Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

13.4 · Gefäßerkrankungen der Netzhaut

Epidemiologie

Ein Arterienverschluss der Netzhaut ist ein relativ seltenes Ereignis (1:10 000 ophthalmologische Patienten). Der Häufigkeitsgipfel liegt bei 60 Jahren. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Symptome

Der Patient bemerkt die schmerzlose Erblindung eines Auges, kann aber den Zeitpunkt des Ereignisses zuweilen gar nicht genau angeben. Wenn bei Arterienastverschlüssen die Äste, die zur Makula ziehen, ausgespart sind, bleibt die zentrale Sehschärfe erhalten. Selten wird die Makula und das papillomakuläre Nervenfaserbündel durch ein zilioretinales Gefäß, d. h. aus dem Kreislauf der Ziliararterien versorgt. Wenn das so versorgte Areal groß genug ist, kann auch bei einem Zentralarterienverschluss eine zentrale Sehinsel erhalten bleiben.

Befunde, Diagnostik

Die Sehstörung ist bei Zentralarterienverschluss meist so ausgeprägt, dass der Patient nur noch geringen Lichtschein von temporal wahrnimmt. Eine Sehschärfe am Sehzeichenprojektor oder mit der Sehprobentafel lässt sich meist nicht mehr erheben. Die Lichtreaktion der Pupille ist vollständig erloschen. Bei der Ophthalmoskopie findet der Arzt eine grau-weiße Netzhaut mit sehr engen Arterien, oft mit körnig zerfallener dunkler Blutsäule, und einem »kirschroten Fleck« im Zentrum der Makula (. Abb. 13.22). Die grau-weiße Farbe der Netzhaut entsteht durch das Ödem der Netzhaut, insbesondere der Nervenfaserschicht. Die Fovea erscheint rot, weil sie keine Ganglienzellen enthält und so dünn ist, dass die normal durchblutete Aderhaut durchschimmert. Zuweilen kann man den Embolus im Stamm der Zentralarterie oder bei Arterienastverschlüssen an den Aufgabelungen der Netzhautarterien ophthalmoskopisch erkennen (. Abb. 13.21). Nach einigen Wochen verschwindet das Netzhautödem, wenn die innere Netzhaut atrophiert und die Arterien wieder durchblutet sind. Man findet dann eine »vaskuläre« Papillenatrophie und relativ enge Netzhautarterien.

Differenzialdiagnose

Eine weiße Verfärbung der Netzhaut mit kirschrotem Fleck der Makula kommt bei Gangliosidosen (TaySachs, Niemann-Pick) vor. Die Netzhaut ist weißlich gefärbt, weil die Ganglienzellen die Ganglioside speichern. Die Fovea ist ausgespart und erscheint rot, denn dort liegen keine Ganglienzellen.

. Abb. 13.22. Verschluss der Zentralarterie: sehr dünne Arterien mit starken Kaliberschwankungen, Blutsäule z. T. körnig zerfallen. Ödem der zentralen Netzhaut, kirschroter Fleck der Makula, weil hier kein ödemfähiges Gewebe vorhanden ist. Durch eine kleine zilioretinale Arterie ist ein Bezirk in Papillennähe erhalten

Therapie

Auch unmittelbar nach der Diagnose durchgeführte Notfallmaßnahmen kommen praktisch immer zu spät. Die Ganglienzellen sind bereits nach 60–90 min irreversibel geschädigt, wenn die Arterie vollständig verschlossen ist. Man versucht meist vergeblich, durch Bulbusmassage die Emboli in die Gefäßperipherie zu befördern sowie durch Ablassen von Kammerwasser aus der Vorderkammer (Parazentese) und intravenöse Gabe von Karboanhydrasehemmern (7 Kap. 17.3.1) den Augeninnendruck zu senken, um eine bessere Netzhautdurchblutung zu erreichen. Gefäßerweiternde Medikamente und Sauerstoff-Kohlendioxyd-Gemisch (Carbogen) sind nicht wirksam. Durch Fibrinolyse oder Heparinisierung ist in Einzelfällen eine Besserung des Sehvermögens beschrieben worden, die nicht immer von einer spontanen Besserung abgegrenzt werden kann. Die systemische Fibrinolyse muss wegen des hohen Allgemeinrisikos auf einer internistischen Intensivstation durchgeführt werden und kann nicht in der Augenklinik erfolgen. Neuerdings wird auch eine selektive Fibrinolyse versucht, indem ein Katheter über die A. carotis interna in die A. ophthalmica eingeführt wird und das Fibrinolytikum direkt in das betroffene Gefäßgebiet gespritzt wird. Kontraindikationen sind vorangegangene innere Blutungen, Schlaganfall in den letzten 2 Monaten, Hypertonie, höheres Lebensalter

226 Kapitel 13 · Netzhaut

und schlechte kardiovaskuläre Situation sowie Tumorleiden und Magenulkus.

