Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

gen, haben ein besonders hohes Infektionsrisiko, während Metallsplitter bei Hammer-Meißel-Verletzungen aufglühen und deshalb oft steril sind. Viele tiefe Augenverletzungen bei Verkehrsunfällen lassen sich durch das Anschnallen und den Airbag verhindern.

Folgen von Fremdkörperverletzungen

Schwere Augenverletzungen durch Fremdkörper sind besonders bei Kindern und Jugendlichen eine häufige Ursache der Erblindung eines Auges.

Siderosis (Verrostung). Durch Verbleiben von Eisensplittern im Auge über Jahre hinweg entsteht eine Netzhautdegeneration, die durch die toxische Wirkung der Eisenionen hervorgerufen wird. Zunächst entwickelt sich eine konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung und eine Nachtblindheit. Das herabgesetzte ERG zeigt den beginnenden Schaden an und hat prognostische Bedeutung. Bleiben das ERG und die anderen Befunde normal, kann ein alter intraokularer Eisensplitter ausnahmsweise belassen werden, wenn seine Entfernung ein hohes operatives Risiko für das Auge bedeuten würde. Rostablagerung auf der Hornhautrückfläche, auf der Linse und auf Iris und Netzhaut zeigen an, dass sich der Eisensplitter auflöst und entfernt werden muss.

Chalkosis. So nennt man die Ablagerung von Kupferionen um die Fovea beim Verbleiben eines kupferhaltigen Fremdkörpers im Auge (früher häufig unbemerkt bei Spulenwicklern). Kupfersplitter sind besonders gefährlich, kommen aber heute nur noch selten vor.

13.9.4 Makulaverbrennung

Beim Betrachten einer Sonnenfinsternis mit ungenügend geschütztem Auge entsteht eine irreversible Narbe der Fovea. Die Sonnenstrahlen werden beim Fixieren der wiederauftauchenden Sonne direkt im Zentrum der Netzhaut scharf abgebildet und führen zu einem phototoxischen Effekt im Netzhautzentrum. Sonnenbrille und berußtes Glas sind unzureichend. Eine spezielle Brille ist erforderlich. Laserunfälle können ebenfalls zur Schädigung der Makula führen. Deshalb sind entsprechende Schutzbrillen vorgeschrieben.

13.9.5Retinopathia traumatica (Morbus Purtscher)

Definition, Ursachen

Die Retinopathia traumatica ist eine nach Körpertraumen entstehende beidseitige akute Netzhautischämie.

Sie kommt nach multiplen Frakturen, insbesondere nach Thoraxkompression vor. Als Ursachen werden eine Fettembolie und arterielle Spasmen vermutet.

Symptome, Befunde

Das Fundusbild weist »Cotton-Wool«-Flecke und intraretinale Blutungen als Zeichen fokaler Netzhautischämie auf (. Abb. 24.4).

Therapie

Die Therapie besteht in der Verabreichung von hochdosierten systemischen Steroiden sowie Prostaglandinhemmern.

!Verletzungen mit Netzhautbeteiligung sind besonders schwerwiegend. Für die spätere gutachterliche Beurteilung ist eine genaue Dokumentation des Hergangs und des Befundes, ggf. mit Fotografie, ratsam.

