Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Taschenatlas Augenheilkunde_Torsten Schlote_2004

1 Anatomie

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A. Auge

Zum Sehorgan gehören neben dem Augapfel (Bulbus oculi, A) die Schutzeinrichtungen des Auges (Orbita, Lider, Bindehaut und Tränenapparat) sowie der Bewegungsapparat bestehend aus den äußeren Augenmuskeln und der TenonKapsel. Der N. opticus verbindet das Sinnesepithel mit dem Gehirn. Der Augapfel ist von einer bindegewebigen Hülle, der Tenon-Kapsel, umgeben und liegt im Fettgewebe der Orbita.

B. Augenhöhle

Am Aufbau der Augenhöhle (Orbita, B) sind das Os frontale (Dach), das Os zygomaticum (laterale Wand und Boden), das Os maxillare (Boden), das Os lacrimale und das Os ethmoidale (mediale Wand) sowie das Os palatinum und das Os sphenoidale (stumpfe Spitze) beteiligt. Öffnungen sind der Canalis opticus (N. opticus), die Fissurae orbitalis superior et inferior, die Foramina infraorbitale, ethmoidale und zygomaticoorbitale sowie der Canalis nasolacrimalis.

C. Lider

Die Lidspalte wird von Oberund Unterlid (Palpebrae) begrenzt, deren Grundlage von einer derben Lidplatte (Tarsus) gebildet wird. Außen sind die Lider durch mehrschichtiges verhornendes Plattenepithel bedeckt, das am Lidrand in die Conjunctiva palpebrae übergeht. Wimpern (Ciliae) findet man in 2 bis 3 Reihen entlang des Lidrandes. In den Haarbälgen enden die holokrinen Zeis-Drüsen und die apokrinen Moll-Drüsen. Die Ausführungsgänge der größeren Meibom-Drüsen enden frei nahe dem hinteren Lidrand. Die Augenbraue (Supercilium) markiert den Oberrand der Orbita. Lidschlag und Lidschluss werden überwiegend durch den M. orbicularis oculi ausgeführt (N. facialis). Lidheberfunktion haben zusätzlich der M. levator palpebrae superior (N. oculomotorius) und die Mm. tarsalis superior et inferior (Halssympathikus). Die sensible Innervation des Oberlides erfolgt durch Verzweigungen des 1. Astes des N. trigeminus (V1), die des Unterlides durch Verzweigungen des 2. Astes (V2).

D. Bindehaut

Als Conjunctiva palpebrae bedeckt die Bindehaut die Hinterfläche von Oberund Unterlid. Sie besteht aus 2- bis mehrschichtigem, isobis

hochprismatischem Epithel. Am oberen und unteren Fornix erfolgt der Umschlag in die Conjunctiva bulbi, die der Sklera leicht verschieblich aufliegt. Sie besteht aus mehrschichtigem nicht verhornendem Plattenepithel.

E. Tränenapparat (E)

Über dem lateralen Augenwinkel liegt die Tränendrüse (Glandula lacrimalis), eine tubuloalveoläre Drüse, deren 6–12 Ausführungsgänge in den lateralen, oberen Fornix conjunctivae enden. Die sekretorisch-parasympathische Innervation erfolgt über den N. facialis, die sympathische Innervation über den Halssympathikus. Die Tränenflüssigkeit ist dünnflüssig und eiweißarm. Durch den Lidschlag gelangt sie zum medialen Lidwinkel und wird hier durch die Tränenpünktchen in die Tränenkanälchen (Canaliculi lacrimales) gesaugt. Diese münden in den Tränensack (Saccus lacrimalis), von wo aus der Abfluss über den Ductus nasolacrimalis in den unteren Nasengang erfolgt (E).

