Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Taschenatlas Augenheilkunde_Torsten Schlote_2004

A. Konjunktivitis

70Keime z. B. durch kontaminierte Finger, Handtücher, ophthalmologische Geräte oder engen

Körperkontakt an das Auge gelangen.

Bei den allergischen Konjunktivitiden vom Typ I (Soforttyp) handelt es sich insbesondere um Allergien auf Pollen, Gräser und Tierhaare während jene vom verzögertem Typ zumeist Reaktionen auf chronische Allergene wie Augentropfen, Kosmetika, Hausstaubmilben oder auch Kontaktlinsen darstellen. Die den Allergien nahe stehenden atopischen Erkrankungen (Ac) beruhen wahrscheinlich auf einer Hyperreagibilität des Immunsystems. Häufig besteht eine Assoziation mit einer Neurodermitis oder einem Asthma bronchiale.

Die Ursachen des sehr weit verbreiteten, chronisch verlaufenden „trockenen Auges“ (SiccaSyndrom bzw. Keratoconjunctivitis sicca) sind nur unzulänglich bekannt. Vieles spricht für hormonelle Störungen (Androgenmangel oder Überschuss weiblicher Geschlechtshormone). Die Involution der Tränendrüsen, aber auch entzündliche Phänomene spielen wahrscheinlich bei älteren Patienten die größte Rolle. Bei Kindern und jüngeren Erwachsenen entwickelt sich das „trockene Auge“ nicht selten als postentzündliches Geschehen, z. B. nach einer Virusinfektion. Typisch sind Tränenmangelzustände im Rahmen von Kollagenosen. Praktisch obligat kommen sie beim Sjögren-Syndrom vor.

Eine Conjunctivitis sicca kann aber auch bei ausreichender Tränenproduktion entstehen, wenn die Qualität des Tränenfilms durch einen Muzin-(Becherzellverlust) oder Lipidmangel (Abflussstörung der Meibom-Drüsen, z. B. bei Lidrandentzündung im Rahmen einer Rosacea) vermindert ist.

Nicht wenige Patienten mit „trockenem Auge“ geben eine intensive Arbeit am PC an. Das gebannte Schauen auf den Monitor unterdrückt den normalen Blinkreflex und damit die normale Verteilung des Tränenfilms, was dann zu einem Sicca-Syndrom führen kann. Eine Beeinträchtigung des Tränenfilms ist auch durch bestimmte, örtlich oder systemisch angewendete Medikamente möglich.

A. Konjunktivitis

a „Rotes Auge“ als typisches Zeichen der Konjunktivitis; diffuse Erweiterung der Bindehautgefäße (konjunktivale Injektion)

b Nichtentzündliche Erweiterung der Bindehautgefäße (Hyperämie) bei orbitaler Abflussstörung (Ca- rotis-Sinus-cavernosus-Fistel); im Gegensatz zur entzündlichen Rötung ist die Gefäßerweiterung stärker ausgeprägt, dafür aber auf weniger Gefäße beschränkt

c Atopische Konjunktivitis mit Verdickung der Lidkante und Rötung der Lidhaut

Konjunktivitis

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7 Bindehaut

Konjunktivitis (Fortsetzung)

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A. Konjunktivitis (Fortsetzung)

74bären Gefäße wird aus dem weißen ein „rotes Auge“. Die (historische) Unterscheidung zwi-

schen der (oberflächlicheren) konjunktivalen

Injektion und der (tieferen und mehr limbusbetonten) ziliaren Injektion ist im klinischen Alltag oft nicht hilfreich, da meist Mischbilder bestehen.

Bei einer Konjunktivitis ist meist die gesamte Bindehaut gerötet. Toxische Bindehautreizungen bevorzugen die unteren Bindehautanteile. Die obere limbale Keratokonjunktivitis (Aa) ist, wie der Name sagt, auf den oberen Hornhautrand beschränkt. Bei der Conjunctivitis sicca und der durch Chlamydien bedingten Bindehautentzündung ist die Rötung häufig nur gering oder gar nicht ausgeprägt.

