Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 4 auflage_Lang_2008
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5.7 Operationen an der Hornhaut 145
stülpung“ des zentralen Hornhautareals nach außen führen (Abb. 5.23). Dadurch ist die Krümmung diese Hornhautareals erhöht, die Brechkraft nimmt zu und Weitsichtigkeiten werden korrigiert.
Indikation: Weitsichtigkeit bis zu 3,0 Dioptrien.
Vorteil: Anerkanntes Verfahren, bei dem das Hornhautzentrum unbeeinflusst bleibt.
Nachteil: Es bleiben Hornhautnarben durch die Stromakoagulation zurück und diese können zu Blendungserscheinungen führen.
5.7.2.4INTACS (ICRS: Intrastromale korneale Ringsegmente und Stabsegmente)
Prinzip: Zur Korrektur der Kurzsichtigkeit werden über zwei winzige Einschnitte |
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am Hornhautrand zwei klare Halbringe aus PMMA (Polymethylmethacrylat) in zuvor präparierte halbkreisförmige Kanäle geschoben. Zwischen diesen beiden Ringsegmenten wird die zentrale Hornhaut flacher und der Brechungsfehler wird somit korrigiert. Bei Weitsichtigkeit werden über sechs winzige Einschnitte in der peripheren Hornhaut sechs Stabsegmente eingeführt, die zu einer Ansteilung der zentralen Hornhaut und somit zur Behebung der Weitsichtigkeit führen. Die refraktive Wirkung hängt von der Dicke der implantierten Ringoder Stabsegmente ab.
Indikation: Kurzsichtigkeit bis -4,0 Dioptrien; Weitsichtigkeit bis 2,0 Dioptrien.
Vorteil: Das Zentrum der Hornhaut bleibt unberührt. Die Ringe oder Stabsegmente können problemlos ausgetauscht oder entfernt werden.
Nachteil: Eventuell können Blendungsprobleme auftreten, da sich um die implantierten Segmente Fetteinlagerungen ansammeln können. Unter Umständen kommt es zur Vaskularisation der Segmente von peripher oder auch zur Erodierung der Hornhaut oberhalb der Segmente.
5.7.2.5 Photorefraktive Keratektomie (PRK)
Prinzip: Beeinflussung der Hornhautkrümmung durch Gewebeablation (Abtragung). Eine Abflachung der Hornhautkurvatur führt zum Myopieausgleich, eine Versteilung der Hornhautkurvatur zum Weitsichtigkeitsausgleich. Das oberste Hornhaut-Epithel wird abgeschabt, dann korrigiert der Excimerlaser die Sehschärfe im Hornhaut-Stroma (Gewebeablation = Abtragung) (s. Abb. 5.23). Moderne Excimerlaser können an verschiedenen Stellen unterschiedlich stark abtragen, dadurch ist auch eine Astigmatismuskorrektur möglich.
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146 5 Hornhaut (Kornea)
Indikation: Kurzsichtigkeit bis -6,0 Dioptrien, Weitsichtigkeit bis 3,0 Dioptrien, Hornhautverkrümmung bis 3,0 Dioptrien.
Vorteil: Anerkanntes sicheres Verfahren mit 95% Erfolgswahrscheinlichkeit, gute Langzeitergebnisse.
Nachteil: Schmerzhaft in der Phase, in der das zuvor abgeschabte Hornhaut-Epi- thel wieder über die Ablationszone wächst. Sehkraft ist nicht gleich stabil. Dauerhafte Blendungsempfindlichkeit durch Hornhauttrübung (Haze) möglich.
5.7.2.6Laserassistierte epitheliale Keratomileusis (LASEK)
Prinzip: Die oberste Hornhautschicht wird mit Alkohol gelöst und zur Seite geschoben. Danach führt der Excimerlaser die refraktive Korrektur (PRK) durch, anschließend wird die Epithelschicht wieder über das Auge gestrichen und mit einer
5therapeutischen Kontaktlinse fixiert (s. Abb. 5.23, S. 143).
Indikation: Kurzsichtigkeit bis -6,0 Dioptrien, gelegentlich bis -8,0 Dioptrien, Weitsichtigkeit bis 3,0 Dioptrien, Hornhautverkrümmung bis 3,0 Dioptrien.
Vorteil: Kann auch bei dünner Hornhaut und auf großer Fläche durchgeführt werden. Weniger Blendungsprobleme als bei der PRK.