Ausschaltung von Risikofaktoren. Ein Zentralarterienverschluss ist immer Symptom einer allgemeinen zerebrovaskulären Erkrankung und muss Anlass für eine intensive Suche nach Emboliequellen sein (internistisch: Echokardiographie, allgemeine Herz-Kreislauf- diagnosik; neurologisch: Doppler-Sonographie der Halsarterien, evtl. neuroradiologische Abklärung). Vom Augenarzt muss immer eine Arteriitis temporalis ausgeschlossen werden (Tastbefund der A. temporalis, sehr hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit bzw. CRP, Biopsie der Temporalarterie bei unklarer Situation), denn hierbei besteht die Gefahr einer Erblindung des anderen Auges, die durch hochdosierte Kortisongabe meist verhindert werden kann.

Prognose

Die Aussichten auf eine Besserung sind gering. Spontane Besserungen kommen vor, wenn der Verschluss nicht vollständig war.

!Arterienund Venenverschlüsse der Netzhaut sind nach wie vor häufig die Ursache einer schweren Sehstörung oder Erblindung.

4Echokardiographie zum Ausschluss von Vorhofthromben des Herzens bei Vorhofflimmern,

4Abklärung anderer Herz-Kreislauferkrankungen und Blutgerinnungsstörungen.

Therapie

Die internistische Therapie besteht in der Thrombozytenaggregationshemmung. Gefäßchirurgisch erfolgt bei Notwendigkeit die Desobliteration der A. carotis.

Prognose

Die Amaurosis fugax kann Vorbote eines Zentralarterienverschlusses sein. Durch die gleiche embolische Quelle kommt es manchmal zur TIA (transitorisch ischämische Attacke) des Gehirns oder zum Schlaganfall.

13.4.4Andere Durchblutungsstörungen der Netzhaut

Hypertensive Retinopathie

Definition, Ursachen

Chronisch oder akut erhöhter Blutdruck führt aufgrund von Arteriosklerose oder einem Vasospasmus der Netzhautgefäße zu Netzhautveränderungen und kann Ischämiezeichen der Netzhaut hervorrufen. Es kommt dabei zur Störung der Blut-Gefäß- schranke und zu Blutungen und Exsudation in die Netzhaut. Diese akute hypertensive Retinopathie ist typisch für renale Hypertension (Nierenarterienstenose), Phäochromozytom, Präeklampsie und Eklampsie.

Pathogenese

Bei arterieller Hypertension überlagern sich zwei Faktoren, die unterschiedliche Veränderungen an der Netzhaut hervorrufen:

4Schweregrad der Hypertension. Die hochgradige Blutdrucksteigerung führt vorwiegend zur Gefäßengstellung und zu Veränderungen des Netzhautparenchyms.

4Dauer der Hypertension. Eine lang dauernde Blutdrucksteigerung zeigt sich in einer Arteriosklerose der Netzhautgefäße.

Formen, Befunde

Arteriosklerose. Arteriosklerotische Zeichen an der Netzhaut können bei älteren Menschen auch ohne Blutdrucksteigerung vorhanden sein. Deshalb ist es schwierig, von arteriosklerotischen Gefäßveränderungen der Netzhaut bei alten Menschen auf eine arterielle Hypertension zu schließen.

. Abb. 13.23. Hypertensive Retinopathie (»Retinopathia angiospastica«), Stadium 4. a Schematische Darstellung.

b Fundusbild mit Papillenödem, streifigen Blutungen, zahlreichen »Cotton-Wool«-Flecken sowie verengten Arterien

Retinopathia angiospastica. Diese Form der hypertensiven Retinopathie entsteht bei extremer Blutdruckerhöhung, vor allem bei jugendlichen Patienten (renale Hypertension, Phäochromozytom, Eklampsie). Sie ist charakterisiert durch Gefäßengstellung (Stadium 1), Kaliberschwankungen der Arteriolen (Stadium 2), Netzhautödem, »Cotton-wool«-Flecke, harte (Lipid-) Exsudation und Blutung in das Netzhautparenchym (Stadium 3) und zusätzliche Papillenschwellung (Stadium 4). Dabei kommt es durch Verschluss präkapillärer Arteriolen zu kleinen Infarkten in der Nervenfaserschicht, wodurch die »Cotton-Wool«-Flecke und Blutungsaustritte in der Nervenfaserschicht sowie die Papillenschwellung zu erklären sind. Durch Flüssigkeitseindickung kommt es zu Lipidablagerungen (harte Exsudate), die als Sternfigur um die Makula herum besonders auffällig sind (. Abb. 13.23).

