Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Taschenatlas Augenheilkunde_Torsten Schlote_2004

A. Basaliom

Das Basaliom ist ein semimaligner Tumor der Haut, ausgehend von den epidermalen Basalzellen und den Zellen der äußeren Haarwurzelscheiden.

Ätiologie/Pathogenese. Die Ätiologie ist nicht

Klinik. Über Monate entwickelt sich eine flache, erythematöse Läsion mit Krusten und Ulzeration, die sich später knotig, papillomatös oder zystisch umwandelt.

Diagnose. Die Diagnose erfolgt klinisch und histologisch.

Differenzialdiagnose. Keratoakanthom, andere maligne Tumoren und Präkanzerosen des Lides.

Therapie. Therapie der Wahl ist die histologisch kontrollierte Exzision.

Prognose. Rezidive treten in 10–20 % auf. Metastasierung bei 1–21 %, Letalität 10–15 %.

C. Talgdrüsenkarzinom

Talgdrüsenkarzinome (C) sind schnell wachsende und metastasierende Tumoren, die überwiegend von den Meibomund Zeis-Drüsen ausgehen.

Ätiologie/Pathogenese. Die Ätiologie ist unbekannt.

Epidemiologie. Talgdrüsenkarzinome treten bevorzugt im höheren Lebensalter auf. Frauen scheinen gering häufiger betroffen. Der Tumor macht 0,2–0,7 % aller und etwa 1 % der malignen Lidtumoren aus.

Klinik. Der überwiegend am Oberlid lokalisierte Tumor zeigt sich zu Beginn chalazionähnlich als fester, nicht schmerzhafter Tumor. Späte Ulzeration ist möglich. Häufig findet sich ein Zilienverlust.

Diagnose. Die Diagnose erfolgt klinisch und histologisch.

Differenzialdiagnose. Chalazion, andere maligne Tumoren und Präkanzerosen des Lides. Therapie. Die chirurgische Exzsion steht im Vordergrund.

Prognose. Rezidive finden sich in 10–40 %, lymphogene Metastasierung in 17–28 %. Die Letalität beträgt 5–15 %.

Neben den beschriebenen Tumoren finden sich an seltenen bösartigen Läsionen des Lides maligne Melanome, Merkelzellkarzinome, KaposiSarkome, Chondrosarkome sowie Metastasen.

3 Lider

32

A. Operative Veränderungen

Häufige unerwünschte operative Folge ist die Ausbildung eines Narbenkeloids. Es handelt sich hierbei um eine derbe, platte oder strangförmige, manchmal juckende Bindegewebswucherung, die sich bei individueller und ethnischer Disposition Wochen bis Monate nach dem Eingriff im Bereich der Operationsnarbe entwickelt. Im Gegensatz zu hypertrophen Narben ist die Ausdehnung auch auf primär unbeschädigte Haut möglich. Die Therapie besteht aus der intraläsionalen Injektion von Glukokortikoiden, Röntgenbestrahlung, einem Druckverband sowie der evtl. chirurgischen Revision bei Narbenkontrakturen.

Im Verlauf der postoperativen Wundheilung können Lidfehlstellungen entstehen, die z. T. Revisionsoperationen notwendig machen. Hierzu zählen in erster Linie Ektropium, Entropium und Ptosis.

B. Trauma

Lidtraumen sind häufige Verletzungen. Ca. 3/4 der Patienten sind männlichen Geschlechts. Das Durchschnittsalter liegt zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Bei mehr als der Hälfte der Verletzungen handelt es sich um stumpfe Traumata durch Stürze, Gewalttätigkeiten (Ba), Verkehrsunfälle, Arbeit und Sport (Bb). Ansonsten sind neben Schnittund Bissverletzungen (Bc – e) insbesondere Verätzungen und Verbrennungen (Bf) häufig. Bei etwa der Hälfte aller Lidtraumata zeigt sich auch eine mehr oder minder stark ausgeprägte Bulbusverletzung, die von oberflächlichen Läsionen bis zu schwersten Bulbuspenetrationen und -bers- tungen reichen kann. Schwere, ausgedehnte und multiple Schnittverletzungen des Gesichtsbereiches nach Verkehrsunfällen sind durch die Anschnallpflicht im Auto und die Einführung splitterfreien Glases selten geworden. Nicht selten finden sich Lidverletzungen im Rahmen umfassender Schädelund Gesichtsverletzungen oder kombiniert mit anderen Organverletzungen beim Polytrauma. Aufgrund der kollateralen Durchblutung und der lockeren Struktur des Lidbindegewebes entwickeln sich schnell Blutungen und Lidödeme, die sich auch auf die primär nicht betroffene Seite ausbreiten können. Frakturen der Orbita, des Mittelgesichtes sowie der Schädelbasis sollten ausgeschlossen werden. Abhängig von Tiefe

