Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 4 auflage_Lang_2008

4.4 Konjunktivitis 75

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Abb. 4.6 Injektionsformen der Konjunktiva.

Abb. 4.7 Konjunktivale Injektion.

Deutlich sichtbare, hellrote Bindehautgefäße mit vermehrter Füllung, die in Richtung Limbus corneae eher abnimmt.

Follikel. Lymphozytenansammlung der tarsalen und bulbären Bindehaut, knötchenförmige (wie Sagokörner aussehende), herdförmige Anhäufungen lymphatischen Gewebes. Follikel kommen typischerweise bei Virusund Chlamydieninfektion vor (Abb. 4.9).

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76 4 Bindehaut (Konjunktiva)

Abb. 4.8 Bindehautchemose. Weiß- lich-glasige ödematöse Bindehautschwellung.

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Abb. 4.9 Follikuläre Konjunktivitis.

Die herdförmigen Anhäufungen lymphatischen Gewebes sehen wie Sagokörner aus.

Papillen. „Pflastersteinartige“, polygonale Vorwölbungen der Bindehaut, in deren Zentrum sich ein feines Gefäßbäumchen befindet. Papillen sind das typische Zeichen einer allergischen Konjunktivitis (Abb. 4.10).

Membranen und Pseudomembranen. Konjunktivale Reaktion bei schwereren infektiösen und toxischen Konjunktivitiden. Es handelt sich um Nekrosen von Epithelverbänden, die entweder leicht und ohne Blutung abgezogen werden können (Pseudomembranen ) oder eine blutende Oberfläche hinterlassen, wenn man sie abzieht (Membranen, Abb. 4.11 a u. b).

Lymphknotenschwellung. Der Lymphabfluss der Augenregion geht zu den präaurikulären und submandibulären Lymphknoten. Lymphknotenschwellungen sind ein diagnostisch wichtiges und häufiges Zeichen einer viralen Konjunktivitis.

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Abb. 4.10 Papillen der Conjunctiva tarsi. Nach Ektropionieren des Oberlides sind die „pflastersteinartigen“ Vorwölbungen der Bindehaut zu sehen.

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Abb. 4.11 Membranöse Konjunktivitis. Echte Membranen (a) hinterlassen eine blutende Oberfläche, wenn man sie abzieht (b).

a

b

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78 4 Bindehaut (Konjunktiva)

Pannusbildung. Bindegewebeund Gefäßeinwachsung zwischen Bowman-La- melle und Hornhautepithel in der oberen Zirkumferenz.

Kombination und Ausprägung der einzelnen Symptome geben meist wesentliche Hinweise auf die jeweils vorliegende Form der Konjunktivitis.

Granulome. Entzündliche Knötchen des konjunktivalen Stromas mit umschriebener Rötung und Gefäßinjektion, z. B. bei Allgemeinerkrankungen wie Tuberkulose oder Sarkoidose oder exogen (Fadengranulome nach Operationen sowie andere Fremdkörpergranulome). Granulome in Verbindung mit präaurikulärer und sub-

4mandibulärer Lymphknotenschwellung kommen z. B. beim okuloglandulären Syndrom nach Parinaud (s. S. 92) vor. Granulome sind kein Zeichen einer Konjunktivitis im eigentlichen Sinn und deshalb auch nicht in Tab. 4.1 als Symptom bzw. Befund aufgeführt.

Untersuchungsmethoden: Die oben beschriebenen Symptome und Befunde werden mit folgenden Methoden diagnostiziert.

Spaltlampenuntersuchung: Mit der Spaltlampe werden Art und Ausmaß der Gefäßinjektion, Sekretion, Bindehautschwellung etc. abgeklärt.

Ektropionieren: Zur Inspektion des Oberund Unterlides, um festzustellen, ob z. B. Follikel, Papillen, Membranen, Fremdkörper vorliegen.

Abstrichdiagnostik: Bei unklarer Diagnose oder antibiotikaresistenter Konjunktivitis, die klinisch zunächst eine bakterielle Ursache vermuten lässt, ist ein Bindehautabstrich (Abb. 4.12) zum mikrobiologischen Erregernachweis nötig (Watteträger mit Transportröhrchen sind im Handel erhältlich; für den Chlamydiennachweis stehen besondere Testkits mit speziellen Gewebekulturen zur Verfügung).

Wenn ein Antibiotikum bei einer vermutlich bakteriellen Konjunktivitis nicht anschlägt, sollte es abgesetzt und 24 Std. nach Absetzen ein Bindehautabstrich vorgenommen werden. Bei Kindern sollte jede Konjunktivitis mikrobiologisch abgeklärt werden.