Arteriosklerotische Retinopathie. Bei dieser Form herrschen folgende Gefäßveränderungen vor: verbreiterte Reflexstreifen der Arteriolen, sanduhrartige Verengung der Venen an den Kreuzungsstellen (Gunn-Zeichen) oder bogenförmiges Ausweichen der Venen (Salus-Zeichen). Die verbreiterten Reflexstreifen der Netzhautarteriolen nennt man »Kupferdrahtarterien« oder »Silberdrahtarterien«. Zuweilen sieht man auch bei der arteriosklerotischen Retinopathie Lipidablagerungen. Eine Stadieneinteilung der arteriosklerotischen Retinopathie ist wegen der unterschiedlichen Beziehung zur Blutdruckhöhe wenig aussagekräftig.

Eklamptische Retinopathie. Bei der Diagnose der Eklampsie in der Spätschwangerschaft kommt der hyper-

tensiven Retinopathie besondere Bedeutung zu, da es sich um ein für Mutter und Kind gefährliches Krankheitsbild handelt. Im Vordergrund der Netzhautveränderungen stehen Exsudation, Netzhautödem, Lipidablagerungen und Papillenschwellung. Die Engstellung der Netzhautarterien gilt als ein Frühsymptom bei beginnender Eklampsie.

Therapie

Beseitigung und Behandlung der Ursache der Hypertonie bzw. medikamentöse Blutdrucksenkung bei essenzieller Hypertonie.

Komplikationen

Arterienverschlüsse der Netzhaut, Ausbildung von Makroaneurysmen.

228 Kapitel 13 · Netzhaut

!Die hypertensive Retinopathie ist nicht selten das erste Zeichen einer malignen Hypertonie bei Nierenarterienstenose, bei Phäochromozytom oder bei einer Eklampsie.

Okuläres Ischämiesyndrom

Definition, Ursachen

Chronische Minderperfusion des gesamten Auges aufgrund einer Stenose oder eines Verschlusses der A. carotis oder A. ophthalmica.

Befunde

Durch die chronische Ischämie der Netzhaut entwickelt sich eine proliferative Retinopathie und häufig ein Rubeosis iridis. In der mittleren Fundusperipherie sind typischerweise Fleckblutungen zu sehen.

Diagnostik

Nachweis durch Doppleroder Duplexsonographie: Hochgradige Stenose der A. carotis interna und Minderperfusion der A. ophthalmica. Strömungsumkehr in der

A.supraorbitalis und der A. angularis, die eine arterielle Anastomose zwischen A.carotis interna und A.carotis externa bilden. Das Blut fließt dann aus der A. carotis externa über die Orbita in das Stromgebiet der intrakraniellen

A.carotis interna, normalerweise ist dies umgekehrt.

Symptome, Befunde

Bei der Ophthalmoskopie sieht man aneurysmatische Aussackungen der peripheren Netzhautgefäße mit Vergröberung des Kapillarmusters. Oft sind großflächige Lipid-Exsudate vorhanden, die auf die Makula übergreifen können. Bei starker Ausprägung entsteht eine exsudative Ablatio. Häufig wird die Erkrankung erst durch den hellen Reflex der Pupille (Leukokorie) und den sekundären Strabismus entdeckt. Kinder bemerken die Erblindung eines Auges oft nicht.

Diagnose

Retinale Teleangiektasien und Kapillaruntergänge sieht man besonders deutlich in der Fluoreszenzangiographie. Bei typischem klinischem Bild ist die Diagnose aber bereits ophthalmoskopisch zu stellen (. Abb. 13.24).