Nachteil: Gelegentlich schmerzhaft durch Epithellücken. Die Sehkraft ist nicht sofort stabil. Bei Korrekturen von Kurzsichtigkeiten über -6,0 Dioptrien befindet man sich im Grenzbereich des Eingriffs mit höherem Risiko.
5.7.2.7Laserassistierte In-situ-Keratomileusis (LASIK)
Prinzip: Kurzsichtigkeitskorrektur unter Erhalt der Bowman-Lamelle, da hier Gewebe von der inneren Hornhaut abgetragen wird. Zuvor muss eine oberflächliche Hornhautlamelle (Flap von ca. 150 µm Dicke) mittels eines Mikrokeratoms abgehoben werden. Nach Entfernen des Keratoms wird die Lamelle umgeschlagen und das exponierte Hornhautstroma mit einem Excimerlaser refraktiv behandelt. Anschließend wird die Lamelle wieder zurück geklappt und fixiert sich durch Adhäsionskräfte selbst (Abb. 5.23).
Indikation: Kurzsichtigkeit bis -8,0 gelegentlich bis -10,0 Dioptrien, Weitsichtigkeit bis 3,0 Dioptrien, Hornhautverkrümmung bis 3,0 Dioptrien.
Vorteil: Schnelles stabiles refraktives Ergebnis, keine Schmerzen. Eine Nachkorrektur ist möglich durch nochmaliges Abheben des Flaps und erneuter Excimerlaserbehandlung.
Nachteil: Trockene Augen, da 80% der Hornhautnerven durch den Schnitt durchtrennt werden. Gelegentlich Blendungsprobleme. Komplikationen beim Schnitt sind selten, aber schwerwiegend (Flapverlust, „button hole“). Bei Korrekturen von
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5.7 Operationen an der Hornhaut 147
Kurzsichtigkeiten über -8,0 Dioptrien, befindet man sich im Grenzbereich des Eingriffs mit höherem Risiko.
5.7.2.8Aberrometrie – Wellenfrontkorrektur
Neben den sphärozylindrischen Refraktionsdefiziten (s. o.) gibt es auch sog. Aberrationen höherer Ordnung. Diese Unzulänglichkeiten des optischen Systems können durch PRK, LASIK und LASEK mit speziellen Excimerlasern nach Aberrometriemessung ausgebessert werden.
5.7.2.9Implantierte Kontaktlinse (ICL)
Prinzip: Durch einen 3 mm langen Einschnitt am Limbus wird eine faltbare Kunstlinse hinter die Iris und vor die Lens cristallina platziert (s. Abb. 5.23).
Indikation: Kurzsichtigkeit -10,0 bis -20,0 Dioptrien, Weitsichtigkeit 3,0 bis |
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8,0 Dioptrien, Hornhautverkrümmung bis 2,0 Dioptrien.
Vorteil: Die Hornhaut bleibt unversehrt. Die Linse kann entfernt und ausgetauscht werden.
Nachteil: Es handelt sich um einen intraokularen Eingriff. Eine Kataraktund Glaukomentwicklung ist möglich.
5.7.2.10 Bioptik (Kunstlinsenimplantation LASIK)
Prinzip: Hier handelt es sich um einen zweizeitigen Eingriff. Erst wird der Schnitt für die LASIK gesetzt, dann eine künstliche Linse in die Vorderkammer, Hinterkammer oder irisfixiert eingepflanzt. Danach erfolgt etwa 8 – 12 Wochen später die Fein-Refraktionskorrektur mit dem Laser nach Wiederabheben des Flaps (Abb. 5.23).
Indikation: Kurzsichtigkeit -10,0 bis -28,0 Dioptrien, Weitsichtigkeit 7,0 Dioptrien, Hornhautverkrümmung bis 3,0 Dioptrien.
Vorteil: Kombination zweier anerkannter Verfahren. Refraktionsziel kann durch die zweizeitige Nachkorrektur genau angepeilt werden. Die Linse kann aus dem Auge wieder entfernt werden.
Nachteil: Es handelt sich um einen intraokularen Eingriff. Mögliche Blendungsprobleme, erhöhtes Risiko für Glaukom, Katarakt und trockene Augen.
5.7.2.11 Clear Lens Extraction (CLE)
Prinzip: Es handelt sich hierbei um eine reguläre Kataraktextraktion, d. h. die Entfernung der Lens cristallina des Patienten mittels Phakoemulsifikation über einen 3 mm Schnitt am Auge. Danach erfolgt die Implantation einer Kunstlinse mit der vom Patienten gewünschten Zielrefraktion (s. Abb. 5.23).
