2 Семестр / Занятие №1 +

Тромбогенная теория Дюгеда как основу атеросклероза рассматривает образование плоских пристеночных тромбов с последующей их организацией в аорте и других артериях.

•

Вирусная теория заболевания подтверждена главным образом экспериментально.

Очевидно, все эти механизмы, приводящие к повреждениям эндотелия, его слущиванию, повышению проницаемости внутренней оболочки артерий, нарушениям жирового и белкового обмена в том или ином сочетании участвуют в многофакторном патогенезе атеросклероза.

6.Стадии патогенеза

1.Развитие атерогенной дислипопротеидемии:

Появление модифицированных липопротеидов.

Захват эндотелиальными клетками через рецепторы к В-ЛПОНП и скавенджер-рецепторы.

2. Повреждение эндотелия:

Модифицированными липопротеидами или другими факторами (вирусы, иммунные комплексы, токсины и др.).

3. Повышение сосудистой проницаемости:

Инссудация плазменных компонентов, включая липопротеиды, в интиму.

4. Адгезия тромбоцитов и моноцитов:

Миграция моноцитов в интиму, превращение в активированные макрофаги.

Продукция цитокинов (интерлейкин-1, тромбоцитарный фактор роста, фактор некроза опухоли).

5. Миграция и пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК):

Под влиянием тромбоцитарного фактора роста.

ГМК принимают синтетический фенотип, создавая основу бляшки.

6. Дальнейшая модификация липопротеидов:

Образование ксантомных клеток.

7. Изменения бляшки:

Новообразование капилляров.

Привлечение Т- и В-лимфоцитов, фибробластов.

Некроз, склероз, гиалиноз, обызвествление.

7. Морфологические изменения

Поражаются артерии:

Эластического типа (аорта).

Мышечно-эластического типа (крупные органные артерии).

Реже вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

I. Макроскопические изменения

Макроскопические изменения отражают динамику процесса.

1. Жировые пятна и полоски:

Участки желтого или желто-серого цвета (пятна).

Иногда сливаются, образуя полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы.

Раньше всего появляются в аорте на задней стенке и у места отхождения ее ветвей, позже — в крупных артериях.

2. Фиброзные бляшки:

Плотные овальные или округлые образования белого или желто-белого

цвета.

Возвышаются над поверхностью интимы, часто сливаются, придают интиме

бугристый вид и суживают просвет артерии.

Чаще образуются в брюшном отделе аорты, артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях.

Наиболее часто поражаются участки сосудов, испытывающие

гемодинамическое (механическое) воздействие — в области ветвлений и изгибов артерий.

3. Осложненные поражения:

Фиброзные бляшки с изъязвлением (атероматозная язва).

Кровоизлияния в толщу бляшки (интрамуральная гематома).

Образование тромботических наложений на месте изъязвления бляшки.

С осложненными поражениями связаны:

Развитие инфаркта (при остром тромбозе).

Эмболия (тромботическими и атероматозными массами).

Образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления.

Артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда атероматозной язвой.

4. Кальциноз (атерокальциноз):

Завершающая фаза атеросклероза.

Характеризуется отложением солей кальция в фиброзных бляшках (их

обызвествлением).

Примечание: Различные виды атеросклеротических изменений нередко

сочетаются, что свидетельствует о волнообразном течении атеросклероза.

II. Микроскопические (морфогенетические) стадии

5. Долипидная стадия:

Характерны изменения, отражающие общие нарушения метаболизма при атеросклерозе.

Повышение проницаемости и повреждение интимы.

Электронно-микроскопическая картина:

В субинтимальном слое выявляют капли липидов, белков плазмы, фибриногена (фибрина).

В ранних стадиях наблюдается пролиферация ГМК (гладкомышечных клеток) и макрофагов.

6. Липоидоз:

Характерна очаговая инфильтрация интимы (особенно поверхностных отделов) липидами (холестерином), липопротеидами, белками.

Появление ксантомных клеток (гладкомышечные клетки и макрофаги, цитоплазма которых заполнена липидами).

Приводит к образованию жировых пятен и полос.

Микроскопически выявляется при окраске суданом 3:

В утолщенной интиме обнаруживаются свободно лежащие липиды и ксантомные клетки, окрашенные в оранжево-красный цвет.

7. Липосклероз:

Характерно разрастание соединительнотканных элементов интимы на участках отложения и распада липидов и белков.

Приводит к формированию фиброзной бляшки.

В краях бляшки происходит новообразование тонкостенных сосудов,

которые становятся дополнительным источником поступления

липопротеидов и плазменных белков.

