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3.5 Erkrankungen der Tränendrüse 63

Ätiopathogenese: Die WHO-Klassifikation von 1980 unterteilt die Tränendrüsentumoren in:

I. epitheliale Tumoren,

II. Tumoren des hämatopoetischen oder lymphatischen Gewebes, III. Sekundärtumoren,

IV. entzündliche Tumoren,

V. sonstige und nicht klassifizierbare Tumoren.

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4 Bindehaut (Konjunktiva)

Gerhard K. Lang und Gabriele E. Lang

4.1Grundkenntnisse

Aufbau der Bindehaut (Abb. 4.1): Die Konjunktiva (engl.: conjunctiva) ist eine dünne, transparente, gefäßführende und normalerweise glänzende Schleimhautschicht. Sie bildet unter Einbeziehung der Hornhautoberfläche den Bindehautsack.

Die Conjunctiva bulbi ist auf der Sklera leicht verschieblich und haftet am Limbus 4 corneae (Hornhautrand) fest an. Das Bindehautepithel geht hier in das Hornhautepithel über. Die Conjunctiva tarsi kleidet die Innenseite der Lider aus und ist dort

fest mit dem Tarsus verbunden. Im Fornix conjunctivae bildet die lockere Conjunctiva fornicis eine Umschlagsfalte und geht in die Conjunctiva bulbi über. Nasal befindet sich im Lidspaltenbereich eine halbmondförmige Schleimhautfalte (Plica semilunaris) sowie die daran anschließende Karunkel, die Haare und Talgdrüsen enthält.

Funktionen des Bindehautsackes: Der Bindehautsack hat 3 Hauptaufgaben:

1.Beweglichkeit des Bulbus. Die lockere Verbindung der Conjunctiva bulbi mit der Sklera und die „Bindehautreserve“ in den Umschlagsfalten erlaubt die freie Beweglichkeit des Bulbus in alle Blickrichtungen.

Abb. 4.1 Anatomie der Bindehaut. Die Bindehaut besteht aus Conjunctiva bulbi, Conjunctiva fornicis und Conjunctiva tarsi. Die Hornhautoberfläche bildet funktionell den Boden des Bindehautsacks.

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664 Bindehaut (Konjunktiva)

2.Gleitschicht. Die Bindehautoberfläche ist glatt und feucht und ermöglicht so ein problemloses und schmerzloses Aufeinandergleiten der Schleimhautschichten. Als „Gleitmittel“ dient der Tränenfilm.

3.Schutzfunktion. Die Konjunktiva muss in der Lage sein, Erreger abzuwehren. Unter der Conjunctiva tarsi und in den Umschlagsfalten finden sich follikelähnliche Ansammlungen von Lymphozyten und Plasmazellen (Lymphknoten des Auges). Auf diese Weise wirken bakterizide Substanzen, Immunglobuline, Interferon und Prostaglandine als Schutz.

44.2 Untersuchungsmethoden

Inspektion: Die Bindehaut des Augapfels (Conjunctiva bulbi) kann man im Bereich der Lidspalte durch Inspektion und fokale Beleuchtung mit einer Lichtquelle beurteilen. Sie ist normalerweise transparent und glänzend. Die übrigen Teile der Bindehaut sind nicht direkt, sondern nur nach Umschlagen des Oberbzw. Unterlides einsehbar (s. u., Ektropionieren).

Anfärben: Nach Applikation eines Tropfens Fluoreszein können Defekte und Risse der Bindeund Hornhaut bei Beleuchtung mit Blaulicht sichtbar gemacht werden (s. Abb. 5.11, S. 127). Der Farbstoff Bengal-Rosa färbt abgetötete Epithelzellen und Schleim an (s. S. 50).

Ektropionieren: Das Umklappen des Unteroder Oberlides muss auch jeder Nicht-Augenarzt beherrschen. Es ist eine wichtige Untersuchungsmethode, wenn der Bindehautsack gereinigt oder gespült werden soll (z. B. um einen Fremdkörper zu entfernen oder um bei einer Verätzung erste Hilfe zu leisten). Zur Untersuchungsmethode im Einzelnen s. Kap. 1, S. 8.