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148 5 Hornhaut (Kornea)
Indikation: Kurzsichtigkeit bis -28,0 Dioptrien, Weitsichtigkeit bis 8,0 Dioptrien, Hornhautverkrümmung bis 3,0 Dioptrien.
Vorteil: Anerkanntes Verfahren der Kunstlinsenimplantation. Implantation einer Multifokallinse möglich, damit auch Fernund Nahsicht zu einem gewissen Grad möglich ist.
Nachteil: Intraokularer Eingriff. Bei Hochkurzsichtigen ist sie mit einem erhöhten Amotio-Risiko verbunden.
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6 Lederhaut (Sklera)
Gerhard K. Lang
6.1Grundkenntnisse
Bedeutung: Die Sklera (engl.: sclera) bildet zusammen mit der Hornhaut die formstabile Außenhülle des Auges. An ihr setzen alle 6 Augenmuskeln an.
Morphologie: Die Sklera ist derb, weißlich undurchsichtig und besteht aus nahezu |
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zellfreiem Bindegewebe mit einem höheren Wassergehalt als die Hornhaut. Vorne |
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am Limbus corneae, wo sie in das Hornhautstroma übergeht, und am hinteren Pol |
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ist die Sklera mit 1 mm am dicksten, am Äquator und unter den Ansätzen der Mm. |
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recti mit 0,3 mm am dünnsten. An der Stelle, an der die Sehnervenfasern durch die |
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Sklera treten, bildet sie die Lamina cribrosa, im Kammerwinkel das Trabekelwerk |
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und den Schlemm-Kanal. Von dort fließt das Kammerwasser durch etwa 20 Kanäl- |
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chen in den intraund episkleralen Venenplexus ab. |
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Blutversorgung und Innervation: Durch die Sklera treten Vortexvenen sowie vor- |
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dere und hintere kurze Ziliararterien. Die Ziliarnerven verlaufen in der Sklera von |
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hinten nach vorne. |
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6.2 Untersuchungsmethoden
Die vordere Sklera kann durch Blickbewegungen des Patienten, ungefähr bis zum Äquator, direkt mit der Spaltlampe untersucht werden. Für die Beurteilung der Sklerabereiche, die hinter dem Äquator liegen, sind indirekte Methoden wie der Ultraschall nötig. Gewisse Hinweise, auch auf evtl. pathologische Veränderungen des hinteren Sklerabereiches gibt die Diaphanoskopie (Durchleuchtung), die allerdings keine so genauen Aussagen wie die Ultraschalluntersuchung ermöglicht.
6.3 Farbveränderungen
Die Sklera ist normalerweise porzellanweiß. Farbveränderungen deuten auf folgende Veränderungen hin:
Eine konjunktivale und/oder ziliare Injektion sowie Entzündungen lassen die Sklera rot erscheinen.
Wenn die Sklera von der Anlage her sehr dünn ist und die Aderhaut durchschimmert, erscheint sie blau (z. B. bei Neugeborenen und Osteogenesis imperfecta sowie nach abgelaufenen Entzündungen, s. Abb. 6.4).
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150 6 Lederhaut (Sklera)
Bei Ikterus färbt sie sich gelb,
bei Ochronose (Alkaptonurie) bräunlich (hiervon sind pigmentierte Bindehautveränderungen abzugrenzen, s. S. 103).
6.4Staphylome und Ektasien
engl.: staphyloma; ectasia
Unter einem Staphylom versteht man eine Ausbuchtung der Sklera, wobei das darunterliegende Uveagewebe im Bereich der Ausbuchtung ebenfalls verdünnt und degeneriert ist. Mit Abstand am häufigsten sind hintere Staphylome (Staphyloma posticum) bei hoher Kurzsichtigkeit (Ausbuchtung des gesamten hinteren Pols, Abb. 6.1). Nach abgelaufenen Entzündungen (Skleritis) kann es ebenfalls zu Staphylomen kommen (s. Abb. 6.4).
Unter Ektasie (z. B. infolge einer Entzündung) versteht man eine Verdünnung und Ausbuchtung der Sklera ohne Beteiligung der Uvea. Klinisch imponieren die
6 verdünnten Stellen durch die blau durchschimmernde Aderhaut s. Abb. 6.4). Sowohl Staphylom als auch Ektasie sind Nebenoder Zufallsbefunde. Eine The-
rapie gibt es nicht.