Fallbeispiel

Ein 43-jähriger Mann (Vorstandsvorsitzender eines mittelgroßen Unternehmens) klagt über eine innerhalb weniger Tage aufgetretene Sehstörung des rechten Auges. Beim Zuhalten des linken Auges sei das Bild verzerrt, insgesamt verkleinert und unscharf. Durch Vorsetzen seiner Lesebrille (+ 1,0 dpt) könne er wieder ganz scharf sehen. Farben seien aber verwaschen. Er habe vor einigen Jahren bereits ähnliche, aber weniger ausgeprägte Symptome gehabt, die nach ca. 2Wochen wieder vollständig verschwunden seien. Die Sehschärfe für die Ferne beträgt ohne Korrektur rechts 0,4, mit Zusatz von + 1,25 dpt sphärisch 1,0. Die Sehschärfe des linken Auges beträgt ohne Korrektur 1,25. Am rechten Fundus sieht man eine zentrale seröse Netzhautabhebung und geringe Pigmentverschiebungen der Fovea. Knapp unterhalb der Fovea erkennt man mit der 90- dpt-Lupe oder dem Kontaktglas eine punktförmige Aufhellung im Pigmentepithel. Die Fluoreszenzangiographie bestätigt den Verdacht auf eine Retinopathia centralis serosa. Zunächst wird der Patient ophthalmologisch nicht behandelt, sondern ihm angeraten, den beruflichen Stress abzubauen. Im weiteren Verlauf bildet sich die Störung innerhalb von 6 Wochen zurück und die Sehschärfe des rechten Auges steigt ohne Korrektur wieder auf 1,25.

!Antwort 1: Erhebung des ophthalmologischen Status. Der ophthalmologische Status zeigt beidseits eine unkorrigierte Sehschärfe von 1,0. Die Augeninnendruckwertesindreguliert.ImvorderenAugenabschnitt zeigt sich am rechten Auge in der temporalen Lidspalte ein im Durchmesser ca. 5 mm großer runder, verschieblicher Bindehauttumor mit einer kleinen Hyperpigmentierung und Rötung. Zu dieser Veränderung zieht ein auffällig kräftiges Gefäß. Die übrigen vorderen Augenabschnitte sind reizfrei und altersentsprechend; ebenso ergibt die funduskopische Untersuchung keinen pathologischen Befund.

!Antwort 2: Bindehautnävus, primär erworbene Melanose der Bindehaut (Melanosis conjunctivae), Bindehautmelanom, Fremdkörpergranulom, nach außen durchgebrochenes Aderhautmelanom.

?Frage 3: Welches diagnostische Verfahren könnte noch zur weiteren Abklärung beitragen?

?Frage 4: Wie kann eine endgültige Diagnosesicherung erfolgen?

!Antwort 1: Erhebung des ophthalmologischen Status. Die ophthalmologische Untersuchung ergibt eine Sehschärfe von 1,25 rechts und 1,0 links. Der Augeninnendruck ist reguliert. Die vorderen Augenabschnitte zeigen ein nasales Flügelfell (Pterygium) beidseits. Das Pterygium reicht rechts ca. 2 mm, links ca. 3,5 mm über den Limbus auf die Hornhaut hervor. Die übrigen vorderen Augenabschnitte sind altersentsprechend regelrecht, ebenso die Funduskopie.

!Antwort 2: Lidspaltenfleck (Pinguecula), Flügelfell (Pterygium), Narbenpterygium, Bindehautpapillom, Bindehautkarzinom.

?Frage 3: Welches diagnostische Verfahren könnte noch zur weiteren Abklärung beitragen?

?Frage 4: Wann würden Sie das Pterygium entfernen?

!Antwort 3: Die Hornhauttopographie ergibt am rechten Auge einen Astigmatismus von –1,0 und links von –4,0.

!Antwort 4: Eine Entfernung des Pterygiums ist indiziert bei einer dokumentierten Größenzunahme mit Fortschreiten des Tumors in Richtung Pupille oder aber bei Ausbildung oder Zunahme eines Astigmatismus.

?Frage 5: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

?Frage 6: Muss der Patient postoperativ nachkontrolliert werden? Wenn ja, welche Abstände würden Sie vorschlagen?

!Antwort 5: Es erfolgt eine Bindehautnachresektion, um den Sicherheitsabstand noch weiter zu vergrößern mit zusätzlicher Kryokoagulation (Vereisungsbehandlung) der Bindehaut und der Sklera im Exzisionsgebiet.

!Antwort 6: Es erfolgte ein Tumorstaging mit Ultraschallsonographie des Abdomens, Kontrolle der Leberenzyme, Röntgenthorax und Ultraschallsonographie der Halslymphknoten. Die Staginguntersuchungen waren allesamt negativ, so dass hier von einem isolierten Prozess der Bindehaut ohne Metastasierung ausgegangen werden kann.

