Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Taschenatlas Augenheilkunde_Torsten Schlote_2004

A. Definition

Bei Vorliegen von Augenstellungsfehlern wird von Schielen (Strabismus, Heterotropie) gesprochen. Diagnostisch spielen neben der Augenstellung insbesondere die Sehschärfe, Refraktion, Fixation, Motilität und Stereopsis eine Rolle.

B. Sehschärfetests

50len (Heterotropie) vor. Keine Einstellbewegung wird beobachtet, wenn entweder kein Schielen

(Orthotropie) vorliegt oder wenn das schie-

lende Auge abgedeckt wurde. Einstellbewegungen beim alternierenden Abdecktest weisen auf ein latentes Schielen (Heterophorie) hin. Macht das zuletzt abgedeckte Auge beim Aufdecktest, also unter beidäugigem Sehen, eine langsame Fusionsbewegung, spricht dies für gutes Fusionsvermögen. Bei Vorhalten der Prismenstärke, die dem objektiven Schielwinkel entspricht, erfolgt keine Einstellbewegung mehr. Die Spitze des Prismas zeigt dabei in die Schielrichtung. Schlechte Mitarbeit (mangelnde Fixation) und exzentrische Fixation (s. u.) limitieren die Beurteilung des einseitigen Abdecktestes.

D. Prüfung der Fixation

Nur bei fovealer (= zentraler) Fixation ist die bestmögliche Sehschärfe zu erreichen. Wird dagegen eine andere Netzhautstelle zur Fixation benutzt (exzentrische Fixation), sinkt die Sehschärfe in Abhängigkeit zum Abstand zur Fovea ab (D). Die Fixation ist ein monokularer Vorgang, sodass auch beim Vorliegen eines Schielens eine zentrale Fixation bestehen kann. Nur unter binokularen Bedingungen wird diese dann mit einem Auge aufgegeben und es resultiert eine anormale Netzhautkorrespondenz (ARK). Zentrale Fixation und ARK schließen sich somit nicht aus. Die Prüfung der Fixation erfolgt immer monokular. Es kann z. B. die Lage des Hornhautreflexbildes beurteilt werden. Besser erfolgt die Fixationsprüfung mit einem Visuskop. Dies ist ein Ophthalmoskop mit einer 1° großen Prüfmarke, die auf der Makula des Patienten abgebildet wird. Der Patient soll diese Prüfmarke fixieren und der Untersucher kann dann die Lage der Prüfmarke auf der Netzhaut beurteilen. Neben der Lage der Fixationsstelle wird auch die Art der Fixation, z. B. ruhig, unstetig oder nystagmisch, beurteilt.

B. Sehschärfentest

Einteilung der funktionellen

Amblyopieformen

Amblyopie als Ausschlussdiagnose

C. Prüfung der Augenstellung

aHornhautreflexbilder

D. Prüfung der Fixation

foveolär

parafoveolär

paramakulär

parapapillär

Untersuchungsmethoden

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6 Strabismus

A. Prüfung der Netzhautkorrespondenz

Für die Untersuchung des Binokularsehens ist die Prüfung auf normale oder anormale Netzhautkorrespondenz (NRK oder ARK) wichtig (Aa). Am häufigsten wird der Bagolini-Strei- fengläsertest (Lichtschweiftest) eingesetzt. Durch eingeritzte feine, parallele Streifen im Glas wird aufgrund der Lichtstreuung bei Betrachten eines Fixierlichtes ein Lichtstrich wahrgenommen, der senkrecht zu den Ritzen des Glases steht. Bei 90° versetzt angeordneten Ritzen in beiden Gläsern (z. B. rechts 135° und links 45°) nimmt der Patient im Normalfall ein Lichtkreuz wahr mit dem Fixierlicht an der Kreuzungsstelle. Die Fusion wird bei diesem Test nur geringfügig beeinträchtig, da durch die Gläser die Umgebung weiterhin gesehen wird. Der Patient soll schildern, wie er die Lichtstriche und die Lichtquelle wahrnimmt (Ab). Mit dem Lichtschweiftest nach Bagolini wird Simultansehen abgefragt und bei guter Mitarbeit kann die Netzhautkorrespondenz geprüft werden. Ein weiterer Test zur Korrespondenzprüfung ist das Hering-Nachbild, welches bei zentraler Fixation angewendet werden kann. Mit einem Blitzgerät wird in jedes Auge ein unterschiedliches Bild (z. B. ein Querund ein Längsbalken) auf die Fixierstelle eingeblitzt. Der Patient schildert dann die Anordnung der beiden Nachbilder zueinander, die jeweils die Richtung der Fovea jedes Auges wiedergeben. Wird die Lage der Nachbilder an derselben Stelle angegeben (z. B. mittig angeordnetes Kreuz), dann haben beide Foveae dieselbe Raumempfindung, unabhängig von der Augenstellung. Es besteht somit normale Netzhautkorrespondenz (NRK). Liegen die Nachbilder an unterschiedlichen Stellen, dann besteht anomale Netzhautkorrespondenz (ARK).