F. Bewegungsapparat

Die äußeren Augenmuskeln (4 gerade und 2 schräge) liegen im Fettkörper der Orbita und dienen der Bewegung des Augapfels. Die Mm. rectus superiores, inferiores, mediales und laterales ziehen vom Anulus tendineus, einem Sehnenring, der die Spitze der Muskelpyramide bildet, über den Äquator bulbi hinaus. Mit Ausnahme des M. rectus lateralis, der vom N. abducens innerviert wird, werden sie wie auch der M. obliquus inferior vom N. oculomotorius innerviert. Der M. obliquus inferior entspringt der medialen Orbitawand. Der M. obliquus superior zieht vom Anulus tendineus zunächst zur medialen Orbitawand, wo er an der Trochlea umgeleitet wird. Die Innervation erfolgt durch den N. trochlearis.

A. Auge

Pars plana

Bindehaut

Ziliarmuskel

Schlemm-Kanal

Hornhaut

Iris

vordere Augenkammer

hintere Augenkammer

Zonulafasern

B. Orbita

Os ethmoidale

Os lacrimale

Os nasale

Os maxillare

E. Tränenapparat

Tränendrüse

Ausführungsgänge

der Tränendrüse

Plica semilunaris conjunctivae

Punctum lacrimale

Linse

Glaskörper

Fovea

Papille

N. opticus

Choroidea

Sklera

Retina

Os frontale

Fissura orbitalis superior

Os sphenoidale

Fissura orbitalis inferior

Os zygomaticum

Punctum lacrimale Canaliculus superior Fornix sacci lacrimalis

Saccus lacrimalis (eröffnet)

Concha media

Ductus nasolacrimalis

Concha inferior

Septum nasi

Boden der Nasenhöhle

Augenhöhle und okuläre Adnexe

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1 Anatomie

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A. Gefäßversorgung

Die A. ophthalmica zieht als Ast der A. carotis interna mit dem N. opticus in die Augenhöhle, dann weiter mit dem M. obliquus superior nach vorne, wo sie als A. dorsalis nasi und A. supratrochlearis endet. Zuvor gibt sie als Äste die A. centralis retinae, die im Sehnerv die Retina erreicht (A), die Aa. ciliares posteriores breves et longae zur Choroidea und zum Corpus ciliare, die A. lacrimalis zur Tränendrüse, die A. supraorbitalis zur Stirn und die Aa. ethmoidales anterior et posterior zu den Siebbeinzellen ab. Aus den Rr. musculares für die äußeren Augenmuskeln entspringen die Aa. ciliares anteriores, die durch die Sklera zum Corpus ciliare und der Iris ziehen. Die V. ophthalmica superior sammelt das Blut aus Bulbus, oberer Orbita, Lidern und Siebbeinzellen und mündet in den Sinus cavernosus. Die V. ophthalmica inferior entsteht am Boden der Orbita und fließt entweder in die V. ophthalmica superior oder in den Plexus pterygoideus.

B. Augapfel

Der Augapfel (B), Bulbus oculi, hat eine annähernd kugelige Form mit einem durchschnittlichen Durchmesser von 23 mm. Nach vorne sitzt dem Bulbus die Hornhaut auf. Am hinteren Pol verlässt der Sehnerv das Auge etwas medial der Augenachse, etwas lateral davon findet sich die Fovea centralis als Stelle des schärfsten Sehens. Der größte Querdurchmesser des Auges wird als Aequator bulbi bezeichnet. Die Wand des Auges besteht aus drei Schichten: der äußeren Augenhaut (Tunica fibrosa) mit Sklera und Kornea, der mittleren Augenhaut (Tunica vasculosa) mit Aderhaut, Ziliarkörper und Iris sowie der inneren Augenhaut (Tunica interna) mit der Netzhaut und dem retinalen Pigmentepithel. An Innenräumen unterscheidet man vordere und hintere Augenkammer sowie den Glaskörperraum. Hornhaut, Kammerwasser, Linse und Glaskörper bilden die optischen Medien des Auges. Linse, Zonulafasern und Ziliarmuskel bezeichnet man als Akkommodationsapparat.

C. Sklera

Die beim Erwachsenen weiße Sklera (Lederhaut) überdeckt als gepackte Lamellen kollagener Fasern die hinteren 5/6 des Auges. Am Lim-

bus corneae geht sie in die Substantia propria corneae (Stroma) über.