Epithelausstrich (zum Nachweis von Chlamydien, generell zur genaueren Abklärung des Erregers): Abgeschabtes Bindehautepithel wird auf einem Objektträger ausgestrichen und mit Giemsa und Gram gefärbt. Das zytologische Bild liefert wichtige Hinweise auf die Ätiologie der Konjunktivitis:

bakterielle Konjunktivitis: polymorphkernige Granulozyten und Bakterien;

virale Konjunktivitis: Lymphozyten und Monozyten;

Chlamydienkonjunktivitis (Sonderform einer bakteriellen Konjunktivitis): Mischbild aus Lymphozyten, Plasmazellen und Leukozyten, wobei auch die charakteristischen intrazytoplasmatischen Einschlusskörperchen in Epithelzellen gefunden werden können;

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4.4 Konjunktivitis 79

Abb. 4.12 Bindehautabstrich zum mikrobiellen Erregernachweis. Das Unterlid wird leicht nach unten gezogen. Anschließend wird mit einem Watteträger Bindehautsekret abgestrichen.

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allergische Konjunktivitis: überwiegend eosinophile Granulozyten und Lymphozyten;

mykotische Konjunktivitis (sehr selten): Pilzhyphen lassen sich im Giemsaoder Gram-Ausstrichpräparat erkennen.

Tränenwegsspülung: Gelegentlich tritt eine Konjunktivitis bei einer „stillen Dakryozystitis“ (s. S. 56) oder einer Kanalikulitis (s. S. 58) als Folge eines ständigen bakteriellen Streuherdes auf. Bei rezidivierenden, therapieresistenten Entzündungen sollte daher immer eine Spülung der Tränenwege vorgenommen werden, um auszuschließen bzw. nachzuweisen, dass der Entzündungsherd dort liegt.

4.4.2Infektiöse Konjunktivitis

engl.: infectious conjunctivitis

Die Bindehaut ist bereits im gesunden Zustand mikrobiell besiedelt. Eine Entzündung entsteht meist durch Neuinfektion bei direktem Kontakt mit pathogenen Keimen (Finger, Handtuch, Schwimmbad), aber auch durch belastende Faktoren (Schwächung der körpereigenen Abwehr, Verletzung). Bezüglich des Erregerspektrums gibt es erhebliche regionale Unterschiede.

4.4.2.1Bakterielle Konjunktivitis

engl.: bacterial conjunctivitis

Epidemiologie: Bakterielle Bindehautentzündungen sind überaus häufig.

Ätiologie: In unseren Breiten liegen meist Infektionen mit Staphylo-, Streptooder Pneumokokken vor.

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80 4 Bindehaut (Konjunktiva)

Symptomatik: Im Vordergrund stehen die starke Rötung und Bindehautschwellung sowie die eitrige Sekretion, die zu gelblichen Krusten führt.

Diagnostik: In der Regel kann eine bakterielle Konjunktivitis aufgrund der typischen Symptome verlässlich diagnostiziert werden. Eine Labordiagnostik (Bindehautabstrich) ist daher erst nötig, wenn die Konjunktivitis nicht auf die antibiotische Therapie anspricht.

Die Diagnose einer bakteriellen Konjunktivitis wird anhand der klinischen Symptome gestellt. Nur in schweren, unklaren oder therapieresistenten Fällen wird ein Abstrich abgenom-

men.

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Therapie: In der Regel reagiert die bakterielle Konjunktivitis extrem gut auf die antibiotische Therapie. Wir verfügen heute über eine breite Palette gut verträglicher, höchst wirksamer antibiotischer Wirkstoffe, die meist als Salbe (längere Wirkdauer, z. B. für Anwendung über Nacht) und Tropfen für die lokale Therapie zur Verfügung stehen, z. B.: Gentamicin (Refobacin), Tobramycin, Aureomycin, Chloramphenicol*, Neomycin (Nebacetin), Polymyxin-B in Kombination mit Bacitracin und Neomycin (Polyspectran), Terramycin, Kanamycin (Kanamytrex), Fusidinsäure (Fucithalmic), Ofloxacin (Floxal), Acidamphenicol (Leukomycin)

Kombinationspräparate von Antibiotikum und Kortison können bei strenger Kontrolle des Befundes zu einem rascheren Abklingen der subjektiven Beschwerden führen: z. B.: Dexamytrex (Gentamicin, Dexamethason), Isopto-Max, Mycinopred (Neomycin, Polymyxin B, Dexamethason), Dexa-Polyspectran (Polymyxin B, Neomycin, Gramicidin, Dexamethason) oder Terracortril (Tetracyclin, Polymyxin B, Hydrokortison).