4.3Degenerationen und Altersveränderungen

engl.: conjunctival degeneration and aging changes

4.3.1Lidspaltenfleck (Pinguecula)

Definition:

Harmlose, grau-gelbe Verdickung des Bindehautepithels im Lidspaltenbereich.

engl.: pinguecula

Epidemiologie: Der Lidspaltenfleck ist die wohl häufigste Bindehautveränderung überhaupt.

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4.3 Degenerationen und Altersveränderungen 67

Abb. 4.2 Pinguecula. Dreieckiger, harmloser Lidspaltenfleck, dessen Basis parallel zur Hornhaut verläuft (Pfeil).

4

Ätiologie: Die harmlose Verdickung der Bindehaut beruht auf einer hyalinen Degeneration des subepithelialen Kollagengewebes. Höheres Alter sowie Sonne, Wind und Staub begünstigen das Auftreten.

Symptomatik: Der Lidspaltenfleck verursacht keine Symptome.

Diagnostik: Bei der Inspektion findet man bei 3 h und 9 h am Limbus eine graugelbe Verdickung. Die Basis der dreieckigen, öfter nasal liegenden Verdickung läuft parallel zum Hornhautrand, die Spitze ist gegen den Lidwinkel gerichtet (Abb. 4.2).

Differenzialdiagnose: Der Lidspaltenfleck ist ein eindeutiger Befund.

Therapie: Eine Therapie ist nicht erforderlich.

4.3.2Flügelfell (Pterygium)

Definition:

Dreieckige Bindehautfalte, die meist vom nasalen Lidspaltenbereich in Richtung Hornhaut wächst. Die Spitze des Dreiecks wird als Pterygiumkopf, die Basis als Körper bezeichnet.

engl.: pterygium

Epidemiologie: Das Pterygium ist vor allem in südlichen Ländern (stärkere und vermehrte Sonneneinstrahlung) häufig.

Ätiopathogenese: Histologisch unterscheidet sich das Pterygium nicht von einem Lidspaltenfleck. Im Unterschied zu diesem kann es jedoch auf die Hornhaut überwachsen, wobei der graue Kopf des Pterygiums allmählich in Richtung Hornhautzentrum wächst (Abb. 4.3 a). Dieses Fortschreiten ist wahrscheinlich die Folge einer erkrankten Bowman-Lamelle der Hornhaut, die die notwendige Wachstumsschiene für das Pterygium bildet.

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68 4 Bindehaut (Konjunktiva)

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Abb. 4.3 Pterygium. a Dreieckige Bindehautfalte, die vom nasalen Lidspaltenbereich in Richtung Hornhaut wächst. b Pterygium, das bereits auf die Hornhaut übergewachsen ist und die optische Achse bedroht.

Symptomatik und Diagnostik: Das Pterygium verursacht nur Symptome, wenn der Pterygiumkopf das Hornhautzentrum und damit die optische Achse bedroht (Abb. 4.3 b). Dies kann durch Zugkräfte, die auf die Hornhaut einwirken, zu starkem Hornhautastigmatismus führen. Darüber hinaus kann ein stetig fortschreitendes Pterygium mit narbigen Bindehautanteilen allmählich die Bulbusmotilität beeinträchtigen, so dass der Patient bei Abduktion Doppelbilder sieht.

Differenzialdiagnose: Der Befund ist eindeutig.

Therapie: Eine Therapie ist nur notwendig, wenn das Pterygium die oben genannten Symptome verursacht. Dies ist eine Indikation zur operativen Entfernung. Bei der chirurgischen Exzision werden Kopf und Körper des Pterygiums weitgehend entfernt und die Sklera an dieser Stelle frei gelassen. Alternativ wird der Defekt mit einem Bindehautschwenklappen oder einem freien Transplantat der Bindehaut von temporal oben gedeckt. Die Hornhaut wird mit einer Diamantfräse oder einem Excimer-Laser (spezieller Laser, der im UV-Bereich bei 193 nm Wellenlänge arbeitet) geglättet.

Verlauf und Prognose: Das Pterygium neigt zu Rezidiven. In diesen Fällen ist eine lamelläre Hornhauttransplantation (Keratoplastik) (s. S. 140) notwendig, um die erkrankte Bowman-Lamelle, auf der das Pterygium immer wieder neu wachsen kann, durch eine gesunde zu ersetzen.

