Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 4 auflage_Lang_2008

3.2 Untersuchungsmethoden 53

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a

b

c

Abb. 3.7 Eröffnung einer Tränenwegsstenose mit der Silberblattsonde (Dakryocystitis neonatorum). a u b Nach Tropfanästhesie wird die Silberblattsonde vorsichtig in die Tränenwege eingeführt. Die Tränenpünktchen werden dilatiert und anschließend die Hasner-Mem- bran eröffnet. c Die erlangte Durchgängigkeit der Tränenwege lässt sich mit gefärbter Spüllösung nachweisen. Bei Säuglingen (ab 6 Monaten) empfiehlt es sich, den Eingriff in Kurznarkose vorzunehmen.

Röntgenkontrastdarstellung: Das Röntgenkontrastmittel wird wie die physiologische Kochsalzlösung bei der Tränenwegsspülung installiert. Dargestellt werden

Form, Lage, Größe und evtl. vorhandene Hindernisse der ableitenden Tränenwege.

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54 3 Tränenorgane

Abb. 3.8 Tränenwegsendoskopie. Das Endoskop ist in den unteren Tränenweg eingeführt. Auf dem Monitor wird das endoskopische Bild betrachtet.

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Digitale Subtraktionsdakryozystographie: Bei dieser Methode wird nur das Kontrastmittel gespeichert und die Tränenwege werden ohne störende Knochenstrukturen wiedergegeben. Dies ist besonders in der präoperativen Diagnostik für das spätere chirurgische Vorgehen vorteilhaft (Abb. 3.6 e).

Tränenwegsendoskopie (Abb. 3.8): Eine direkte Beobachtung der Tränenwege ist mit feinen Endoskopiegeräten möglich. Die Kombination der Endoskopie mit Lasern oder feinen Bohrern ermöglicht die Beseitigung von Engstellen ohne äußeren operativen Zugang.

3.3Erkrankungen der ableitenden Tränenwege

3.3.1Dakryozystitis

engl.: dacryocystitis

Die Entzündung des Tränensackes ist die häufigste Erkrankung der Tränenorgane. Sie beruht meist auf einer Abflussstörung im Bereich des Ductus nasolacrimalis und ist überwiegend einseitig.

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3.3 Erkrankungen der ableitenden Tränenwege 55

3.3.1.1Dacryocystitis acuta (purulenta, phlegmonosa)

engl.: acute dacryocystitis

Epidemiologie: Betroffen sind zumeist Erwachsene zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr, Frauen häufiger als Männer.

Ätiopathogenese: Ursächlich liegt meist eine infrasakkale Tränenwegsstenose vor.

Der Tränenstau führt zur Infektion mit Staphylokokken, Pneumokokken, Pseudo- 3 monas oder anderen Keimen.

Symptomatik: Klinisch besteht eine hochentzündliche, schmerzhafte Schwellung der Tränensackgegend (Abb. 3.9), die mit allgemeinem Krankheitsgefühl, Fieber und Beteiligung der regionären Lymphknoten einhergehen kann. Die Schmerzen strahlen u. U. bis in die Stirnund Zahnregion aus. Schließlich bildet sich ein Tränensackabszess, der spontan die Haut durchbrechen kann (Tränenfistel).

Wenn sich die Entzündung in die Umgebung ausbreitet – auf Lider und Wange –, spricht man von einer Dakryophlegmone (Gefahr der Sepsis, Sinus-cavernosus-Thrombose Lebensgefahr!).

Diagnostik: Röntgenkontrastdarstellung oder digitale Subtraktionsdakryozystographie zur Darstellung des Abflusshindernisses im Hinblick auf eine künftige Operation (nicht in der akuten Phase der Erkrankung, da Möglichkeit der Keimverschleppung!).

In der akuten Phase keine diagnostische oder therapeutische Tränenwegsspülung vornehmen (Gefahr der Keimverschleppung)!

Abb. 3.9 Dacryocystitis acuta. Typisch ist die hochentzündliche, schmerzhafte Schwellung der Tränensackgegend.

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56 3 Tränenorgane

Differenzialdiagnose:

Hordeolum (kleine, umschriebene, nicht fluktuierende entzündliche Schwellung),

Orbitaphlegmone (meist mit Motilitätseinschränkung des Bulbus verbunden).