B. Prüfung des Binokularsehens

Test benötigt keine Brille und ist daher schon bei Kleinkindern als Screening-Test zum Ausschluss eines Schielens anwendbar.

C. Schielwinkelmessung

Mit dem Dunkelrotglas-Test kann bei entsprechender Mitarbeit der subjektive Schielwinkel gemessen werden. Durch Vorhalten eines Dunkelrotglases vor ein Auge wird die Fusion (Verschmelzen beider Seheindrücke zu einem Bild) aufgehoben. Mit beiden Augen werden somit unterschiedliche Bilder wahrgenommen, deren Lage zueinander dann abgefragt wird. Verlässliche Aussagen werden nur bei normaler Netzhautkorrespondenz (NRK) und zentraler Fixation erhalten. Der Patient fixiert eine Lichtquelle, die sich in der Mitte einer Tangententafel oder an der Tangentenwand nach Harms befindet. Bei Abdecken eines Auges mit dem Dunkelrotglas nimmt der Patient nun mit dem abgedeckten Auge nur noch einen roten Lichtpunkt wahr. Über das Gehirn lokalisiert er den roten Lichtpunkt auf die korrespondierende Netzhautstelle des anderen Auges, d. h. auf deren Fovea. Bei normaler Augenstellung kann nun abwechselnd der rote Lichtpunkt und das gelbe Fixierlicht wahrgenommen werden (Konfusion). Im Falle einer manifesten oder latenten Schielabweichung wird der rote Lichtpunkt nicht im Zentrum der Tangententafel lokalisiert. Der Patient kann durch Angabe des Ortes, wo er den roten Lichtpunkt wahrnimmt, den subjektiven Schielwinkel festlegen. Wird statt eines Fixierlichtes ein Lichtstrich verwendet, dessen Achslage eingestellt werden kann, kann auch die Verrollung der Augen zueinander (Zyklotropie) gemessen werden.

a Normale (links) und anormale (rechts) Netzhautkorrespondenz

Fixierpunktskotom RA

b Ergebnisse beim Bagolini-Test Normalbefund

C. Schielwinkelmessung

Dunkelrotglas-Test an der Harms-Wand

Untersuchungsmethoden

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6 Strabismus

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A. Prüfung der Motilität

Häufig geht ein Schielen mit einer Motilitätsstörung der Augen einher. Als orientierender Test wird die Lage der Augen zueinander bei langsamen Folgebewegungen (Prüfung der Augenmotilität nach Führungsbewegungen) in den neun diagnostisch wichtigen Blickrichtungen überprüft (Aa). In den Endpositionen dieser neun jeweiligen Blickrichtungen können mithilfe der Lage der Hornhautreflexbilder und mit dem Abdecktest (Ab) eine Schielabweichung und eine Änderung des Schielwinkels in verschiedenen Blickpositionen (Inkomitanz) geprüft werden. Bei gleichem Schielwinkel in den verschiedenen Blickrichtungen spricht man von Komitanz. Mit dem einseitigen und alternierenden Prismenabdecktest und dem Dunkelrotglastest (s. o.) kann der Schielwinkel in den verschiedenen Blickrichtungen quantifiziert werden.

Weitere Untersuchungsmethoden, die zur Abklärung supranukleärer Augenbewegungsstörungen eingesetzt werden, sind die Prüfung der Blickzielbewegungen (Sakkaden), die Prüfung der Folgebewegung und des optokinetischen Nystagmus sowie die Prüfung des vestibulookulären Reflexes (VOR). Sakkaden sind rasche Augenbewegungen, mit denen die Fovea schnell auf bestimmte Sehobjekte ausgerichtet wird. Das notwendige Innervationsmuster wird in der Formatio reticularis des Hirnstammes generiert. Es werden dem Patienten zwei Blickziele (z. B. die Enden eines ca. 15 cm langen Stabes) in ca. 50 cm Abstand dargeboten. Der Patient soll nun abwechselnd möglichst rasch auf Kommando die Enden des Stabes fixieren. Sakkaden können verlangsamt oder ungenau, d. h. zu kurz (hypometrisch) oder zu lang (hypermetrisch) sein. Pathologische Veränderungen werden bei Lähmungen der Augenmuskeln oder bei Erkrankungen, die die supranukleäre Augenbewegungssteuerung betreffen, gefunden. Langsame Folgebewegungen der Augen dienen dazu, bewegte Sehobjekte kontinuierlich foveal abzubilden und somit ständig scharf zu erkennen. Der optokinetische Nystagmus wird ausgelöst, wenn ein Streifenmuster vor den Augen des Patienten bewegt wird. Auch das Beobachten der Landschaft beim Blick aus dem Fenster eines fahrenden Zuges löst den optokinetischen Nystagmus aus. Die langsame Phase des Nystagmus dient zum Nachführen der

Augen und damit der scharfen Abbildung, während die schnelle Phase die Augen wieder in die Startposition bringt.