und Ausdehnung der Lidverletzung unterscheidet man Schürfwunden, Kontusionen, Lazerationen, Avulsionen und Stichwunden. Bei durchgreifenden Defekten am Oberlid ist nicht selten der M. levator palpebrae mitbetroffen, was zu einer posttraumatischen Ptosis führen kann. Bei Lidverletzungen im medialen Lidwinkel kommt es häufig zu Läsionen der abführenden Tränenwege. Insbesondere die Durchtrennung des Lidbändchens spielt aufgrund der posttraumatischen Lidfehlstellungen eine wichtige Rolle. Die Infektionsgefahr nach Lidverletzungen ist als gering einzustufen. Bei der Behandlung von Lidtraumen wird zwischen Primärversorgung und evtl. notwendiger Spätkorrektur unterschieden. Ziel der Erstversorgung ist die Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse und regelrechter Funktion. Die Versorgung der Lidverletzung richtet sich nach dem Ausmaß der Schädigung und reicht von einfachen Einzelknopfnähten und Lidkantennähten bis hin zu großflächigen Verschiebeplastiken. Durch Narbenbildung können im Verlauf der Wundheilung Fehlstellungen der Lider auftreten, die erneute Revisionsoperationen notwendig machen. Die häufigsten posttraumatischen Fehlstellungen sind Ektropium, Lidretraktion, Entropium mit Trichiasis, Fehlstellung der Lidwinkel und Ptosis.

B. Trauma

Operative Veränderungen und Trauma

33

A. Angeborene Veränderungen der Tränendrüse

Völliges Fehlen der Tränendrüse (Aplasie), Verlagerung (Ektopie), Tränendrüsenzysten (Dakryops, A) oder Tränendrüsenfisteln sind selten.

B. Trockenes Auge: Sicca-Syndrom

Komplexe qualitative und quantitative Störungen der Bildung und Oberflächenhaftung des Tränenfilms.

Ätiologie/Pathogenese. Multifaktoriell durch ophthalmologische und allgemeine Erkrank-

Hordeolum, Lidabszess, Sinusitis, Erysipel.

Therapie. Antibiotische Therapie. Inzision und Drainage.

Prognose. Krankheitsverlauf über 8–10 Tage.

D. Chronische Dakryoadenitis

Schmerzlose, einoder beidseitige, gering entzündliche Schwellung der Tränendrüse.

Ätiologie/Pathogenese. Folge einer akuten Dakryoadenitis, granulomatöse Entzündungen (Tab. 3).

Epidemiologie. Meist Männer über 40 Jahre. Klinik. Schmerzlose Schwellung des lateralen Oberlids.

Diagnose. Die Diagnose erfolgt klinisch. Weitere Untersuchungen erfolgen je nach Grunderkrankung. Biopsie.

Differenzialdiagnose. Tumoren, Dermoid, Osteomyelitis, systemische Erkrankungen. Therapie. Behandlung der Grunderkrankung. Prognose. Je nach Grunderkrankung.

E. Pleomorphes Adenom (benigner Mischtumor)

Ätiologie/Pathogenese. Unbekannt. Gutartiger Tumor epiund myoepithelialer Zellen. Epidemiologie. Häufigster epithelialer Tumor der Tränendrüse (50 %). Altersgipfel 4.–5. Lebensjahrzehnt. Das Verhältnis Männer zu Frauen beträgt 1,5–2:1.

