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2.7 Tumoren 43

2.7.1.6 Hämangiom

Abb. 2.24 Tuberöses Hämangiom. Die angeborene Gefäßgeschwulst, die im Gesichtsbereich meist an den Lidern lokalisiert ist, bildet sich in 70 % der Fälle spontan zurück.

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44 2 Lider (Palpebrae)

Abb. 2.25 Neurofibrom. Größere Fibrome können zur Elephantiasis der Lider führen.

2

Die Neurofibromatose wird zu den Phakomatosen gezählt (Fehlbildungen, bei denen gleichzeitig Veränderungen an der Haut, dem ZNS und den ektodermalen Anteilen des Auges vorhanden sind).

Symptomatik und Diagnostik: Die zahlreichen Tumoren sind weich, flächig oder gestielt und liegen entweder kutan oder subkutan, meist im Bereich des Oberlides.

Sie können bisweilen monströse Ausmaße annehmen und als Elephantiasis der Lider beeindrucken (Abb. 2.25).

Therapie: Kleinere Fibrome lassen sich chirurgisch gut entfernen. Bei größeren Tumoren besteht immer die Gefahr der Nachblutung und des Rezidivs. Insgesamt ist die Therapie problematisch.

2.7.2Semimaligne und maligne Tumoren

2.7.2.1Basaliom

Definition:

Das Basaliom ist ein häufiger semimaligner, zur lokalen Destruktion befähigter fibroepithelialer Tumor, der nicht oder nur äußerst selten metastasiert.

Synonyme: Basalzellkarzinom, Epithelioma basocellulare; engl.: basal cell carcinoma

Epidemiologie: Ca. 90% aller malignen Lidtumoren sind Basaliome. Sie treten mit zunehmendem Alter häufiger auf. In ca. 60% der Fälle sind sie am Unterlid lokalisiert. In sonnenreichen Ländern beträgt die Morbidität 110 Erkrankungen auf 100000 Einwohner (in Mitteleuropa etwa 20 auf 100000). Dunkelhäutige Personen

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2.7 Tumoren 45

Abb. 2.26 Basaliom. Perlschnurartiger Randsaum, oberflächige Gefäßneubil-

dungen sowie ein 2 zentraler Krater mit Blutungsneigung

sind typische Kennzeichen des semimalignen Tumors.

und Farbige sind wesentlich weniger betroffen. Es besteht keine Geschlechtsbevorzugung.

Ätiopathogenese: Ursachen der Entstehung von Basaliomen können eine genetische Disposition haben. Erhöhte UV-Strahlung der Sonne (kurzwelliges UVA aufgrund der Schädigung der Ozonschicht durch Umweltgifte), Karzinogene (z. B. Arsen) sowie chronische Hautschädigungen führen ebenfalls zu einem gehäuften Auftreten. Basaliome gehen von den basalen Zellschichten der Epidermis und der Talgdrüsen-Haarfollikel aus und wachsen örtlich destruierend.

Symptomatik: Typisches Kennzeichen sind eine derbe, etwas erhabene Begrenzung (perlschnurartiger Randsaum) mit zentralem Krater und oberflächlich kleinen Gefäßnetzen mit erhöhter Blutungstendenz (Abb. 2.26).

Wenn es zur Ulzeration mit peripher „nagendem“ Fortschreiten kommt, spricht man von einem Ulcus rodens. Beim Ulcus terebrans liegt eine tiefgreifende Infiltration mit Knorpelund Knochenbefall vor.

Diagnostik: Die Diagnose lässt sich sehr häufig aufgrund der klinischen Merkmale stellen. In allen Zweifelsfällen ist eine Probebiopsie notwendig.

Wimpernausfall im Tumorbereich ist immer verdächtig auf Malignität!

Therapie: Die chirurgische Entfernung sollte immer im Gesunden erfolgen. Sie ist die sicherste Methode. Falls eine radikale Operation nicht durchgeführt werden kann, sind noch Röntgenbestrahlung oder Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff möglich.

Prognose: Die Heilerfolge sind nach chirurgischer Exzision sehr gut. Häufige Nachkontrollen sind angezeigt.

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46 2 Lider (Palpebrae)

Je früher ein Basaliom entdeckt wird, umso leichter lässt es sich entfernen.

Synonym: Adenokarzinom; engl.: adenocarcinoma

Das seltene Talgdrüsenkarzinom geht von den Meibomoder Zeis-Drüsen aus. Die derbe, schmerzlose Schwellung ist meist am Oberlid gelegen und mit der Haut, aber nicht mit der Unterlage verschieblich (Abb. 2.27). Die Verwechslung mit einem Chalazion (s. S. 38) ist anfangs durchaus möglich. Eine Metastasierung in die regionalen Lymphknoten kommt vor.