●Tränenträufeln (Epiphora). Das Tränenträufeln ist Ausdruck einer reflektorisch gesteigerten Tränenproduktion, seltener einer (schwellungsbedingten) Abflussstörung. Es findet sich typischerweise bei Affektionen der Hornhaut, kann aber auch bei der Konjunktivitis, insbesondere der Keratoconjunctivitis epidemica auftreten.

●Absonderung (Sekretion) aus dem Bindehautsack. Dieser Ausfluss ist bei bakterieller Konjunktivitis meist gelblich und rahmigeitrig (Ab), während er bei viraler Bindehautentzündung in der Regel wässrig und klar ist. Bei der allergischen und atopischen Konjunktivitis sowie der durch Chlamydien bedingten Bindehautentzündung sind die Absonderungen meist zähflüssig und schleimig (Ac).

●Verklebung der Lider. Diese findet sich zumeist morgens, da der bei Konjunktivitis verstärkt gebildete Schleim und/oder der Ausfluss in der Nacht eintrocknen. Die Verklebung der Lider ist recht typisch für bakterielle Bindehautentzündungen.

●Juckreiz. Die meisten Formen der Konjunktivitis jucken nicht. Juckreiz ist aber typisch für die allergischen und atopischen Bindehautentzündungen, zu denen auch die kontaktlinseninduzierte Riesenpapillen-Konjunktivitis zu rechnen ist. Auch die parasitären Bindehautentzündungen gehen meist mit einem kräftigen Juckreiz einher.

Konjunktivitis (Fortsetzung)

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7 Bindehaut

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A. Konjunktivitis (Fortsetzung)

Klinik (Fortsetzung). Weitere Symptome und Befunde:

●Schmerzen. Bindehautentzündungen sind meist nur wenig oder gar nicht schmerzhaft. Schmerzen werden v. a. angegeben, wenn die Hornhaut mitbeteiligt ist, wie bei der Keratoconjunctivitis epidemica und, trotz oft eher diskretem klinischem Befund, der Conjunctivitis sicca.

●Lichtscheu (Photophobie). Die Photophobie ist kein typisches Symptom für die meisten Konjunktivitiden, kommt aber oft bei der Keratoconjunctivitis epidemica vor.

●Schwellung der Bindehaut (Chemosis). Diese ist vor allem bei der adenoviralen Keratoconjunctivitis epidemica zu beobachten, aber auch recht typisch für die allergische und parasitäre Konjunktivitis. Auch im Rahmen einer floriden endokrinen Orbitopathie ist sehr häufig eine Chemose der Bindehaut zu finden.

●Unterblutung der Bindehaut (Hyposphagma). Diese entwickelt sich bevorzugt bei viralen Konjunktivitiden, v. a. der Keratoconjunctivitis epidemica, seltener bei bakteriellen Bindehautentzündungen.

●Follikelbildung (Aa). Vor allem virale und durch Chlamydien bedingte, aber auch medikamenteninduzierte Bindehautentzündungen führen zur Ausbildung von an der Spaltlampe sichtbaren Knötchen (Follikeln). Sie entsprechen Ansammlungen von Lymphozyten und treten bevorzugt im Bereich der Fornices auf (follikuläre Konjunktivitis). Sehr große, kornartige Follikel und die Einschleppung nach Westeuropa als Folge der nordafrikanischen Expedition Napoleons I. Ende des 18. Jahrhunderts haben dem Trachom auch den Namen „ägyptische Körnerkrankheit“ eingebracht. Aufgrund ihres funktionell noch eingeschränkten Immunsystems entwickeln Säuglinge keine follikuläre Konjunktivitis.