Klinik. Schmerzloser, langsam wachsender Tumor. Visusminderungen und Doppelbilder werden nicht angegeben. Verdrängung des Bulbus nach nasal unten.

Diagnose. Die CT zeigt einen scharf begrenzten Tumor. Knochenatrophie möglich. In der NMR stellt sich der Tumor im T1-Bild hypointens, im T2-Bild hyperintens dar. Bulbusverformung möglich.

Differenzialdiagnose. Adenoid-zystisches Karzinom.

Therapie. Vollständige Exzision einschließlich der Pseudokapsel. Die inzisionale Biopsie führt zu einer hohen Rezidivrate.

Prognose. 5-Jahres-Überlebensrate von 99 %. Rezidive nach unvollständiger Exzision, dann auch maligne Transformation möglich.

A. Angeborene Veränderungen der Tränendrüse

Tränendrüsenzyste

C. Akute Dakryoadenitis

Paragraphenform des Oberlides

Tab. 2 Ätiologie/Pathogenese der

Dacryoadenitis acuta

D. Chronische Dakryoadenitis

Tab. 3 Ätiologie/Pathogenese der Dacryoadenitis chronica

•nicht ausgeheilte akute Dakryoadenitis

•chronische Konjunktivitis

•Tuberkulose

•Syphilis

•Lepra

•Sarkoidose

•Aktinomyzeten

•Nokardiose

•Trachom

B. Sicca-Syndrom

Tab.1 Ursachen des Sicca-Syndroms

•Allgemeinerkrankungen

–Diabetes mellitus

–Schilddrüsenerkrankungen: Hypothyreose, endokrine Orbitopathie, Hashimoto-Thyreo- iditis

–Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis, SLE (systemischer Lupus erythematodes), Wege- ner-Granulomatose, systemische Sklerodermie

–Hauterkrankungen: Neurodermitis, Acne rosacea, Allergien

–Schwangerschaft

•äußere Einflüsse

–Rauch, trockene Heizluft, Klimaanlagen

–Nachtarbeit

–Kontaktlinsen

–Kosmetika

•Medikamente

–Analgetika

–Antiarrhythmika

–Antihistaminika

–Antihypertensiva

–Hormone

–Lipidsenker

–Psychopharmaka

–synthetische Retinoide

–Virustatika

–Zytostatika

•Erkrankungen des Auges

–systemische, infektiöse, tumoröse oder operative Veränderung der Tränendrüse

–Veränderungen der Bindehaut: Trachom, Pemphigoid, Allergien, Operationen, Stevens- Johnson-Syndrom, Verbrennung, Verätzung, Bestrahlung

–Veränderungen der Hornhaut: Dystrophien, Zustand nach KPL (Keratoplastik)

–Lidfehlstellungen, Lidschlussdefizit, Blepharitis

E. Pleomorphes Adenom

Erkrankungen der Tränendrüse

35

A. Adenoid-zystisches Karzinom

Ätiologie/Pathogenese. Nicht bekannt.

● blutige Absonderung, Nasenbluten, blutiger Reflux nach Tränenwegspülung.

C. Akute Dakryozystitis

Ätiologie/Pathogenese. Partielle oder vollständige infrasakkale Tränenwegstenose mit Entzündung durch Infektionen, Tumoren, Fremdkörper, nach Trauma oder durch granulomatöse Erkrankungen.

Epidemiologie. Erwachsene zwischen 50–60. Klinik. Epiphora, akute, einseitige schmerzhafte Entzündung des Tränensackes, Eiteraustritt aus dem Tränenpünktchen, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Schmerz strahlt in die Stirn-

36und Zahnregion aus.

Diagnose. Wird klinisch gestellt. Abstrich mit

Antibiogramm.

Differenzialdiagnose. Orbitaphlegmone, Entzündung der Nasennebenhöhlen, Erysipel. Therapie. Konservativ: Tab. 2. Zur Entlastung Vereisung, dann Stichinzision. Später häufig Dakryozystorhinostomie nötig.

Prognose. Spontane Entleerung des Eiters in die Ethmoidalzellen, den Konjunktivalsack und die Nase möglich. Dabei kann es zu einer Chemose, zu Lidödemen und zu einem Erysipel kommen, seltener zur Ausbildung einer Orbitaphlegmone.