Ein scheinbares Chalazion, das sich durch die übliche Operation nicht entfernen lässt, ist immer verdächtig auf ein Talgdrüsenkarzinom.

Die Therapie der Wahl ist die vollständige operative Entfernung.

Abb. 2.27 Talgdrüsenkarzinom.

Talgdrüsenkarzinom des Oberlides. Der Befund ähnelt durchaus einem chronischen Chalazion.

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3 Tränenorgane

Peter Wagner und Gerhard K. Lang

3.1Grundkenntnisse

Lage, Aufbau und Innervation der Tränendrüsen: Die etwa haselnussgroße Tränendrüse (Glandula lacrimalis) liegt nicht sichtbar und nicht tastbar unter dem temporalen oberen Rand der knöchernen Orbita in der Fossa glandulae lacrimalis des Stirnbeines. Wenn die Tränendrüse tastbar ist, ist dies meist ein Hinweis auf ei-

Abb. 3.1 Anatomie der Tränenorgane. Die Tränenorgane bestehen aus einem tränenbildenden und einem tränenableitenden Teil.

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48 3 Tränenorgane

ne pathologische Veränderung (z. B. Dakryoadenitis). Die Sehne des Lidhebers (M. levator palpebrae) teilt die Glandula lacrimalis in einen größeren orbitalen (2/3) und einen kleineren palpebralen (1/3) Lappen. Mehrere kleinste akzessorische Tränendrüsen (Krauseund Wolfring-Drüsen), die in der oberen Umschlagsfalte der Bindehaut liegen, sezernieren zusätzlich seröse Tränenflüssigkeit.

Die sensible Nervenversorgung der Tränendrüse erfolgt über den N. lacrimalis. Die parasympathischen Fasern (Sekretion) entstammen dem N. intermedius. Die

3sympathischen Nervenfasern gelangen aus dem Ganglion cervicale superius mit den Gefäßen zur Drüse.

Tränenfilm: Der Tränenfilm (Abb. 3.2), der Bindeund Hornhaut benetzt, ist aus 3 Schichten zusammengesetzt.

1.Die äußere Lipidschicht (ca. 0,1 µm) ist ein Produkt der Meibom-Drüsen sowie der Talgund Schweißdrüsen des Lidrandes. Sie dient vor allem der Stabilisierung des Tränenfilms. Durch das hydrophobe Verhalten, ähnlich einer hauchdünnen transparenten Wachsschicht, wird ein schnelles Verdunsten verhindert.

2.Die mittlere wässrige Schicht (ca. 8 µm) wird von der Haupttränendrüse sowie den akzessorischen Tränendrüsen (Krauseund Wolfring-Drüsen) gebildet. Ihre Aufgabe ist es, die Hornhautoberfläche zu reinigen und zu schützen, eine gu-

Abb. 3.2 Aufbau des Tränenfilms. Der Tränenfilm setzt sich aus Lipidschicht (verhindert rasches Verdunsten)

wässriger Schicht (sorgt für saubere, glatte und damit optimal transparente Hornhaut) und Muzinschicht (stabilisiert – wie Lipidschicht – den Tränenfilm) zusammen.

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3.1 Grundkenntnisse 49

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Abb. 3.3 a – c Zusammenwirken von M. orbicularis oculi und ableitenden Tränenwegen. Beim Lidschluss wird die Tränenflüssigkeit wie bei einer Scheibenwischerbewegung von temporal nach nasal zu den Tränenpünktchen und -kanälchen transportiert.

te Gleitfähigkeit der Conjunctiva tarsi gegenüber der Hornhaut zu schaffen und mit einer glatten Hornhautoberfläche für eine hochwertige optische Abbildung zu sorgen.

3.Die innere Muzinschicht (ca. 0,8 µm) wird von den Becherzellen der Bindehaut und der Haupttränendrüse sezerniert. Die Hydrophilie gegenüber den Mikrovilli des Hornhautepithels dient ebenfalls der Tränenfilmstabilisierung. Sie verhindert, dass die wässrige Schicht auf der Hornhaut abperlt und sorgt so dafür, dass der Wasseranteil flächig Hornund Bindehaut benetzt.

Lysozym, -Lysin, Lactoferrin und γ-Globulin (IgA) sind tränenspezifische Proteine und verleihen der Tränenflüssigkeit u. a. antimikrobielle Eigenschaften.