Differenzialdiagnose

Die wichtigste Differenzialdiagnose beim Kleinkind ist das Retinoblastom (7 Kap. 13.5.1). Es muss durch sorgfältigste Fundusund Ultraschalluntersuchung sowie Computertomographie (Verkalkungen bei Retinoblastom) ausgeschlossen werden. Das ophtalmoskopische Bild des Morbus Coats kann wegen des hellen Fundusreflexes (Leukokorie) und der sekundären Ablatio auch einer retrolentalen Fibroplasie (Retinopathia prämaturorum, 7 Kap. 13.4.5) und einem persistierenden hyperplastischen primären Glaskörper (PHPV) (7 Kap. 14.3.5) sowie selten auch einer Toxo-

. Abb. 13.24. Morbus Coats: großflächige, prominente Lipidexsudate, exsudative Ablatio, Gefäßanomalien und Blutungen

13.4 · Gefäßerkrankungen der Netzhaut

cara canis Chorioretinitis (7 Kap. 12.3.1) ähnlich sein. Eine pathogenetisch ähnliche Erkrankung ist die idiopathische juxtafoveolare Teleangiektasie, die bei erwachsenen Männern einseitig oder häufiger beidseitig auftritt. Die Teleangiektasien können besonders gut fluoreszenzangiographisch diagnostiziert werden. Eine schwerere, meist einseitige Form bei Erwachsenen ist die Lebersche Miliaraneurysmen-Retino- pathie.

Therapie

Die peripheren Gefäßveränderungen bei Morbus Coats müssen mit Laserkoagulation oder Kryoapplikation verödet werden. Bei frühem Therapiebeginn bilden sich die Exsudate zurück, und ein Teil des Sehvermögens kann erhalten werden. Bei jüngeren Kindern finden sich häufig fortgeschrittene Fälle, die eine schlechte Prognose haben.

Wenn durch die idiopathische juxtafoveolare Teleangiektasie des Erwachsenen eine Sehstörung verursacht wird, müssen die Veränderungen durch fokale Laserkoagulation behandelt werden, sofern der Abstand zur Fovea nicht zu klein ist.

Sichelzellretinopathie

Definition

Die Sichelzellretinopathie ist eine genetisch bedingte Erkrankung, die das Hämoglobin betrifft, und zwar die Beta-Kette. Es kommt zu Gefäßverschlüssen und einer proliferativen Retinopathie.

Pathogenese und Befunde

Die verformten, starren Erythrozyten führen zu Verschlüssen der kleinen Netzhautgefäße und zur Ischämie der Netzhaut mit Entwicklung von pathologischen, fächerartigen Gefäßneubildungen, Glaskörperblutungen und Traktionsablatio, ähnlich wie bei Diabetes mellitus. Die Sichelzellretinopathie tritt besonders bei Schwarzen in Afrika und Amerika auf und ist in Europa sehr selten.

Therapie

Die Therapie besteht in einer fokalen oder panretinalen Laserkoagulation. Bei Glaskörperblutung ohne Funduseinblick oder bei einer Traktionsablatio wird eine Vitrektomie mit Endolaserkoagulation und Gasoder Silikonöltamponade durchgeführt.

Retinale arterielle Makroaneurysmen

Definition

Es handelt sich um die aneurysmatische Erweiterung einer Retinaarteriole infolge einer arteriellen Hypertension.

Befunde

Ophthalmoskopisch sieht man einen rötlichen runden Netzhaut-»Tumor« mit umgebenden Blutungen und Lipid-Exsudaten. Im Fluoreszenzangiogramm erkennt man die schnelle Farbstofffüllung, wobei eine Teilthrombosierung häufig ist. Eine Glaskörperblutung ist zuweilen die Folge und verhindert den Funduseinblick und die Diagnose.

Differenzialdiagnose

Kapilläres Hämangiom bei der Hippel-Lindau-Erkran- kung, juxtafoveoläre Teleangiektasien und Morbus Coats sowie venöse Makroaneurysmen nach Zentralvenenverschluss.

Therapie

Spontane Thrombosierung abwarten, wenn keine Exsudate bestehen. Andernfalls Laserkoagulationsgürtel um das Makroaneurysma.

13.4.5Frühgeborenenretinopathie (Retinopathia praematurorum)

Definition

Die Frühgeborenenretinopathie (engl.: retinopathy of prematurity = ROP) ist eine Netzhauterkrankung mit Proliferation von Gefäßen in der unreifen Netzhaut von Frühgeborenen, insbesondere wenn sie aufgrund eines Atemnotsyndroms mit Sauerstoff beatmet werden müssen.