D. Chronische Dakryozystitis

Ätiologie/Pathogenese. Kongenitale oder idiopathische Obstruktionen des Ductus nasolacrimalis z. B. durch eine nicht ausgeheilte akute Dakryozystitis, Dakryolithen, Fremdkörper, Tumoren, Erkrankungen der Umgebung (Sinusitis, Tumoren), Trauma.

Epidemiologie. Siehe akute Dakryozystitis. Klinik. Epiphora, Entzündungszeichen fehlen, bei Druck auf den Tränensack entleeren sich große Mengen schleimig-eitrigen Sekrets. Diagnose. Abstrich, Tränenwegsondierung.

Differenzialdiagnose. Keine.

Therapie. Tab. 2, Dakryozystorhinostomie.

E. Traumatologie der Tränenwege

Diese Verletzungen treten häufig zusammen mit Lidund Gesichtsverletzungen auf, insbesondere bei Verletzungen des nasalen Lidwinkels. Betroffen sind in 70 % die Canaliculi, seltener der Tränensack (20 %) und der Ductus nasolacrimalis (10 %). Durch eine gründliche Inspektion unter dem Operationsmikroskop und Spülung mit Methylenblau oder Fluoreszein kann der Defekt und der Canaliculus lokalisiert werden. Bei Verdacht auf Frakturen oder Fremdkörper ist eine Röntgenaufnahme der Orbita in zwei Ebenen oder eine CT indiziert. Therapeutisch ist die frühstmögliche Rekonstruktion mit Silastikschlauchintubation der Tränenwege anzustreben. Die Prognose hängt vom Ausmaß der Verletzung ab. Lidfehlstellungen und Stenosen des Tränenwegssystems sind möglich.

A. Adenoid-zystisches Karzinom

Tab. 1 Differenzialdiagnosen der Tumoren im temporal oberen Orbitaquadranten

•benigne

–Dakryops

–alle Formen der Dakryoadenitis

–pleomorphes Adenom

–Dermoidzyste

–benigner lymphoider Tränendrüsentumor

–eosinophiles Granulom

–aneurysmatische Knochenzyste

–Cholesteringranulom

•maligne

–adenoid-zystisches Karzinom

–pleomorphes Adenokarzinom

–mukoepidermoides Karzinom

–Plattenepithelkarzinom

–Onkozytom

–malignes Lymphom

–Metastasen

B.Erkrankungen der ableitenden Tränenwege

Verschluss des oberen und unteren Tränenröhrchens

Verschluss des Canalicus communis

postsakkaler Verschluss beim Übergang in die Nase

Stenosen in den ableitenden Tränenwegen

D. Chronische Dakryozystitis

Tränendrüsentumore, Ableitende Tränenwege

C. Akute Dakryozystitis

Tab. 2 Therapie der akuten Kanalikulitis/ Dakryozystitis

•bakteriell

–lokal: Gentamicin AT 5 x d, Gentamicin AS z. N. für insgesamt 14 d; desinfizierende Umschläge mit Rivanol-Lösung 1:1000; zum Abschwellen Xylometazolin AT 3 x d

–systemisch: z. B. Dicloxacillin p. o. für insgesamt 10 – 14 d

–Aktinomyzeten: Tetrazyklin AS 3 x d

•Chlamydien

–lokal: Tetrazyklin, Ofloxacin, Erythromycin AS 3 x d für 6 Wochen

–systemisch: Tetrazyklin, Erythromycin, Doxyzyklin oder Sulfamethoxazol p. o. für 3 Wochen

•Pilze

–z. B. Natamycin AS 1 – 2 stdl.