D. Hornhaut

Die Hornhaut hat beim Erwachsenen einen Durchmesser von circa 12 mm. Die Außenseite der Kornea besteht aus mehrschichtigem unverhorntem Plattenepithel, das am Limbus corneae in das Epithel der Conjunctiva bulbi übergeht. Die Innenseite bildet die einschichtig flache Endothelzellschicht. Zwischen Epithel und Stroma findet sich die Bowman-Membran, zwischen Endothel und Stroma die DeszemetMembran (Da). Die Brechkraft der Hornhaut beträgt in etwa 42 dpt (Db). Die zentrale Dicke liegt bei circa 500 µm.

E. Linse

In der Hinterkammer des Auges befindet sich die horizontal etwa 10 mm durchmessende Linse. Ihre zentrale Dicke beträgt etwa 3–4 mm. Es handelt sich um eine Bikonvexlinse, deren Vorderfläche schwächer gewölbt ist, als ihre Hinterfläche. Unter der Linsenkapsel liegt die Linsenschale, die konzentrisch den Kern umgibt.

F. Glaskörper

Der Glaskörper, der zu 95 % aus Wasser besteht, füllt den hinter der Linse befindlichen Glaskörperraum aus. Durch Einlagerung von Hyaluronsäure, Mucopolysacchariden und Fibrillen erhält er seine gallertige Konsistenz.

G. Aderhaut

Den größten Teil der mittleren Augenhaut nimmt die Aderhaut oder Choroidea ein. Neben Arterien und Venen führt sie auch die etwa 15–20 Nn. ciliares. Von der Netzhaut ist sie durch die 2 µm dicke Bruch-Membran abgesetzt.

D. Hornhaut

a PAS-Färbung, ca. 63fache Vergrößerung

b Spaltlampenfotografie

Gefäßversorgung und Augapfel

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1 Anatomie

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A. Ziliarkörper

Das Corpus ciliare (Ba) reicht von der Ora serrata bis zur Irisbasis und umgibt die Iris wie ein Ring. Man unterscheidet den äußeren Teil, den Orbiculus ciliaris mit feinen meridionalen Falten, von wo aus die Zonulafasern zur Linse ziehen und den inneren Teil, die Corona ciliaris. Überzogen ist der Ziliarkörper von einem zweischichtigen Epithel, das für die Bildung des Kammerwassers verantwortlich ist. Vorderund Hinterkammer enthalten zusammen etwa 0,2–0,3 ml Kammerwasser, das überwiegend im Kammerwinkel abfließt. Teil des Ziliarkörpers ist weiterhin der M. ciliaris, dessen glatte Muskelzüge meridional, zirkulär und radiär angeordnet sind (N. oculomotorius/Halssympathikus). Kontraktion des Muskels führt zu Erschlaffung der Zonulafasern und durch die damit verbundene Abkugelung der Linse zur Akkommodation.

B. Iris und Pupille

Die Iris bildet, wie ein Blende, die Pupille. Die Regenbogenhaut besitzt auf ihrer Vorderseite kein Epithel, sodass das Irisstroma, das radiär zum Rand der Pupille angeordnet ist, offenliegt. Am Pupillenrand (Margo pupillaris) ist die Iris am dünnsten und lässt das zweischichtige, pigmentierte Epithel der Rückseite erkennen. Die Pupille wird vom M. sphincter pupillae (N. oculomotorius) umgeben, dessen Innervation zur Engstellung der Pupille (Miosis) führt. Am Margo ciliaris ist die Iris breit mit dem Ziliarkörper verbunden. Hier verlaufen die Muskelfasern des M. dilatator pupillae (Halssympathikus), dessen Kontraktion zur Pupillenerweiterung (Mydriasis) führt. Im Kammerwinkel (Iridokornealwinkel, Ba) fließt das Kammerwasser durch Spalträume des Lig. pectinatum anguli iridocornealis (Trabekelmaschenwerk, Bb) in den Schlemm-Kanal.