Ätiologie und Pathogenese

Unter der Einwirkung erhöhter O2-Spannung im Blut (Sauerstoffbehandlung wegen Atemnotsyndrom) unterbleibt das Wachstum der Netzhautgefäße in Richtung Ora serrata. Durch Schwankungen des Sauerstoffpartialdrucks während Phasen hoher O2-Spannung wird außerdem das Gefäßendothel geschädigt. Wenn die O2-Beatmung aus vitalen Gründen nicht mehr erforderlich ist, wird die schlecht vaskularisierte periphere Netzhaut ischämisch. Die Astrozyten und Mül- ler-Zellen der Netzhaut produzieren Wachstumsfaktoren, vorwiegend VEGF (vascular endothelial growth factor), wodurch das Wachstum neuer pathologischer Gefäße angeregt wird, die dann in den Glaskörper einsprossen (Vasoproliferation). Diese bluten, verziehen die Netzhaut durch Schrumpfung nach temporal und führen letztlich zur Traktionsablatio.

Risiken für die Ausbildung einer Frühgeborenenretinopathie. Je unreifer das Frühgeborene ist, desto höher ist das Risiko für eine Frühgeborenenretinopathie. Bei einer Schwangerschaftsdauer von weniger als

230 Kapitel 13 · Netzhaut

32 Wochen und einem Geburtsgewicht unter 1800 g besteht bei entsprechender Unreife auch ohne Sauerstoffbeatmung das Risiko einer Frühgeborenenretinopathie. Manchmal genügen auch kurze Perioden erhöhter Sauerstoffzufuhr, um eine Frühgeborenenretinopathie auszulösen. Extrem frühgeborene Kinder mit einem Geburtsgewicht von 500–800 g entwickeln zu 20% eine Frühgeborenenretinopathie und ¼ dieser Kinder erblindet. Reife Neugeborene, deren Netzhaut bis zur Ora serrata vaskularisiert ist, entwickeln keine Retinopathie, auch wenn sie mit Sauerstoff beatmet werden müssen.

Befunde und Stadieneinteilung

Beim unreifen Frühgeborenen erwecken eine fehlende Vaskularisation der temporalen Netzhautperipherie und eng gestellte Netzhautarterien den Verdacht auf eine Frühgeborenenretinopathie. Die . Tab. 13.1 gibt eine Übersicht über die Stadieneinteilung der Frühgeborenenretinopathie.

Stadium 1: Eine Demarkationslinie trennt die vaskularisierte Zone von der avaskulären Zone. Die avaskuläre periphere Netzhautzone erscheint grau.

Stadium 2: Charakteristisch ist eine prominente Leiste in der Übergangszone. Diese kann bereits vaskularisiert sein (. Abb. 13.25a,b).

Stadium 3: Pathologische Gefäße wachsen in den Glaskörper vor (vasoproliferative Phase). Diese können bluten.

Stadium 4: Durch Schrumpfung wird schließlich die Netzhaut von ihrer Oberfläche abgezogen (Traktionsablatio). Ohne Makulaabhebung spricht man vom Stadium 4a und mit Makulaabhebung vom Stadium 4b.

Stadium 5: In diesem Stadium besteht eine totale Netzhautablösung mit tunnelförmiger Netzhautschrumpfung. Es bildet sich dann eine fibröse Platte hinter der Linse, in der Gefäße und Bindegewebe mit der abgelösten Netzhaut verbacken sind (retrolentale Fibroplasie). WeiterhinerblindendieseAugenaneinemSekundärglaukom und einer Phthisis bulbi (Augapfelschrumpfung).

Plus-Disease. Damit bezeichnet man den Zustand, wenn eine pathologische Dilatation der Venen und Gefäßschlängelungen (Tortuositas) am hinteren Pol nachweisbar sind. Glaskörpertrübung sowie Irishyperämie und Irisrigidität können hinzukommen. Das deutet auf einen pathologisch erhöhten Blutfluss hin und verschlechtert die Prognose.

Vaskularisationsgrenze. Entscheidend für die Prognose ist auch, an welcher Stelle der Netzhautperipherie sich die Vaskularisationsgrenze befindet. Da die Gefäße

13.4 · Gefäßerkrankungen der Netzhaut

a

b

c

. Abb. 13.25. Frühgeborenenretinopathie. a Rechts avaskuläre Zone, links besenreiserartig vorwachsende Gefäße, dazwischen prominente Leiste (Stadium 2) (Foto Prof. Dr. F. Körner, Bern). b Temporale avaskuläre Zone mit prominenter Leiste (o) und einzelnen Blutungen bei Frühgeborerenretinopathie. Netzhautübersicht (Weitwinkelfunduskamera) (Foto Prof. Dr. N. Bornfeld, Essen). c Verziehung der Netzhautgefäße nach temporal bei abgelaufener Retinopathia praematurorum (Narbenstadium)

von der Papille kommend in die Peripherie wachsen, wird ein Kreis mit dem Radius von 2-facher Makulapapillendistanz als Zone I, ein Kreis mit dem Radius von Papille bis nasalen Ora serrata als Zone II und jenseits davon als Zone III bezeichnet.

