunschärfe,

4Prominenz und

4Kapillardilatation (eventuell mit streifigen Blutungen am Papillenrand kombiniert).

. Tabelle 15.1 gibt eine Übersicht der für die Differenzialdiagnose wichtigen Befunde. Neben der Unter-