Im weiteren Verlauf wurde die Patientin dreimonatig klinisch kontrolliert. Wichtig ist hier die präund postoperative Photodokumentation des Befundes, um in den Nachsorgeuntersuchungen vergleichen zu können. Auf das Auftreten von Lokalrezidiven muss besonders geachtet werden, da diese oft gering pigmentiert sind und daher leicht zu übersehen sind. Die Ultraschallsonographie des Abdomens und der Halslymphknoten sowie die Laborkontrollen werden halbjährlich durchgeführt, die Röntgenthoraxaufnahme jährlich im Rah-

men der Nachsorge. Die Patientin ist nach zwei Jahren rezidivfrei und ohne Beschwerden.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

7 Kap. 6.6.2

. Abb. F1.2. Spaltlampenmikroskopischer Befund zwei Jahre postoperativ, kein Anzeichen für ein Rezidiv

!Antwort 5: Die Therapie des Pterygiumrezidivs am linken Auge erfolgt mittels Pterygiumexzision und Deckung des Defektes mit einem freien autologen Bindehauttransplantat aus dem temporal oberen Bindehautquadranten des gleichen Auges. Im postoperativen Verlauf verschwindet der vorliegende Astigmatismus vollständig. Am rechten Auge hat sich kein weiteres Wachstum gezeigt, so dass hier bei fehlender Progredienz und fehlendem induzierten Astigmatismus kein chirurgisches Vorgehen notwendig ist.

!Antwort 6: Im ersten Jahr postoperativ sind dreimonatige Nachkontrollen sinnvoll. Wenn sich dann kein Rezidiv oder keine Progression zeigt, können diese Intervalle auf 6 Monate ausgedehnt werden. Gerade bei Patienten aus dem Mittelmeerraum oder asiatischer Herkunft ist die Rezidivrate besonders hoch.

Weitere Informationen zum Krankheitsbild

. Abb. F2.2. Spaltlampenmikroskopischer Befund 1 Jahr postoperativ, kein Anzeichen für ein Rezidiv, der Astigmatismus ist vollständig zurückgegangen

!Antwort 1: Erhebung des ophthalmologischen Status, insbesondere Spaltlampenuntersuchung. Die augenärztliche Untersuchung ergibt beidseits eine Sehschärfe von 1,0. Im vorderen Augenabschnitt zeigen sich mehrere kleine Knötchen im Bereich des rechten Oberund Unterlides dicht an der Lidkante. Am linken Auge finden sich nur zwei kleine Knötchen im Bereich der Unterlidhaut. Die Knötchen zeigen bei der spaltlampenmikroskopischen Untersuchung einen zentralen Krater mit kleinen hornartigen Perlen. Des Weiteren findet sich am rechten Auge eine verstärkte konjunktivale Injektion, ohne eitriges Sekret. Der übrige vordere und hintere Augenabschnitt ist regelrecht.

!Antwort 2: Hyperkeratosen, virale Konjunktivitis, Gorlin-Goltz-Syndrom, Zoster ophthalmicus, Hordeolum, Mollusca contagiosa (Dellwarzen).

?Frage 3: Welche Zusatzuntersuchung kann differenzialdiagnostisch weiterhelfen?

?Frage 4: Welche Diagnose stellen Sie?

. Abb. F3.1. Periorbitalregion rechts mit deutlicher Bindehautinjektion

!Antwort 3: Bei Verdacht auf Vorliegen eines nodulären Basalioms erfolgt die Tumorexzision zur histologischen Diagnosesicherung und gleichzeitigen Überprüfung auf vollständige Entfernung.

!Antwort 4: Bei bekannter koronarer Herzkrankheit sollten regelmäßige Kontrollen des arteriellen Blutdrucks und der Nüchternblutfette erfolgen.

?Frage 5: Wie gehen Sie therapeutisch vor?

?Frage 6: Welche Nachuntersuchungsintervalle schlagen Sie vor?