Differenzialdiagnose

Sie ist durch die typische Geburtsanamnese meist einfach. Retinoblastom, persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper, Morbus Coats und rhegmatogene Ablatio können wie eine Frühgeborenenretinopathie aussehen (Differenzialdiagnose der Leukokorie,

. Tab. 14.1).

Therapie

Als Schwellenretinopathie bezeichnete man bisher die Erkrankung im Stadium 3, wenn sich die Veränderungen in Zone I oder II über 5 zusammenhängende Uhrzeiten der Zirkumferenz oder 7 Uhrzeiten bei sektoriel-

lem Befall ausdehnen und Plus-Zeichen bestehen. Dann ist eine Laserkoagulation der avaskulären Netzhaut peripher der Vaskularisationsgrenze erforderlich. Heute behandelt man nach neueren Studien die sog. Typ-1-ROP frühzeitig, während die Typ-2-ROP engmaschig kontrolliert wird (. Tab. 13.1). Bei der Laserkoagulation erfolgt die Behandlung mit einem an das indirekte Ophthalmoskop angeschlossenen transportablen Laser auf der Intensivstation der Kinderklinik. Das Stadium 4 hat eine schlechtere Prognose. Durch eine Vitrektomie kann in manchen Fällen die Netzhaut wieder angelegt werden. Im Stadium 5 ist das Auge praktisch blind und die Operation kann höchstens in Einzelfällen eine anatomische Wiederanlage der Netzhaut erreichen, eine Phthisis aber häufig nicht verhindern.

Prophylaxe

Kontrolle des O2-Partialdruckes. Bei der Intensivbehandlung dieser Kinder muss besonders darauf geach-

232 Kapitel 13 · Netzhaut

tet werden, dass ein zu hoher O2-Partialdruck im Blut vermieden wird. Weil die Lungenalveolen der unreifen Frühgeborenen noch zu wenig Antiatelektasefaktor produzieren, kann die Lungenbelüftung sehr stark schwanken und bei gleicher Beatmung können sehr unterschiedliche O2-Partialdrucke im Blut entstehen. Heute ist es auf pädiatrischen Intensivstationen möglich, den O2-Partialdruck im Blut nahezu kontinuierlich zu kontrollieren und die Beatmung daran anzupassen.

13.5Tumoren der Netzhaut

13.5.1 Retinoblastom

Definition

Das Retinoblastom ist ein genetisch bedingter maligner Netzhauttumor des Kindesalters, der aus unreifen Netzhautzellen hervorgeht und durch Vorwachsen in das Gehirn zum Tode führen kann.

Epidemiologie

Funduskontrollen. Bei Risikofrühgeborenen muss ein dem Risikograd (Geburtsgewicht) angepasstes Schema der Funduskontrollen eingehalten werden, da nur bei Frühstadien die Chancen gut sind, das Sehvermögen durch die Behandlung zu erhalten. Die Kontrollen erfolgen in der Regel mit indirekter binokularer Ophthalmoskopie auf der pädiatrischen Intensivstation durch einen in dieser Untersuchungsmethode und Erkrankung erfahrenen Augenarzt.

Alle Frühgeborenen mit einem Gestationsalter unter 32 Wochen oder mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g sowie Frühgeborene mit einem Gestationsalter zwischen 32–36 Wochen, wenn eine Sauerstofftherapie von mehr als 3 Tagen erfolgt, müssen in die augenärztliche Screening-Untersuchung eingeschlossen werden. Die Erstuntersuchung sollte in der 6. postnatalen Woche liegen, aber nicht vor einem postmenstruellen Alter von 31 Wochen. Die Stadien 1 und 2 ohne Plus-Zeichen werden in 14-tägigen Abständen kontrolliert. Das Stadium 3 muss in wöchentlichen Abständen, bei rasch progredientem Verlauf noch häufiger kontrolliert und

13 ggf. behandelt werden. Wöchentliche Kontrollen sollten auch im Stadium 1 erfolgen, wenn sich die Demarkationslinie in der Zone I befindet (Typ-2-ROP).