B. Klassifikation

Unterscheidungsmerkmale für verschiedene Augenstellungsfehler werden nach Art der Schielform (Innenschielen, Außenschielen, Höhenschielen), nach der Ursache (paretisch, nichtparetisch, sekundär, konsekutiv), nach dem Ausmaß (manifest, latent), nach der Lokalisation (einseitig, alternierend), nach dem zeitlichen Auftreten (dauernd, intermittierend) und nach der Größe des Schielwinkels in verschiedenen Blickpositionen (komitant, inkomitant) getroffen. Die häufigste Unterteilung ist die in paretisches und nichtparetisches

Schielen. Des Weiteren werden Begleitbefunde wie Amblyopie, Kopfzwangshaltung und Nystagmus zur Beschreibung benutzt. Von manifestem Schielen wird gesprochen, wenn ständig ein Schielen vorliegt. Latentes Schielen tritt nur unter bestimmten Untersuchungsbedingungen auf und liegt bei normalen beidäugigen Sehbedingungen nicht vor. Intermittierendes Schielen liegt dann vor, wenn nur zeitweilig ein Schielen auftritt.

Beim nichtparetischen Schielen ist die Funktion der Augenmuskeln nicht eingeschränkt, sodass der Schielwinkel in allen Blickrichtungen etwa gleich groß ist (Strabismus concomitans, Begleitschielen). Ursache ist wahrscheinlich eine fehlende oder verzögerte Entwicklung von Nervenzellen im Gehirn, die beidäugiges Sehen steuern. Es resultiert eine dauerhafte Störung des Binokularsehens. Um Doppelbildwahrnehmung zu unterdrücken, werden vom kindlichen Gehirn Anpassungsmechanismen wie die Suppression eines Bildeindruckes und Ausbildung einer anormalen Netzhautkorrespondenz benutzt.

A. Prüfung der Motilität

a Neun diagnostische Blickrichtungen

b Prüfung der Augenstellung mit dem einseitigen und dem wechselseitigen Abdecktest

Untersuchungsmethoden

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A. Frühkindliches Einwärtsschielen

Das Einwärtsschielen tritt innerhalb der ersten 6 Lebensmonate auf und ist die häufigste Schielform. Der Schielwinkel ist häufig in der Ferne und Nähe annähernd gleich groß und blickrichtungsunabhängig. Ein Konvergenzexzess besteht, wenn der Schielwinkel in der Nähe deutlich größer ist als bei Blick in die Ferne. Kann der Nahwinkel durch Plusgläser im Sinne einer zusätzlichen Nahaddition ausgeglichen werden, wird dies als akkommodativer Konvergenzexzess bezeichnet (Aa, b) Meist liegt eine Hyperopie vor und bei einseitigem Schielen auch eine Amblyopie. Zusätzlich entwickelt sich ein latenter Nystagmus und es wird ein Höhenschielen (Sursoadduktion und/oder dissoziiertes Höhenschielen) beobachtet. Als Therapie erfolgt die Verordnung

56bei rechtzeitiger Operation gut, da von einer normalen beidäugigen Zusammenarbeit vor

dem Schielbeginn ausgegangen werden kann.

C. Mikrostrabismus

Mikrostrabismus bezeichnet ein Einwärtsschielen mit einem Schielwinkel unter 5°. Der kosmetisch nicht auffällige Schielwinkel erschwert das Entdecken der Augenfehlstellung und begünstigt die Ausbildung einer Amblyopie. Häufig wird das Schielen erst bei der Einschulungsuntersuchung durch fehlende Stereopsis entdeckt. Es besteht eine anormale Netzhautkorrespondenz und häufig eine exzentrische Fixation des abweichenden Auges. Somit wird auch regelmäßig eine Amblyopie beobachtet. Die Therapie besteht in einer Okklusion des besser sehenden Auges, um die Amblyopie zu behandeln. Normales beidäugiges Sehen ist auch bei erfolgreicher Amblyopietherapie nicht zu erreichen. Wird der Mikrostrabismus erst im 6. oder 7. Lebensjahr entdeckt, ist meist trotz intensiver Okklusion keine normale Sehschärfe auf dem abweichenden Auge zu erreichen.