●Papillenbildung (Ab). Im Bereich der Lider ist die Bindehaut durch Bindegewebsstränge mit dem Tarsus relativ fest fixiert. Die tarsale Bindehaut kann deshalb im Vergleich zur bulbären Konjunktiva nur sehr wenig anschwellen. Im Falle einer Schwellung kommt es durch die fixierenden Bindegewebsstränge zu Einziehungen, sodass sich u. U. „Warzen“ (Papillen) entwickeln, die in ihrem Zentrum ein Gefäß aufweisen (papilläre Konjunktivitis). Diese Pa-

pillen sind meist klein, können aber v. a. bei der Keratoconjunctivitis vernalis und der allergischen Reaktion auf hauptsächlich, aber nicht ausschließlich weiche Kontaktlinsen (gigantopapilläre Konjunktivitis Spring-Allan- smith) sehr groß werden und ein pflastersteinartiges Muster erzeugen.

●Membranbildung (Ac). Es können echte Membranen von Pseudomembranen abgegrenzt werden. Erstere führen bei Entfernung zur Blutung, Letztere nicht. Klassischerweise führte die heute praktisch nicht mehr vorkommende Diphtherie zu echten konjunktivalen Membranen. Membranen können aber genauso wie Pseudomembranen auch bei anderen bakteriellen und viralen Bindehautentzündungen vorkommen ([pseudo-] membranöse Konjunktivitis). Pseudomembranen finden sich des Weiteren bei allergischen oder toxischen (medikamenteninduzierten) Bindehautentzündungen. Eine besondere Form der Membranbildung findet sich bei der Conjunctivitis lignosa („holzartige Konjunktivitis“), bei der die konjunktivalen Auflagerungen meist eine derbe Konsistenz haben (Ad).

●Betonte Rötung und Schwellung von Karunkel und Plica semilunaris (Ae). Diese ist besonders charakteristisch für die Keratoconjunctivitis epidemica, wird aber auch oft bei florider endokriner Orbitopathie beobachtet.

●Verwachsungen (Symblephara, Af). Verwachsungen von tarsaler und bulbärer Bindehaut sind im Bereich des unteren Bindehautsackes häufiger als im oberen. Sie finden sich praktisch obligat bei chronisch vernarbender Bindehautentzündung (okuläres und medikamenteninduziertes Pemphigoid) und fortgeschrittenem Trachom, häufiger bei atopischer Konjunktivitis, gelegentlich auch nach (pseudo-) membranöser Konjunktivitis unterschiedlicher Ursache sowie trockenem Auge. Sklerodermie und Ichthyosis gehen häufig mit Bindehautverwachsungen einher. Bei stärkerer Ausprägung der Symblephara kommt es zur Herabsetzung der Augapfelbeweglichkeit.

A. Konjunktivitis (Fortsetzung)

Konjunktivitis (Fortsetzung)

cMembranbildung bei Keratoconjunctivitis epidemica

eBetonte Rötung der Karunkel bei Keratoconjunctivitis epidemica

dDicke, „holzartige“ Membranen bei Keratoconjunctivitis lignosa (Plasminogenmangel)

7 Bindehaut

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A. Konjunktivitis (Fortsetzung)

Klinik (Fortsetzung). Weitere Symptome und Befunde:

●Lidkantenparallele konjunktivale Falten

(LIPCOF). Sie sind als deutlicher Hinweis auf eine Conjunctivitis sicca zu werten.

●Lidveränderungen. Nicht wenige Bindehautentzündungen führen zu einer begleitenden Rötung und Schwellung der Lider. Letztere ist typisch für die Keratoconjunctivitis epidemica und insbesondere die Gonokokkeninfektion des Bindehautsackes (Gonoblennorhoe). Durch die Schwellung kann der Eindruck eines herabhängenden Oberlides bestehen (Pseudoptosis). Chronische allergische Bindehautentzündungen sind nicht selten mit einer Rötung und Schuppung der periorbitalen Lidhaut (allergisches Kontaktekzem bzw. atopische Dermatitis) vergesellschaftet.