6.5Verletzungen
Die Sklera ist häufig bei perforierenden Verletzungen (s. S. 513 f) mitbeteiligt. Bei tiefen und weit nach hinten reichenden Verletzungen ist meist auch die Aderund Netzhaut mitverletzt. Bei Verletzungen, die 8 mm bis hinter den Limbus reichen, ist die Netzhautperforation bei der Operation mitzuversorgen (Kryokoagulation, Plombenoperation, s. S. 332).
6.6Entzündungen
Entzündungen spielen von allen Lederhautveränderungen die wichtigste Rolle in der augenärztlichen Praxis. Sie betreffen häufiger den vorderen (= Episkleritis und Scleritis anterior) als den hinteren Abschnitt der Sklera (= Scleritis posterior).
Einteilung: Entzündungen der Lederhaut werden unterschieden nach
der Lokalisation (anterior oder posterior, also vor oder hinter dem Bulbusäquator)
der Tiefe
–oberflächlich (Episkleritis),
–tief (Skleritis),
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6.6 Entzündungen 151
a |
b |
Abb. 6.1 Staphyloma posticum bei hochmyopem Auge. a Ophthalmologisches Bild des hinteren Sklerastaphyloms. b Auf dem echographischen Bild sieht man die hintere Skleraausbuchtung mit dem schrägen Sehnerveneintritt (Pfeil).
dem Charakter |
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– diffus (meist Skleritis) |
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–umschrieben, sektorförmig (Episkleritis)
–nodulär: mit Ausbildung kleiner, verschieblicher Knötchen (Episkleritis und Skleritis)
–nekrotisierend (nur Skleritis),
–nicht nekrotisierend (nur Skleritis).
6.6.1Episkleritis
Definition:
Umschriebene, meist sektorförmige, in der Regel noduläre Entzündung der Episklera (Bindegewebe zwischen Sklera und Bindehaut). 
engl.: episcleritis
Epidemiologie: Die Episkleritis ist die häufigste Form der Lederhautentzündung.
Ätiologie: Selten liegt der Episkleritis eine der in Tab. 6.1 aufgeführten Allgemeinerkrankungen zugrunde. Auch bakterielle oder virale Entzündungen spielen nur eine geringe Rolle, so dass die Episkleritis häufig auf keine erkennbare Ursache zurückzuführen ist.
Symptomatik: Die Episkleritis kann einoder beidseitig sein. In der Regel geht sie mit sektorförmiger Rötung und leichtem Druckschmerz einher. Die Episkleritis neigt zu Rezidiven.
Befunde: Die episkleralen Gefäße liegen innerhalb der Tenon-Kapsel und sind radiär angeordnet. Bei einer Episkleritis kommt es in diesen Gefäßen und den darüberliegenden Bindehautgefäßen zu einer Blutstauung (Abb. 6.2). Tenon-Kapsel
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152 6 Lederhaut (Sklera)
Abb. 6.2 Sektorförmige Episkleritis.
Typische Blutstauung und Entzündung der radiär angeordneten episkleralen Gefäße.
und Episklera sind mit entzündlichen Zellen infiltriert, die Sklera selbst ist nicht
6angeschwollen. Wenn zusätzlich kleine, verschiebbare Knötchen vorhanden sind, handelt es sich um eine noduläre Episkleritis.
Differenzialdiagnose: Abzugrenzen sind Bindehautentzündung (vgl. Merksatz) und Skleritis (s. Kap. 6.6.2).
Die Bindehautgefäße liegen am oberflächlichsten, die episkleralen Gefäße liegen innerhalb der Tenon-Kapsel und sind radiär angeordnet. Bei der Gabe vasokonstringierender Augentropfen(z. B. Phenylephrin) verschwindet die konjunktivale, nicht jedoch die episklerale Injektion. Dadurch ist die Unterscheidung von Konjunktivitis und Episkleritis möglich.
Therapie und Prognose: Die Episkleritis bildet sich meist spontan innerhalb von 1 – 2 Wochen zurück, die noduläre Form kann längere Zeit anhalten. Stärkere Beschwerden werden mit lokalen Steroiden (Augentropfen) oder einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum behandelt.