Therapie: Behandlung in der akuten Phase: gezielt, entsprechend dem Erregernachweis und je nach Schweregrad mit Antibiotika lokal und systemisch. Desinfizierende Umschläge (z. B. Rivanol-Lösung 1:1000) können den Heilungsverlauf zu-

3sätzlich günstig beeinflussen. Bei Fluktuation im Bereich des Abszesses empfiehlt es sich, nach vorangegangener Vereisung mit einem Kältespray, den Eiter durch eine

Stichinzision abzulassen.

Behandlung nach Abklingen der akuten Beschwerden. Für einen dauerhaften Erfolg ist oft eine operative Therapie notwendig (Dakryozystorhinostomie nach Toti, s. Abb. 3.10). Dabei wird unter Umgehung des Ductus nasolacrimalis nach Durchbohren der seitlichen knöchernen Nasenwand eine direkte Verbindung von Tränensack und Nasenschleimhaut geschaffen.

3.3.1.2Dacryocystitis chronica

engl.: chronic dacryocystitis

Ätiopathogenese: Die Verlegung des Tränen-Nasen-Ganges ist oft durch eine chronische Entzündung (häufig bei Wegener-Granulomatose) der Bindeoder Nasenschleimhaut bedingt.

Symptomatik und Diagnostik: Erstes Merkmal einer chronischen Dakryozystitis ist vermehrtes Tränenträufeln. Entzündungszeichen fehlen meist. Bei Druck auf den oft erweiterten Tränensack entleeren sich große glasige bis schleimig-eitrige Sekretmengen.

Durch eine chronische Tränensackentzündung kann ein Hornhautgeschwür (Ulcus serpens s. S. 118) unterhalten werden.

Therapie: In der überwiegenden Anzahl der Fälle ist nur ein chirurgisches Vorgehen sinnvoll: Operation nach Toti (Herstellen einer direkten Verbindung zwischen Tränensack und Nasenschleimhaut, s. Abb. 3.10) oder Tränensackexstirpation.

3.3.1.3Dacryocystitis neonatorum

Synonym: Dacryocystitis congenita; engl.: neonatal dacryocystitis

Ätiopathogenese: Infolge einer persistierenden Schleimhautfalte (Plica lacrimalis, Hasner-Membran) besteht beim Neugeborenen manchmal (ca. 6%) eine Stenose an der Mündung des Ductus nasolacrimalis. Der dadurch bedingte Tränenstau bie-

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3.3 Erkrankungen der ableitenden Tränenwege 57

kann von außen über einen Hautschnitt (Operation nach Toti) oder, bei sehr großem Tränensack, endoskopisch von der Nase her (Operation nach West) hergestellt werden.

tet ideale Bedingungen für das Wachstum von Bakterien (besonders Staphylo-, Streptound Pneumokokken).

Symptomatik und Diagnostik: Schon bald nach der Geburt (meist 2 – 4 Wochen) kommt es zur Eiterabsonderung über die Tränenpünktchen. Die Erkrankung verläuft subakut mit Eiteransammlung in der Lidspalte. Die Bindehaut ist dabei in der Regel unbeteiligt.

Differenzialdiagnose:

Gonoblennorrhö, Einschlussblennorrhö (s. Tab. 4.2, S. 85)4.3

Argentum-Katarrh (harmlose Konjunktivitis mit schmieriger Schleimhautabsonderung nach Credé-Prophylaxe mit Argentum nitricum).

Therapie: In den ersten Wochen sollte man die spontane Öffnung der Stenose abwarten. Antibiotische sowie abschwellende Augenund Nasentropfen (z. B. Erythromycin, Xylometazolin 0,05% pro infantibus) werden in dieser Zeit verabreicht.

Bei persistierenden Beschwerden kann eine Überdruckspülung oder Tränenwegssondierung in Kurznarkose notwendig werden (s. Abb. 3.7 a – c).

In vielen Fällen gelingt es durch mehrfache tägliche Massage mit vorsichtigem Druck auf den Tränensack die Hasner-Membran zu öffnen und damit das Abflusshindernis zu beseitigen.

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583 Tränenorgane

3.3.2Kanalikulitis

Definition:

Es handelt sich meist um die Entzündung nur eines Tränenkanälchens.

engl.: canaliculitis

Epidemiologie und Ätiopathogenese: Eine echte Kanalikulitis wird nur selten beobachtet. Meist liegt eine Striktur vor, und die eigentliche Entzündung geht von der

3Bindehaut aus. Dabei können die unterschiedlichsten Erreger ursächlich beteiligt sein. Aktinomyzeten (pilzähnliche Bakterien) führen oft zu hartnäckigen körnigeitrigen Konkrementen, die nur schwer zu exprimieren sind.