●Assoziierte Hornhautveränderungen. Im Rahmen der Keratoconjunctivitis epidemica kommt es meist 5–15 Tage nach der akuten Manifestation zu oberflächlichen, rundlichen Trübungen der Hornhaut (Aa). Diese sog. Nummuli sind Ausdruck einer Antigen-Anti- körper-Reaktion und deuten darauf hin, dass keine oder nur noch eine geringe Ansteckungsgefahr besteht. Periphere subepitheliale Hornhautinfiltrate und ein oberflächliches Gefäßwachstum in die periphere Hornhaut hinein (Pannus) finden sich mitunter im Rahmen einer Chlamydien-Konjunktivitis. Die Keratoconjunctivitis vernalis und die atopische Keratokonjunktivitis gehen in ihrer tarsal-papil- lären Form gelegentlich mit schildartigen Hornhauttrübungen und in ihrer limbalen Form mit weißlichen Trübungen am Hornhautrand einher. Diese sog. Trantas-Flecken (Ab) können selten auch bei der (kontaktlinsenassoziierten) Riesenpapillen-Konjunktivi- tis beobachtet werden. Bei manchen ausgeprägten Formen des „trockenen Auges“ finden sich Schleimfäden auf der Hornhaut (Keratitis filiformis). Die chronische Rosaceakonjunktivitis ist oft mit einer peripheren Hornhautvaskularisation vergesellschaftet. Chronischvernarbende Bindehautentzündungen wie das okuläre Pemphigoid oder die lineare IgA-Der- matose (Ac) führen häufig zu einer erheblichen Gefäßeinsprossung und einer diffusen kornealen Trübung. Neisseria gonorrhoeae ist außerordentlich gefährlich, weil er die intak-

te Hornhaut leicht penetrieren, in das Augeninnere eindringen und zur Hornhautperforation führen kann. Erblindungen waren deshalb bis zum Ende des 19. Jahrhunderts sehr häufig.

●Schwellung der regionären Lymphknoten.

Die Lymphgefäße der Bindehaut werden in die präaurikulären und die submandibulären Lymphknoten drainiert. Eine Schwellung der Lymphknoten ist typisch für die Keratoconjunctivitis epidemica, kommt aber z. T. auch bei chlamydienbedingter und manchen anderen bakteriellen Bindehautentzündungen vor. Als okuloglanduläres Syndrom nach Parinaud wird eine ätiologisch inhomogene, meist aber bakterielle und granulomatöse, einseitige Konjunktivitis mit assoziierter Schwellung der regionären Lymphknoten bezeichnet.

●Allgemeine Symptome. Die Keratoconjunctivitis epidemica geht gelegentlich mit allgemeinen (grippalen) Beschwerden einher, während die Bindehautentzündungen anderer Ätiologie nur ausnahmsweise mit einer über das Auge hinausgehenden Symptomatik vergesellschaftet sind.

●Intraokulare Veränderungen. Eine reine Konjunktivitis ist praktisch nie mit einer intraokularen Entzündung, einer Entrundung der Pupille oder einer Veränderung des Augendrucks assoziiert. Eine Ausnahme bilden die chronisch-vernarbenden Bindehautentzündungen, bei denen es durch Verlegung der episkleralen Venen zum Glaukom kommen kann. Ausnahmsweise finden sich bei der Keratoconjunctivitis epidemica entzündliche Beschläge des Hornhautendothels. Die Sehschärfe wird durch eine Konjunktivitis gewöhnlich nicht oder wenn überhaupt nur geringgradig (durch die Epiphora) herabgesetzt, es sei denn, dass sich sekundäre Hornhautkomplikationen entwickelt haben. Visusminderung, Entrundung der Pupille oder Erhöhung des Augendrucks in Kombination mit einem „roten Auge“ sprechen insgesamt eher gegen die Diagnose einer primären Konjunktivitis.

A. Konjunktivitis (Fortsetzung)

a Rundliche, oberflächliche Hornhauttrübungen (Nummuli) bei Keratoconjunctivitis epidemica

b Weißliche Infiltrate (Trantas-Fle- cken) bei Keratoconjunctivitis vernalis

c Hornhauttrübungen im Rahmen einer chronisch-vernarbenden Bindehautentzündung (lineare IgADermatose)

Konjunktivitis (Fortsetzung)

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