D. Intermittierendes Auswärtsschielen

Intermittierendes Auswärtsschielen (D) ist weniger häufig als das Einwärtsschielen. Beim zeitweisen Auswärtsschielen wird das Abweichen des Auges vom Patienten meist nicht bemerkt. Bei Müdigkeit und schlechtem Allgemeinzustand wird das intermittierende Auswärtsschielen häufiger. Der Schielbeginn liegt meist im 2.–3. Lebensjahr, eine Amblyopie ist selten. Eine Schieloperation kann erfolgen, wenn das Schielen häufig und auffällig ist, ein vollständiges Beseitigen des Auswärtsschielen wird selten erreicht, Rezidive eines erneuten auffälligen Auswärtsschielen können auftreten.

E. Konsekutives Auswärtsschielen

Ein früher bestehendes Einwärtsschielen ist spontan oder nach einer Schieloperation in ein Auswärtsschielen übergegangen. Ein beidäugiges Sehen besteht nicht. Bei auffälligem Schielen kann mit einer Augenmuskeloperation die Augenstellung gebessert werden.

A. Frühkindliches Einwärtsschielen

a Strabismus convergens mit Konvergenzexzess (Blick durch Brillenfernteil)

bStrabismus convergens mit Konvergenzexzess (Blick durch Brillennahteil)

D. Intermittierendes Auswärtsschielen

Strabismus divergens intermittens

Nichtparetisches Schielen

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A. Sekundäres Auswärtsschielen

Das Auswärtsschielen tritt nach länger andauernder Sehbehinderung eines Auges auf. Der Schielwinkel nimmt langsam über Jahre zu. Durch eine Augenmuskeloperation kann die Augenstellung gebessert werden.

B. Assoziierte Schielformen

Diese Schielformen können in Begleitung einer horizontalen Augenfehlstellung, meist beim frühkindlichen Einwärtsschielen vorkommen. Bei der A- oder V-Inkomitanz (Ba) beschreiben die Spurlinien beider Augen beim Aufund Ab-

58phorie dekompensieren. Die Therapie umfasst als erstes das Korrigieren einer Refraktionsano-

malie. Bestehen die Symptome weiter, kann

durch Prismenverordnung die Heterophorie gebessert werden. Schielwinkel über 6° werden durch eine Augenmuskeloperation korrigiert.

D. Lähmungsschielen

Das Lähmungsschielen ist eine Augenmuskelfunktionsstörung im Sinne einer Parese oder einer Paralyse (vollständige Lähmung). Die Ursache ist entweder in der Orbita, im Sinus cavernosus, in der hinteren Schädelgrube oder im supratentoriellen Bereich lokalisiert. Sind mehrere Hirnnerven betroffen, handelt es sich meist um eine Läsion im Sinus cavernosus oder in der Fissura orbitalis superior. Beim Lähmungsschielen ist der Schielwinkel und der Abstand der Doppelbilder blickrichtungsabhängig (Inkomitanz) mit dem größten Schielwinkel beim Blick in die Zugrichtung des betroffenen Augenmuskels. Bei Fixation mit dem gesunden Auge ist der Schielwinkel kleiner (primärer Schielwinkel) als bei Fixation mit dem betroffenen Auge (sekundärer Schielwinkel). Neben der Augenfehlstellung und der Motilitätsstörung wird häufig eine Kopfzwangshaltung zur Minimierung der Doppelbilder eingenommen. Der Kopf wird in Richtung der Hauptfunktion des paretischen Muskels gedreht. Das paretische Schielen ist bei Erwachsenen häufiger als bei Kindern. Als wichtigste Ursache sind Durchblutungsstörung, Schädelhirntrauma, Kompression durch Raumforderung und Entzündung nennen. Differenzialdiagnostisch kommen angeborene Augenbewegungsstörungen und Muskelerkrankungen in Betracht. Da sich Paresen wieder zurückbilden können, ist zunächst eine konservative Therapie angezeigt. Störende Doppelbilder werden durch Abdecken mit Mattfolie oder durch Prismen beseitigt. Eine Operation wird bei konstantem Befund (meist nach 1 Jahr) durchgeführt. Ziel der Operation ist ein möglichst großes Blickfeld mit binokularem Einfachsehen ohne Kopfzwangshaltung.

B. Assoziierte Schielformen

a A-Phänomen

b Dissoziiertes Höhenschielen, Rechtsfixation

c Dissoziiertes Höhenschielen, Linksfixation

d Strabismus sursoadductorius

Nichtparetetisches/Paretetisches Schielen

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