Verlauf, Prognose

Beim Typ-2-ROP kommt es meist zur Rückbildung der Gefäßveränderungen. Im späteren Lebensalter sieht man zuweilen eine Verziehung der Gefäße und der Makula nach temporal (. Abb. 13.25c). Dabei können noch im Erwachsenenalter sekundär Netzhautlöcher und eine Ablatio entstehen. Die Augen können eine hohe Myopie und wegen der Makulaverlagerung einen Pseudostrabismus entwickeln. Die verschiedenen Abstufungen der Typ-1-ROP müssen behandelt werden.

Das Retinoblastom ist angeboren oder entsteht in frühester Kindheit und ist der häufigste Augentumor im Kindesalter.DieHäufigkeitbeträgt1:15000bis1:30000. Nach dem Aderhautmelanom ist es der zweithäufigste primäre Augentumor überhaupt. In 25–30% der Fälle werden beide Augen befallen, jedoch oft nicht gleichzeitig. An einem Auge kann mehr als ein Tumor entstehen. Das beidseitige Retinoblastom manifestiert sich in 90% vor dem 3. Lebensjahr. Das Retinoblastom kommt bei allen Rassen vor und ist bei beiden Geschlechtern gleich häufig.

Pathogenese

Vererbung. Ein Retinoblastom entwickelt sich, wenn bei beiden Allelen des sog. Retinoblastom-Gens eine Inaktivierung oder Deletion vorliegt. Es kann entweder durch Keimzellmutation oder durch Mutation von Retinazellen (somatische Mutation) entstehen. Bei Keimzellmutation muss zumindest ein Allel bereits vor der ersten Teilung defekt sein, also entweder von einem der Eltern übertragen oder vor der Befruchtung mutiert sein. Die Keimzellmutation wird autosomal dominant mit ca. 90% Penetranz vererbt, d. h. 45% der Nachkommen erkranken. Kommt mehr als ein Fall eines Retinoblastoms in einer Familie vor, dann muss es sich um eine vererbte Keimzellmutation handeln. Allerdings sind nur 7% der Retinoblastomfälle familiär. Die restlichen 93% sind sporadisch. Von den sporadischen Fällen sind 1/4 neue Keimzellmutationen, können also dominant weitervererbt werden, und 3/4 somatische Mutationen, bei denen kein Vererbungsrisiko besteht. Keimzellmutation und somatische Mutation kann man aufgrund des klinischen Befundes unterscheiden. Wenn ein Retinoblastom an beiden Augen oder an einem Auge an mehreren Stellen auftritt, muss man eine Keimzellmutation annehmen, denn es ist sehr un-

Genetische Beratung

Die genetische Beratung der Eltern mit einem Retino- blastom-Kind ist schwierig und sollte in Zusammenarbeit mit einer humangenetischen Beratungsstelle erfolgen. Der Augenarzt muss die für die Beratung erforderlichen Befunde so genau wie möglich erheben. Er muss auch die Eltern untersuchen. In seltenen Fällen kann sich ein Retinoblastom spontan zurückbilden. Findet man bei einem Elternteil eines Retinoblastom-Kindes eine symptomlose weiße Netzhautnarbe, dann muss von einem familiären Retinoblastom, d. h. einer Keimzellmutation ausgegangen werden.

Die Erkrankungsrisiken werden wie folgt eingeschätzt:

. Abb. 13.26. Retinoblastom, das den ganzen Glaskörperraum ausfüllt. Die Pupille leuchtet weißlich auf (Leukokorie, »amaurotisches Katzenauge«)

Symptome, Befunde

Den Eltern fällt die Krankheit oft erst auf, wenn eine Leukokorie besteht (griech. leukós = weiß, koré = Pupille), d. h. die Pupille weiß aufleuchtet. Dann hat der Tumor meist schon einen großen Teil des Glaskörperraumes ausgefüllt. Früher sprach man von einem »amaurotischen Katzenauge« (. Abb. 13.26), weil das Tapetum lucidum der Katze nachts das Licht reflektiert und die Pupille hell aufleuchtet. Häufig fällt der Tumor dadurch auf, dass ein Auge

kungsrisiko bei weiteren Kindern zwischen 40– 50%.

4Ein einseitig (unilokulär) erkrankter Patient mit negativer Familienanamnese hat später nur 10–12% Risiko, die Krankheit an eigene Kinder weiterzugeben.

4Ein multilokulär Erkrankter (also mit Keimzellmutation) muss dagegen damit rechnen, dass er die Erkrankung an 40–50% seiner Nachkommenschaft weitergibt, selbst dann, wenn die Familienanamnese leer ist.

Augeninnendruck erhöht.