C. Netzhaut

Die Netzhaut (Retina) bildet die innere Augenhaut. Sie gliedert sich in die Pars caeca retinae und die Pars optica retinae, deren Grenze die Ora serrata bildet. Die Pars caeca besitzt kein Sinnesepithel und überzieht als zweischichtiges Epithel Ziliarkörper und Iris. Die Pars optica besteht aus 2 Blättern, dem äußeren Blatt (Stratum pigmenti) und dem inneren Blatt (Stratum cerebrale), die sich lose aufliegen und

nur an der Ora serrata und am Sehnerveintritt miteinander verwachsen sind. Am Sehnerveintritt (Discus oder Papilla n. optici) vereinigen sich A. und V. centralis retinae. Lateral davon befindet sich der gelbe Fleck (Macula lutea) in dessen Zentrum die Fovea centralis, die Stelle des schärfsten Sehens liegt (Ca). Das Stratum pigmenti besteht aus einschichtigem, isoprismatischem Epithel (retinales Pigmentepithel). Die Zellen des Stratum photosensorium bilden die erste von neun weiteren Schichten des Stratum cerebrale (Cb u. c). Es handelt sich um primäre Sinnesepithelzellen. Man unterscheidet etwa 120 Millionen Stäbchen und 6–7 Millionen Zapfen. In der Fovea centralis finden sich nur Zapfen. Ebenso fehlen hier alle weiteren Schichten des Stratum cerebrale. In der inneren Körnerschicht liegen die Perikaryen der bipolaren Zellen, die das 2. Neuron des Sehnerv darstellen. Sie halten in der äußeren plexiformen Schicht synaptischen Kontakt zu den Sinneszellen und in der inneren plexiformen Schicht zu den multipolaren Ganglienzellen des Stratum ganglionare (3. Neuron), von wo die Sinneseindrücke in marklosen Nervenfasern zur Papilla n. optici geleitet werden. Horizontalund amakrine Zellen der inneren Körnerschicht bilden durch Nebenschluss mehrerer Synapsen den Assoziationsapparat der Netzhaut.

D. Sehnerv und Sehbahn

Der Sehnerv (N. opticus) hat eine Länge von etwa 45 mm, wovon 2/3 innerhalb der Orbita verlaufen. An der Lamina cribrosa verlassen ca. 1 Million Neuriten den Augapfel und werden von hier an von einer Markscheide aus Oligodenroglia sowie Dura mater und Pia mater umhüllt. Nach Durchquerung des Canalis opticus erreicht er nach etwa 10 mm in der mittleren Schädelgrube am Boden des 3. Ventrikels das Chiasma opticum. Hier kreuzen die nasalen Fasern der Retina auf die Gegenseite. Die Sehnervenfasern ziehen als Tractus opticus weiter bis zum Corpus geniculatum laterale. Die Sehstrahlung (Gratiolet) verläuft von hier durch das Crus posterius der Capsula interna zur primären optischen Sehrinde, der Area striata, Area 17.

B. Iris und Pupille

Iris Vorderkammer

Hornhaut

Hinterkammer

Schlemm-Kanal

Kammerwinkel

Sklera

Zonulafasern

Ziliarkörper

Sulcus ciliaris

Glaskörper

Linse

aKammerwinkel

C. Netzhaut

bTrabekelmaschenwerk: rasterelektronenmikroskopische Aufnahme

Ziliarkörper/Iris/Pupille/Netzhaut/Sehnerv

2 Physiologie und optisches System

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A. Optischer Apparat

Das in das Auge einfallende Licht durchdringt Tränenfilm, Hornhaut, Kammerwasser, Linse und Glaskörper, die man zusammenfassend als optischen Apparat des Auges bezeichnet. Vereinfachend kann man den aus mehreren Linsensystemen zusammengesetzten, optischen Apparat einem einfachen Linsensystem gleichsetzen (Aa u. b): Lichtstrahlen, die aus einem Medium (n1) in ein anderes Medium (n2) übertreten, werden gebrochen. Bei einer konvexen Grenzfläche treffen sich alle von einem Gegenstandspunkt (G) ausgehenden Strahlen wieder in einem Abbildungspunkt (B) jenseits der Grenzfläche. Charakteristisch für ein Linsensystem ist die Brennweite, d. h. die Entfernung des Brennpunktes (F1/F2) von der Mittelebene des Linsensystems. Strahlen, die von einem entfernten Punkt ausgehen, können als parallel betrachtet werden und treffen sich in der Brennebene. Strahlen, die von einem nahen Punkt ausgehen, treffen nicht parallel ein und werden hinter der Brennebene abgebildet.