Auch in schweren, unklaren oder therapieresistenten Fällen, in denen ein mikrobiologischer Keimnachweis nötig ist, sollte sofort mit einem Breitspektrumantibiotikum oder mit antibiotischen Kombinationspräparaten (lokal), die den grampositiven und gramnegativen Erregerbereich abdecken, therapiert werden. Dieses Vorgehen ist notwendig, da ein mikrobiologischer Keimnachweis und eine Resistenztestung der Antibiotika nicht immer erfolgreich sind und mehrere Tage Zeit erfordern können, in denen man die Konjunktivitis nicht unbehandelt lassen sollte.

Bei schwerer, unklarer oder therapieresistenter Konjunktivitis sollte sofort lokal mit Breitspektrumantibiotikum oder antibiotischen Kombinationspräparaten therapiert werden, auch bevor das Ergebnis der Abstrichdiagnostik vorliegt.

* siehe Anhang, Tabelle zu Arzneimittelwirkungen

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Verlauf und Prognose: Die bakterielle Konjunktivitis klingt in den meisten Fällen unter antibiotischer Therapie in wenigen Tagen folgenlos ab.

4.4.2.2Chlamydienkonjunktivitis

engl.: chlamydial conjunctivitis

Chlamydien gehören zu den gramnegativen Bakterien.

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82 4 Bindehaut (Konjunktiva)

Trachom

Synonym: ägyptische Körnerkrankheit; engl.: trachoma

Das Trachom (Chlamydia trachomatis Serotypen A-C) kommt in unseren Breiten nicht vor. In Endemiegebieten (warmes Klima, schlechter Lebensstandard, schlechte Hygiene) gehört es jedoch zu den häufigsten Erblindungsursachen. Unbehandelt läuft die Erkrankung in 4 Stadien (Abb. 4.13) ab:

Stadium I: Hyperplasie der Lymphfollikel am oberen Tarsus,

Stadium II: Papillenhypertrophie am oberen Tarsus, subepitheliale korneale Infiltrate, Pannusbildung, Follikel am Limbus,

4Stadium III und IV: Zunehmende Vernarbung und Sicca-Symptomatik, Entropium Trichiasis Keratitis Superinfektion Ulkus Perforation Verlust des Auges.

Therapie: Sie besteht je nach Stadium in der lokalen (2 – 3 Wochen) oder systemischen (mindestens 3 Wochen) Gabe von Erythromycin oder Tetracyclin.

4.4.2.3Viruskonjunktivitis

engl.: virus conjunctivitis (epidemic adenovirus keratoconjunctivitis)

Epidemiologie: Die Keratoconjunctivitis epidemica ist insgesamt häufig und spielt von allen viralen Bindehautentzündungen mit Abstand die wichtigste Rolle.

Ätiopathogenese: Die Übertragung dieser höchst kontagiösen Konjunktivitis (Adenoviren, meist Typ 8 oder 19) erfolgt durch direkten Kontakt (s. auch Prophylaxe) (Abb. 4.14 a u. b). Die Inkubationszeit beträgt 8 – 10 Tage.4.13

Symptomatik: Meist einseitiger Beginn; typisch sind das stark tränende und juckende Auge, das zudem ein wässrig-schleimiges Sekret absondert. Häufig ist das

Abb. 4.13 Trachom (Stadium II-III). Ausgeprägte Follikel und Papillen am Oberund Unterlidtarsus.

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Abb. 4.14 Keratoconjunctivitis epidemica (virale Konjunktivitis). a Akute, einseitige Bindehautrötung und Pseudoptosis (scheinbare Lidsenkung).

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a

b Nach 8 – 10 Tagen finden sich die typischen münzenförmigen Infiltrate (nummuläre Keratitis) im oberflächlichen Hornhautstroma, die Monate bis Jahre bestehen bleiben können.

b

Lid, zum Teil auch die Bindehaut geschwollen. Die Patienten haben oft gleichzeitig einen leichten grippalen Infekt.

Diagnostik: Charakteristische Befunde sind Rötung und Schwellung der Plica semilunaris und der Karunkel sowie eine nummuläre (= münzenförmige) Keratitis (Abb. 4.14 b) nach 8 – 15 Tagen (also im Stadium des Abheilens).

Therapie: Die Erkrankung folgt einem eigengesetzlichen Verlauf, der praktisch nicht zu beeinflussen ist, und heilt nach 2 Wochen aus. Eine spezifische Therapie ist also nicht möglich. Die symptomatische Behandlung mit künstlichen Tränen und kühlen Umschlägen bringt Linderung. In der Regel sollte man Cortisontropfen vermeiden, weil sie die immunologische Abwehr dämpfen und damit das Krankheitsbild verlängern.

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