Diagnostik

Das Retinoblastom erscheint bei der Fundusuntersuchung als weißlicher, knolliger Tumor, auf dem einige atypische Netzhautgefäße verlaufen (. Abb. 13.27 und 13.28). Bei endophytischem Wachstum wölbt sich der Tumor in den Glaskörperraum vor und bricht schließlich durch, wobei Tumorkonglomerate frei im Glaskörper schweben können. Bei exophytischem Wachstum liegen die Knoten subretinal und führen zu einer exsudativen, meist totalen Netzhautablösung. Oft ist dann der Einblick durch Glaskörpertrübungen erschwert.

234 Kapitel 13 · Netzhaut

. Abb. 13.27. Retinoblastom. Weißer prominenter Tumor (rechte Bildhälfte), der das Netzhautzentrum einschließt

Das Retinoblastom weist typischerweise Verkalkungsherde auf, die mit Ultraschalluntersuchung, Röntgenaufnahme und Computertomographie erfasst werden können und die Diagnose in zweifelhaften Fällen ermöglichen. Die Computertomographie ist zusätzlich nützlich, um eine Ausbreitung des Tumors entlang des N. opticus oder in die Orbita nachzuweisen.

Differenzialdiagnose

Wenn Tumorzellen in den Glaskörper und sogar in die Vorderkammer ausgeschwemmt werden, kann ein Retinoblastom mit einer Uveitis verwechselt werden (Tu- mor-»Hypopyon«).

Ein Retinoblastom kann vorgetäuscht werden durch eine Retinitis exsudativa (Morbus Coats, 7 Kap. 13.4.4) oder durch eine alte intraokulare Blutung nach Kindesmisshandlung (»battered child«), seltener durch eine angeborene Netzhautablösung, eine

retrolentale Fibroplasie bei Frühgeborenenretinopathie, Persistenz des primären Glaskörpers, eine retinale Dysplasie oder ein Astrozytom der Retina

(7 Kap. 13.5.2). In den meisten dieser Fälle lässt sich die Diagnose eindeutig klären. Bei unklarer Diagnose sollte man erwägen, das blinde Auge zu entfernen und nicht das Risiko eingehen, ein Auge mit Retinoblastom zu belassen und somit das Leben des Kindes zu gefährden.

Therapie

Oft ist der Tumor bei Diagnosestellung an einem Auge so groß, dass das Auge entfernt werden muss. Bei der Enukleation muss eine möglichst lange Strecke des N. opticus (10–15 mm) reseziert werden, um Tumornester im Sehnerv mit zu entfernen. Die Chemotherapie wird neuerdings auch als primäre Therapieoption empfohlen (Etoposid, Carboplatin, Vincristin). Nach Chemoreduktion ist dann oft eine lokale Therapie (Strahlenträger, Kryotherapie) möglich. Kleine Tumoren, deren Ausdehnung nicht größer als 4 Papillendurchmesser ist, können primär durch einen von außen aufgenähten Strahlenträger behandelt werden, meist durch eine 106Ruthenium- oder 125Jod-Plombe. Peripher gelegene Knoten sind einer Kryotherapie zugänglich (Durchfrieren mit der Kältesonde bei – 90 °C). Wenn beide Augen befallen sind, wurde bisher das Auge mit dem größeren Tumor entfernt und das andere durch externe Bestrahlung behandelt. Neuerdings werden auch Protonen zur Bestrahlung eingesetzt. Linsentrübungen und Strahlenschäden der Gefäße müssen dabei allerdings in Kauf genommen werden. Eine operative Entfernung des Netzhauttumors aus dem Auge kommt nicht infrage, weil das Risiko einer Metastasierung sehr hoch ist, wenn das Auge operativ eröffnet wird. Deshalb darf keine Probebiopsie zur Diagnosesicherung erfolgen, wenn ein Retinoblastom als Differenzialdiagnose infrage kommt.

Nachkontrollen. Man muss die Kinder 5 Jahre lang kontrollieren und auch die Netzhaut des 2. Auges sorgfältig absuchen. Das erfolgt in Narkose bei maximal erweiterter Pupille, also unter den günstigsten Beobachtungsbedingungen. Die Untersuchungsintervalle sind in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate, später halbjährlich bis jährlich. Nur auf diese Weise kann bei Neuauftreten eines Tumors am anderen Auge die Therapie so früh einsetzen, dass das Sehvermögen am 2. Auge gerettet werden kann.

Prognose

Bei Einsatz der modernen Therapieoptionen beträgt die Letalitätsrate auch für bilaterale Retinoblastome