B. Akkommodation

Akkommodation bezeichnet die Fähigkeit des Auges zur Scharfeinstellung fixierter Gegenstände auf der Netzhautebene in Relation zur jeweiligen Beobachtungsentfernung. Die Akkommodation beruht v. a. auf der Umwandlungsfähigkeit der elastischen Linse von einer eher kugeligen Form mit hoher Brechkraft (Naheinstellung) in eine eher elliptische Form mit geringerer Brechkraft (Ferneinstellung). Dem passiven Streben der Linse zur Kugelform steht der Zug der Zonulafasern entgegen, die durch Kontraktion des parasympathisch innervierten Ziliarmuskels erschlaffen und damit eine Nahakkommodation ermöglichen. Bei der Naheinstellung wird diese von einer beidseitigen Konvergenzbewegung und Miosis begleitet.

Unter der Brechkraft versteht man den Kehrwert der in Metern gemessenen Brennweite. Die Einheit der Brechkraft ist die Dioptrie (dpt). Das maximal fernakkommodierte Auge hat eine Brechkraft von 58,8 dpt, bei maximaler Nahakkommodation steigt diese in etwa um 10–15 dpt. Diese Brechkraftzunahme bezeichnet man als Akkommodationsbreite.

C. Refraktionsanomalien

Infolge zunehmender Sklerosierung der Linse und der damit verbundenen Abnahme der Akkommodationskraft sinkt die Akkommodationsbreite mit zunehmendem Alter. Dieses physiologische Geschehen bezeichnet man als Presbyopie (Alterssichtigkeit, Ca). Der Nahpunkt rückt dabei zunehmend in die Ferne. Der Patient bemerkt die Abnahme der Lesefähigkeit etwa ab dem 45. Lebensjahr, wenn die Akkommodationsbreite unter 3 dpt fällt. Korrektur: Sammellinse (+ dpt).

Bei der Myopie (Kurzsichtigkeit, Ca) schneiden sich die aus dem Unendlichen kommenden, parallelen Strahlen vor der Netzhautebene. Der Fernpunkt liegt in der Nähe. Ursächlich ist eine zu starke Brechkraft von Hornhaut oder Linse (Brechungsmyopie) oder eine überdurchschnittliche Länge des Augapfels (Achsenmyopie). Von der einfachen benignen Form, die nach der Pubertät in der Regel zum Stillstand kommt, ist die progressive maligne Form zu unterscheiden. Korrektur: Zerstreuungslinse (- dpt).

Bei der Hyperopie (Weitsichtigkeit, Ca) wird ein in der Nähe liegender Punkt hinter der Netzhautebene abgebildet. Man unterscheidet Achsenhyperopie bei zu kurzer Bulbuslänge von Brechungshyperopie bei zu geringer Brechkraft von Hornhaut oder Linse. Eine latente Hyperopie führt dazu, dass bereits bei Fernblick akkommodiert werden muss, was zu asthenopischen Beschwerden (okulär bedingte Störungen des Allgemeinbefindens) führen kann. Korrektur: Sammellinse (+ dpt).

Die Hornhautoberfläche ist oft in einer Ebene stärker gekrümmt als in der anderen. Die Folge ist ein Brechkraftunterschied in beiden Ebenen, sodass Punkte strichförmig verzogen erscheinen. Ein solcher regulärer Astigmatismus (Cb u. c) kann durch Zylindergläser korrigiert werden. Ein irregulärer Astigmatismus, z. B. als Folge einer Hornhautnarbe, kann bis zu einem bestimmten Grad mittels harter Kontaktlinsen ausgeglichen werden.

A. Optischer Apparat

∞

a Presbyopie/Myopie/Hyperopie

b Hornhauttopographie bei sphärischer Hornhaut c Hornhauttopographie bei astigmatischer Hornhaut: Astigmatismus rectus

Opt. Apparat/Akkommodation/Refraktionsanomalien

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