Symptomatik und Diagnostik: Die Kanalikulusgegend ist geschwollen, gerötet und oft druckschmerzhaft. Es können Eiter oder bröckelige Bestandteile ausgedrückt werden.

Therapie: Die Behandlung erfolgt gezielt nach Abstrichergebnis mit antibiotischen Augentropfen und -salben. Die operative Schlitzung des Kanalikulus kann manchmal zur endgültigen Sanierung notwendig werden.

3.3.3Tumoren des Tränensackes

engl.: tumors of lacrimal sac

Epidemiologie: Tränensacktumoren (u. a. Papillome, Karzinome, Sarkome) kommen sehr selten vor, sind dann aber überwiegend bösartig.

Symptomatik und Diagnostik: Meist führen die Tumoren zu einer einseitigen, schmerzlosen Schwellung mit nachfolgender Tränengangsstenose.

Diagnostik: Typisch ist die unregelmäßige bis bizarre Form bei der Röntgenkontrastdarstellung. Daneben tragen Ultraschall, Computertomographie, NMR und Probebiopsie zur Diagnosesicherung bei.

Differenzialdiagnose: Dacryocystitis chronica (s. o.), Mukozele der Ethmoidzellen.

Therapie: Ziel ist die Exstirpation der Geschwulst in toto.

3.4Störungen der Tränenfunktion

3.4.1Keratoconjunctivitis sicca (trockenes Auge)

Definition:

Nichtinfektiöse Keratopathie, bei der eine Benetzungsstörung von Bindeund Hornhaut vorliegt (Tränenmangel, trockenes Auge).

engl.: keratoconjunctivitis sicca; dry eye

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3.4 Störungen der TränenfunktionTränenfunktion, Störung 59

Epidemiologie: Die Keratoconjunctivitis sicca infolge eines trockenen Auges gehört zu den häufigsten Augenproblemen überhaupt. Meist liegt das Manifestationsalter zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, wobei Frauen (vor allem in der Menopause – veränderter Hormonstatus!) weitaus häufiger (86%) betroffen sind als Männer. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Keratoconjunctivitis sicca in Regio-

einer verminderten Tränenproduktion (hypovolämische Form) im Rahmen bestimmter Systemerkrankungen (z. B. Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis) oder infolge von Atrophie bzw. Destruktion der Tränendrüse oder auf

einer veränderten Zusammensetzung des Tränenfilms. Die Zusammensetzung des Tränenfilms kann sich durch Vitamin-A-Mangel, Medikamente (u. a. Ovulationshemmer, Retinoide) oder bestimmte Umwelteinflüsse (Nikotin, Smog, Klimaanlagen) ändern. Der Tränenfilm reisst dann zu schnell auf und verursacht so das Austrocknen der Hornhaut (hyperevaporative Form).

Das trockene Auge kann jedoch auch eine Erkrankung sui generis darstellen.

Symptomatik: Die Patienten klagen schon bei leichten äußeren Reizen (Wind, Kälte, niedrige Luftfeuchtigkeit, längeres Lesen) über brennende, gerötete und übermäßig tränende Augen (reflektorischer Tränenfluss) sowie über ein Fremdkörpergefühl(Sandkorngefühl). Dazu können sehr starke Schmerzen kommen. Die Sehschärfe ist meist kaum eingeschränkt.

Diagnostik: Häufig besteht eine Diskrepanz zwischen dem vom Augenarzt feststellbaren geringen klinischen Befund und den starken Beschwerden des Patienten.

Meist ist der Schirmer-Test (gibt Auskunft über den wässrigen Anteil des Tränenfilms) erniedrigt und die Tränenfilmaufrisszeit (gibt Auskunft über den Muzinanteil des Tränenfilms, der für dessen Stabilität sorgt) verkürzt (s. S. 50). Normal sind Werte von mindestens 10 Sek.; bei Keratoconjunctivitis sicca beträgt die Tränenfilmaufrisszeit weniger als 5 Sek.

Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe fallen dilatierte Bindehautgefäße und eine geringe perikorneale Injektion auf, an der unteren Lidkante lässt sich kein Tränenfilmmeniskus nachweisen und das Unterlid schiebt die Bindehaut in Falten vor sich her.