Tränenabfluss: Die dachziegelartig übereinander gelegten Muskelfasern des M. orbicularis oculi (N. facialis) bewirken bei der Kontraktion, dass der Lidschluss nicht gleichzeitig, sondern von temporal nach nasal erfolgt. Wie bei einer Scheibenwischerbewegung wird dadurch die Tränenflüssigkeit von lateral zum inneren Lidwinkel transportiert (Abb. 3.3 a – c).

Die Tränenpünktchen (Punctum lacrimale superius et inferius) nehmen die Tränen auf. Über die Tränenröhrchen (Canaliculus superior et inferior) gelangt die Tränenflüssigkeit in den Tränensack (Saccus lacrimalis) und von hier durch den Tränen-Nasen-Gang (Ductus nasolacrimalis) unter die untere Nasenmuschel

(Concha nasalis inferior) (s. Abb. 3.1).

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50 3 Tränenorgane

Die Prüfung der Basissekretion ohne Reizung der Bindehaut geschieht nach vorheriger Tropfanästhesie der Konjunktiva auf die gleiche Weise.

Tränenfilmaufreißzeit (TAZ) Mit der TAZ oder BUT (Break-up-Time) wird die Stabilität des Tränenfilmes bewertet.

Durchführung: Der präkorneale Tränenfilm wird mit 10 µl einer 0,125%igen Fluoreszeinlösung angefärbt. An der Spaltlampe beobachtet man bei 10bis 20facher Vergrößerung unter Vorschalten eines blauen Kobaltfilters, wann ohne Lidschluss und bei normal offen gehaltenem Auge die ersten Austrocknungsstellen auftreten.

Physiologisch: TAZ von mindestens 10 Sek.

Bengalrosa-Test: Bengalrosa färbt abgestorbene Epithelzellen und Muzin an.

Dieser Test hat sich besonders bei der Beurteilung des trockenen Auges (Keratoconjunctivitis sicca, S. 58) bewährt, wobei Austrocknungserscheinungen von Bindeund Hornhaut dargestellt werden.

Impressionszytologie: Ein Millipor-Filter wird an einem Tonometer befestigt und mit einem Druck von 20 – 30 mm Hg 2 Sek. gegen die obere Bindehaut gepresst.

Abb. 3.4 Messung der Tränensekretion mit dem SchirmerTest. Die Fließpapierstreifen werden am Ende umgeknickt und in das temporale Unterliddrittel eingehängt. Normalerweise werden in 5 Min. mindestens 15 mm des Teststreifens befeuchtet.

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3.2 Untersuchungsmethoden 51

Unter dem Mikroskop wird die Becherzelldichte geschätzt (normal 20 – 45 Becherzellen/mm2 Epitheloberfläche). Eine reduzierte Zahl Schleim bildender Becherzellen kommt bei verschiedenen Erkrankungen vor (z. B. Keratoconjunctivitis sicca, okuläres Pemphigoid, Xerophthalmie).

3.2.2 Untersuchung des Tränenabflusses

Bei einer Kanalikulusstenose erfolgt der Rückfluss aus dem gespülten Tränenkanälchen. Liegt der Verschluss tiefer, kommt es zu einem Reflux aus dem gegenüberliegenden Tränenpünktchen (Abb. 3.6).

Mit einer Silberblattsonde lässt sich die Lage der Striktur ertasten, und Abflusshindernisse können evtl. beseitigt werden (Abb. 3.7).

Abb. 3.5 Spülung der Tränenwege in Tropfanästhesie. a Zunächst wird das Tränenpünktchen mit einer konischen Sonde durch Drehbewegungen erweitert. b Anschließend spült man durch die eingeführte Tränenkanüle physiologische Kochsalzlösung. Dabei ist besonders auf Durchflussleichtigkeit oder evtl. Reflux von Flüssigkeit zu achten.

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52 3 Tränenorgane

Abb. 3.6 Lokalisation eines Abflusshindernisses in den ableitenden Tränenwegen. Lokalisation durch Spülung der Tränenwege. Die Spülung sollte vorsichtig erfolgen (erfahrener Augenarzt), da die Gefahr der Via falsa besteht.

a Kein Abflusshindernis.

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b Stenose im unteren Tränenkanälchen. Rückfluss durch unteres Tränenkanälchen.

c Stenose im Canaliculus communis. Rückfluss durch oberes Tränenkanälchen.

d Infrasakkale Stenose. Rückfluss durch oberes Tränenkanälchen, oft mit eitrigem oder gallertigem Tränensackinhalt; insgesamt ist für die Spülung mehr Flüssigkeit nötig, da der gesamte Tränensack gefüllt werden muss, bevor es zum Rückfluss kommt.

e Mit der digitalen Subtraktionsdakryozystogra-

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