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4.3 Degenerationen und Altersveränderungen 69

4.3.3Narbenpterygium

Synonym: Pseudopterygium; engl.: pseudopterygium due to conjunctival scarring Beim Narbenpterygium besteht im Gegensatz zum typischen Pterygium eine feste Verwachsung der narbig veränderten Bindehaut mit Hornhaut und Sklera. Ursachen sind Hornhautverletzungen und/oder Verätzungen sowie Verbrennungen. Das Narbenpterygium verursacht Schmerzen und Doppelbilder. Die Therapie besteht im Lösen der narbigen Verwachsungen, in der Exzision der vernarbten Bindehautanteile und im Decken des Defektes (z. B. durch ein freies Bindehauttrans-

plantat von temporal).

engl.: hyposphagma

Die flächenhafte Blutung unter die Bindehaut (Abb. 4.4) kommt häufig bei Bindehautverletzungen vor (Traumaanamnese, s. S. 503). Darüber hinaus entsteht das Hyposphagma oft spontan, z. B. bei älteren Menschen (arteriosklerotische Brüchigkeit der Gefäße) oder es tritt nach Husten, Niesen, Pressen, Bücken sowie schwerem Heben auf. In der Regel ist der Befund, der die Patienten allerdings sehr verunsichert, harmlos und bildet sich innerhalb von 2 Wochen von alleine zurück. Nur wenn das Hyposphagma bei einem Patienten gehäuft spontan auftritt, sollte der Blutdruck kontrolliert und der Gerinnungsstatus des Patienten überprüft werden, um eine Hypertonie oder Gerinnungsstörungen auszuschließen.

4.3.5Kalkinfarkt

engl.: calcareous infiltration

Ein Fremdkörpergefühl im Auge wird häufig durch weißliche Pünktchen auf der tarsalen Bindehaut verursacht. Diese Pünktchen sind der verkalkte Inhalt von Be-

Abb. 4.4 Hyposphagma. Flächenhafte Blutung unter die Bindehaut.

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70 4 Bindehaut (Konjunktiva)

cherzellen, akzessorischen Bindehaut-und Tränendrüsen oder von Meibom-Drü- sen bei mangelndem Sekretabfluss. In Tropfanästhesie können die Kalkinfarkte mit einem Messerchen entfernt werden.

4.3.6Xerosis conjunctivae

Definition:

Austrocknung der Bindehaut infolge eines Mangels an Vitamin A.

engl.: conjunctival xerosis

Epidemiologie: Aufgrund der guten Ernährungsbedingungen ist die Krankheit in

4Deutschland wie generell in Europa sehr selten, in Entwicklungsländern aber eine der häufigsten Ursachen der Erblindung.

Abb. 4.5 Xerosis conjunctivae infolge von Vitamin-A-Man- gel. a Durch Verhornung der oberflächlichen Epithelzellen hat die Bindehaut ihren Glanz verloren.

a

b Die verhornten Epithelzellen sterben ab und bilden im Lidspaltenbereich den typischen Bitot-Fleck.

b

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4.4 Konjunktivitis 71

Ätiopathogenese und Befunde: Infolge des Vitamin-A-Mangels verhornen die oberflächlichen Epithelzellen des Auges, und die Becherzellen degenerieren, so dass die Bindehautoberfläche ihren Glanz verliert (Abb. 4.5 a). Die verhornten Epithelzellen sterben ab und werden durch den Lidschlag in den Lidspaltenbereich massiert, wo sie den typischen weißlichen Bitot-Fleck bilden (Abb. 4.5 b). Häufig siedeln sich Xerose-Bakterien an.

Therapie und Prognose: Nach lokaler und allgemeiner Substitution von Vitamin A verschwinden die Veränderungen. Ohne Vitamin-A-Substitution führt die Erkrankung im Laufe von Jahren zur Erblindung.

Keratoconjunctivitis sicca (trockenes Auge) s. Kap. 3, S. 58.

4

4.4Konjunktivitis

4.4.1Allgemeines zu Ursachen, Symptomatik und Diagnostik der Konjunktivitis

Definition:

Unter Konjunktivitis versteht man einen entzündlichen Prozess der Augenoberfläche, der durch Gefäßerweiterung, zelluläre Infiltration und Exsudation charakterisiert ist. Vom Verlauf der Erkrankung her unterscheidet man:

akute Konjunktivitis. Abrupter Beginn; zuerst einseitig mit Entzündung des 2. Auges innerhalb 1 Woche; Dauer weniger als 4 Wochen,

chronische Konjunktivitis. Dauer länger als 3 – 4 Wochen.

engl.: conjunctivitis

Epidemiologie: Die Konjunktivitis ist insgesamt eine der häufigsten Augenerkrankungen.