6.6.2Skleritis
Definition:
Diffuse oder lokal begrenzte Entzündung der Lederhaut. Die Skleritis wird in eine
vordere (Entzündung vor dem Bulbusäquator) und eine
hintere Form (Entzündung hinter dem Bulbusäquator)
eingeteilt. Bei der vorderen Skleritis wird zudem eine
nicht nekrotisierende vordere Skleritis (nodulär oder diffus) und eine
nekrotisierende vordere Skleritis (mit oder ohne Entzündung) unterschieden. 
engl.: scleritis bzw. anterior/posterior scleritis
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6.6 Entzündungen 153
Tab. 6.1 Systemerkrankungen, die eine Skleritis verursachen können
Häufige Ursachen |
Seltene Ursachen |
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rheumatische Arthritis |
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Tuberkulose |
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Polymyositis |
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Lues |
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Dermatomyositis |
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Borreliose |
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Spondylarthritis |
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Morbus Reiter |
Vaskulitis (Panarteriitis nodosa)
Wegener-Granulomatose
Zoster ophthalmicus
Syphilis
Gicht
Epidemiologie: Die Skleritis ist viel seltener als die Episkleritis. Sie betrifft ältere Menschen, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.
Ätiologie: Etwa 50% der eher schwer verlaufenden Skleritiden werden durch au- |
6 |
toimmunologische oder rheumatische Allgemeinerkrankungen (Tab. 6.1) bzw. durch infektassoziierte Immunprozesse hervorgerufen. Dies gilt vor allem für die vordere Skleritis. Die hintere Skleritis ist meist mit keiner spezifischen Erkrankung vergesellschaftet. Bakterielle oder virale Entzündungen spielen bei der Skleritis wie bei der Episkleritis eine untergeordnete Rolle.
Symptomatik und Befunde: Alle der unten aufgeführten Formen (bis auf die Scleromalacia perforans) gehen mit starken Schmerzen und insgesamt gerötetem Auge einher.
Vordere, nicht nekrotisierende Skleritis (noduläre Form): Die Knötchen bestehen aus ödematös aufgetriebener Sklera und sind nicht verschiebbar (Differenzialdiagnose zur Episkleritis!).
Vordere, nicht nekrotisierende Skleritis (diffuse Form): Die Entzündung ist ausgeprägter als bei der nodulären Form. Sie kann segmental begrenzt sein oder die gesamte vordere Sklera umfassen (Abb. 6.3).
Vordere, nekrotisierende Skleritis mit Entzündung: Typisch ist die umschriebene Rötung des Auges. Die Blutgefäße der betroffenen Region können verzogen oder verschlossen sein, begleitet von avaskulären Flecken im episkleralen Gewebe. Im weiteren Verlauf wird die Sklera dünner (Einschmelzen der Skleralamellen) und damit transparent, so dass die darunterliegende Aderhaut sichtbar wird (Abb. 6.4). Die Entzündung breitet sich allmählich vom primären Entzündungsgebiet her aus. Meist ist eine begleitende Uveitis vorhanden.
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154 6 Lederhaut (Sklera)
Abb. 6.3 Diffuse, nicht nekrotisierende Skleritis. Typisch ist die ödematöse Skleraverdickung und die tief liegende, diffuse Rötung.
Abb. 6.4 Umschriebenes Sklerastaphy-
6 lom nach abgelaufener Skleritis. Im Bereich der Ausbuchtung ist die Sklera verdünnt, so dass die Aderhaut blau durchschimmert.
Vordere, nekrotisierende Skleritis ohne Entzündung (Scleromalacia perforans):
Diese Form der Skleritis tritt typischerweise bei weiblichen Patienten mit lange bestehender seropositiver rheumatoider Arthritis auf. Der Krankheitsverlauf ist meist asymptomatisch und beginnt mit einem gelben nekrotischen Fleck auf der Sklera. Im weiteren Verlauf kommt es auch hier zu einer Verdünnung der Sklera, so dass die Aderhaut sichtbar wird. Diese Form der Skleritis kann als einzige schmerzlos verlaufen.
Hintere Skleritis: Von vorne erscheint das Auge manchmal unauffällig, so dass Schmerzen oft das einzige Symptom sind. Bei einer entzündlichen Mitbeteiligung der Orbita können jedoch auch Proptosis (Exophthalmus) und Motilitätsstörungen (Mitbeteiligung der Augenmuskeln = Myositis) vorliegen. Intraokular kann eine
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