•Viren

–Varicella zoster: Aciclovir Tbl. 5 x 800 mg für 7 d, Aciclovir AS 5 x d 3 d über das Abheilen hinaus

Tränenwegstenose durch Papillome

E. Traumatologie der Tränenwege

Tränenwegabriss

37

Dacryocystitis acuta bei persistierender HasnerMembran

5 Augenhöhle

38

A. Symptomatik orbitaler Erkrankungen

Die Augenhöhle (Orbita) besitzt enge topographische Beziehungen zu den Nasennebenhöhlen und ist über den Canalis opticus und die Fissura orbitalis superior mit dem Schädelinneren verbunden. Primär orbitale Prozesse können sich daher in die Nasennebenhöhlen und die Chiasmaregion ausdehnen, umgekehrt können auch primär in diesen Regionen entstehende Prozesse sekundär die Augenhöhle erfassen. Ebenso ist eine Expansion primär intraokularer Erkrankungen in die Augenhöhle wie auch primär intraorbitaler Prozesse in den Bulbus möglich.

Die pyramidenförmige Augenhöhle ist nach vorn durch den Bulbus und das Septum orbitale abgeschlossen, ansonsten knöchern begrenzt. Die wesentlichen Erkrankungen der Augenhöhle, nämlich Entzündungen, Tumoren und verletzungsbedingte Blutungen gehen in der Regel mit einer Volumenvermehrung und einer Druckerhöhung in der Augenhöhle einher. Die orbitale Symptomatik erklärt sich deshalb zumeist durch Verlagerung und/oder Kompression orbitaler Strukturen und des Bulbus.

Symptome orbitaler Erkrankungen sind:

●Der Exophthalmus (Aa – c), das Hervortreten des Auges (Protrusio bulbi, Proptosis), ist das Hauptsymptom einer orbitalen Raumforderung. Im Muskeltrichter gelegene (intrakonale) Raumforderungen wie z. B. Optikusgliom und -scheidenmeningeom führen zu einer Protrusion nach achsial-vorne. Eine extrakonale Volumenvermehrung führt hingegen meist zu einer Verlagerung des Auges in die vom pathologischen Prozess entgegengesetzte Richtung. In der Regel lässt sich der Exophthalmus gut bei Beobachtung von der Seite erkennen. Die Messung erfolgt mit dem Exophthalmometer nach Hertel, mit dem der Abstand des vorderen Hornhautpoles vom seitlichen Rand der knöchernen Augenhöhle bestimmt wird, wobei es vor allem auf den Seitenvergleich ankommt. Ein stark vergrößertes Auge wie z. B. bei hoher Myopie oder Hydrophthalmus sowie ein Enophthalmus der Gegenseite können einen Exophthalmus vortäuschen („Pseudo-Exophthalmus“).

●Der Enophthalmus (s. S. 47, Ac), das Zurücksinken des Auges, ist Ausdruck eines Volumenmangels in der Augenhöhle. Im Alter ist dieser durch einen Schwund des orbitalen

Fettkörpers bedingt. Ursache des einseitigen Enophthalmus ist meist eine Fraktur orbitaler Knochen (vor allem Orbitaboden und Siebbeinzellen) mit Verlagerung orbitalen Gewebes. Auch mit einer Gewebsschrumpfung einhergehende Prozesse wie z. B. manche Metastasen von Brustkarzinomen können einen Enophthalmus hervorrufen. Der Enophthalmus beim Horner-Syndrom ist meist nur diskret. Aufgrund des fehlenden Widerlagers steht das Oberlid bei Enophthalmus oft tiefer. Die Messung des Enophthalmus erfolgt ebenfalls mit dem Exophthalmometer nach Hertel. Eine Verkleinerung des Auges wie beim anlagebedingten Mikrophthalmus oder der Phthisis bulbi kann einen Enophthalmus vortäuschen.

●Ein Motilitätsdefizit (Strabismus, Ac) wird dadurch verursacht, dass raumfordernde und destruktive Prozesse der Augenhöhle oft die Augapfelbeweglichkeit durch direkte Beeinträchtigung der Augenmuskeln (mechanische Parese) oder Läsion der motorischen Nerven (neurogene Parese) vermindern. Bei seitendifferenter Verminderung der Bulbusmotilität resultieren Schielstellung und meist Doppelbildwahrnehmung. Ausmaß des Motilitätsdefizites und Schielwinkel werden mit strabologischen Methoden bestimmt.

●Eine Expositionskeratitis und u. U. ein Hornhautgeschwür kann sich bei Exophthalmus entwickeln, da der Lidschlag und die Befeuchtung der Augenoberfläche dabei eingeschränkt sind.