Ätiologie: Die Konjunktivitis kann

infektiös, also

–bakteriell (häufigste Ursache),

–viral,

–parasitär oder

–mykotisch sowie

nicht infektiös (s. Tab. 4.3), also

–durch permanenten Reizzustand (z. B. infolge von Tränenmangel, unkorrigierten Brechungsfehler usw., s. Tab. 4.3)

–allergisch,

–toxisch (z. B. durch äußere Reize, wie Rauch, Staub etc.) oder

–durch eine andere Erkrankung (z. B. Stevens-Johnson-Syndrom) bedingt sein.

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72 4 Bindehaut (Konjunktiva)

Symptomatik: Für alle Patienten stehen zunächst das rote Auge und die verklebten Lider am Morgen (Folge der vermehrten Sekretion) im Vordergrund. Darüber hinaus führt jede Konjunktivitis zu einer Schwellung des Lides, so dass dieses scheinbar gesenkt ist (Pseudoptosis). Fremdkörperund Druckgefühl sowie Augenbrennen sind in der Regel vorhanden, jedoch individuell unterschiedlich stark. Starker Juckreiz deutet immer auf eine allergische Ursache hin. Lichtscheu (Photophobie ) und vermehrtes Tränen (Epiphora) sind in sehr unterschiedlichem Ausmaß vorhanden. Wenn zusätzlich ein Lidkrampf besteht (Blepharospasmus), spricht dies für eine Beteiligung der Hornhaut (Keratokonjunktivitis).

Diagnostik: Die Ursachen der Konjunktivitis sind vielfältig und das klinische Bild

4sowie die Beschwerden der Patienten können von Fall zu Fall stark variieren. Umso wichtiger ist es, dass bestimmte charakteristische Befunde (wie z. B. die Art der Exsudation, konjunktivale Befunde oder präaurikuläre Lymphknotenschwellung) eine akkurate klinische Diagnose erlauben (Tab. 4.1).

Hyperämie: Das rote Auge ist das typische Zeichen einer Bindehautentzündung. Die konjunktivale Injektion ist eine vermehrte Füllung der Bindehautgefäße, am stärksten in den Umschlagsfalten. Obwohl die Hyperämie bei allen Konjunktivitisformen vorhanden ist, sind die Sichtbarkeit der injizierten Gefäße, ihre Lokalisation und ihr Ausmaß wesentliche differenzialdiagnostische Kriterien. Anhand der Injektion lässt sich auch feststellen, ob es sich überhaupt um eine Konjunktivitis oder z. B. um eine Skleritis oder Keratitis handelt (Abb. 4.6).

Man unterscheidet:

konjunktivale Injektion (hellrote, deutlich sichtbare, verschiebliche Bindehautgefäße mit vermehrter Füllung, die gegen den Limbus hin eher abnimmt, Abb. 4.7),

perikorneale Injektion (oberflächliche Gefäße, im Bereich des Limbus zirkulär oder umschrieben),

ziliare Injektion (undeutlich erkennbare, livide gefärbte, nicht verschiebliche Gefäße in der Episklera in Limbusnähe) und

gemischte Injektion (häufig).

Sekretion: Stärke und Art der Exsudate (schleimig, eitrig, wässrig, fadenziehend, blutig) sind von der Ursache abhängig (Tab. 4.1).

Bindehautschwellung (Chemosis, Abb. 4.8): Das Ausmaß reicht von nicht verdickter bis zu weißlich-glasig ödematöser Bindehaut, die aus der Lidspalte quillt (eine so stark ausgeprägte Chemose kommt bei bakterieller und allergischer Konjunktivitis vor).

Epiphora (vermehrtes Augentränen): Vermehrtes Augentränen muss von einer Exsudation unterschieden werden. Meist ist das Augentränen ein reflektorischer Sekretionsanreiz auf einen Bindeoder Hornhautfremdkörper oder auf einen toxischen Reiz.

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