In schweren Fällen ist das Auge rot, im Tränenfilm findet sich zäher Schleim sowie kleine Fäden, die von einer oberflächlichen Epithelläsion (sichtbar nach Anfärben der Hornhaut mit Fluorescein) ausgehen (Keratitis filiformis oder Fädchenkeratitis, s. Abb. 5.11, S. 127). In leichteren Fällen ist das Auge nur gerötet, nach Fluoreszeinapplikation sind die oberflächlichen Läsionen des Epithels sichtbar (Keratitis superficialis punctata, s. S. 126). In hartnäckigeren Fällen dienen Bengalrosatest (s. S. 50) und Impressionszytologie (s. S. 50) der weiteren Diagnostik.

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3.5 Erkrankungen der Tränendrüse 61

Ursachen einer Abflussstörung:

Strikturen oder Stenosen im Bereich der Tränenwege,

Lidfehlstellungen (Eversio puncti lacrimalis, Ektropium, Entropium, s. S. 25 f).

3.5Erkrankungen der Tränendrüse

Definition:

Die akute Tränendrüsenentzündung ist eine seltene, hochentzündliche und äußerst druckschmerzhafte Erkrankung.

engl.: acute dacryoadenitis

Ätiopathogenese: Ursächlich sind oft Pneumokokken und Staphylokokken, seltener Streptokokken nachweisbar. Auch ein Zusammenhang mit Infektionskrankheiten (Mumps, Masern, Scharlach, Diphtherie, Grippe) ist möglich.

Symptomatik und Diagnostik: Die akute Dakryoadenitis tritt meist einseitig auf. Die entzündlich geschwollene Drüse ist besonders druckempfindlich.

Typisch für das Erscheinungsbild ist die Paragraphenform des Oberlides (Abb. 3.12).

Differenzialdiagnose:

Hordeolum internum (kleiner, gut abgegrenzt),

Lidabszess (Fluktuation),

Orbitaphlegmone (meist verbunden mit Motilitätseinschränkung des Bulbus).

Abb. 3.12 Dacryoadenitis acuta. Typische Paragraphenform des Oberlides.

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62 3 Tränenorgane

Therapie: Die Behandlung richtet sich nach dem Grundleiden. Zusätzlich sind feucht-warme und desinfizierende Umschläge (Rivanol) sowie lokal applizierte Antibiotika hilfreich.

Verlauf und Prognose: Die akute Tränendrüsenentzündung ist durch einen schnellen Verlauf und durch Spontanheilung nach 8 – 10 Tagen gekennzeichnet. Die Prognose ist gut, mit Komplikationen ist im Allgemeinen nicht zu rechnen.

33.5.2 Dacryoadenitis chronica engl.: chronic dacryoadenitis

Ätiopathogenese: Die chronische Form der Tränendrüsenentzündung kann die Folge einer nicht vollständig ausgeheilten akuten Tränendrüsenentzündung sein. Auch Krankheiten wie z. B. Tuberkulose, Sarkoidose, Leukämie, Lymphogranulomatose können Ursache einer chronischen Dakryoadenitis sein.

Eine doppelseitige, chronische Entzündung der Tränenund Parotis-Speicheldrüsen wird als Mikulicz-Syndrom bezeichnet.

Symptomatik und Diagnostik: Schmerzen bestehen meist nicht. Die Symptome sind weniger stark ausgeprägt als bei der akuten Form. Die paragraphenähnliche Verformung der Lidspalte, bedingt durch die Schwellung der Tränendrüse, ist jedoch ebenfalls deutlich sichtbar (s. Abb. 3.12).

Differenzialdiagnose:

Periostitis des oberen Orbitarandes (selten),

Lipodermoide (keine Entzündungszeichen).

Therapie: Die Therapie erfolgt entsprechend der Grunderkrankung. Bei unspezifischen Formen ist die systemische Gabe von Kortikosteroiden u. U. erfolgreich.

Prognose: Bei der chronischen Dakryoadenitis ist die Prognose günstig, wenn es gelingt, das auslösende Grundleiden zu finden.

3.5.3Tumoren der Tränendrüse

engl.: lacrimal gland tumors

Epidemiologie: Der Anteil der Tränendrüsentumoren innerhalb der Gruppe der Orbitaneubildungen beträgt 5 – 7%. Bei Kindern sind Tränendrüsentumoren sehr viel seltener (ca. 2% der Orbitatumoren). Die Relation der benignen zu den malignen Tränendrüsentumoren wird in der Literatur mit 10:1 angegeben. Der häufigste benigne epitheliale Tränendrüsentumor ist das pleomorphe Adenom. Als bösartige Geschwülste kommen vor allem das adenoidzystische Karzinom und das pleomorphe Adenokarzinom vor.

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