8. Атероматоз:

Характерен распад центральных отделов бляшки с образованием жиробелкового детрита, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина.

В краях бляшки определяются:

Многочисленные сосуды, врастающие из vasa vasorum.

Ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки.

Наружный слой гиалинизированной соединительной ткани,

отграничивающий атероматозные массы от просвета сосуда, называется

«покрышка бляшки».

Мышечная оболочка часто атрофируется, иногда подвергается

атероматозному распаду, вследствие чего бляшка в некоторых случаях достигает адвентиции.

В связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома).

9. Изъязвление:

Возникает при разрушении покрышки бляшки (атероматозная язва).

Дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами.

10. Атерокальциноз:

Выпадение солей кальция в атероматозные массы — дистрофическое обызвествление.

Осложнения и исход атеросклероза

Осложнениями заболевания наиболее часто являются инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, гангрена кишечника или нижних конечностей, хроническая ИБС, а также разрыв аневризмы аорты с массивным кровотечением.

Исходом этих осложнений часто является смерть, но это зависит также отлокализации поражения, калибра пораженной артерии и остроты процесса.

Атеросклероз — хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена Характеризуется:

Поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов.

Очаговым отложением в интиме липидов и белков.

Реактивным разрастанием соединительной ткани.

Основное морфологическое выражение – атеросклеротическая бляшка, которая сужает просвет артерии, вызывая недостаточность кровоснабжения органов.

Стабильная атеросклеротическая бляшка окружена толстой фиброзной капсулой,

содержит небольшое количество липидов и характеризуется низким уровнем воспаления. Такие бляшки редко подвергаются разрывам. Обычно они вызывают хроническое сужение артерий и уменьшают кровоток, но реже приводят к острым сердечнососудистым состояниям, таким как инфаркт миокарда. 41

Некоторые особенности строения стабильной бляшки:

Содержание липидов в ней невелико, чаще они выявляются в виде очаговых внеклеточных, диффузных отложений. 3

Пенистые клетки либо единичны, либо отсутствуют совсем. 3

Покрышка имеет монолитный вид, в ней отсутствуют эрозии, истончения и разрывы. 3

Состоит из плотной соединительной ткани, большая часть которой представлена компактно расположенными коллагеновыми волокнами. 3

Нестабильная атеросклеротическая бляшка, наоборот, имеет тонкую фиброзную капсулу, высокий уровень липидов, выраженный воспалительный процесс и, следовательно, большую вероятность разрыва. Такие бляшки предрасположены к

эрозиям, изъязвлениям, тромбозам, кровоизлияниям, что приводит к острой ишемии зон, кровоснабжаемых данным сосудом. 42

Некоторые особенности строения нестабильной бляшки:

Для классического типа характерно наличие крупного липидного или атероматозного ядра и истончённой фиброзной покрышки с повреждениями. 3

Характерная черта — повышенное отложение липидов в поверхностных отделах её покрышки, как в виде диффузных внеклеточных, так и внутриклеточных отложений с образованием слоёв пенистых клеток. 3

В далеко зашедших стадиях развития в покрышке наблюдаются массивные очаги деструкции и кальциноза. 3

Некоторые осложнения атеросклероза:

Инфаркт миокарда. Возникает, когда атеросклеротическая бляшка разрывается, что приводит к образованию тромба. Он может полностью перекрыть коронарную артерию, что вызывает резкое прекращение кровоснабжения части сердечной мышцы.

1

Инсульт. Возникает при нарушении кровоснабжения головного мозга. Может проявляться различными неврологическими симптомами, такими как потеря речи, паралич одной стороны тела или нарушение координации. 1

Перемежающаяся хромота. Вызвана недостаточным притоком крови к нижним конечностям. На первых этапах может ощущаться боль и утомляемость в ногах. 1

Аневризмы. Одно из осложнений атеросклероза, которое приводит к быстрой смерти при отсутствии надлежащей медицинской помощи. Болезнь может долгое время не проявлять себя никак, но в случае разрыва аневризмы происходит массивное внутреннее кровотечение. 1

Гангрена. Развивается при атеросклерозе артерий нижних конечностей. Без своевременного лечения может привести к ампутации ноги. 4

Атеросклероз почечных артерий. Может стать причиной хронической почечной недостаточности, а также артериального тромбоза и инфаркта почки, который может привести к острой почечной недостаточности. 4

Некоторые причины смерти больных с атеросклерозом аорты и коронарных сосудов:

внутреннее артериальное кровотечение; 3

инфаркт миокарда на фоне острого тромбоза; 3

гангрена кишки, перитонит; 3

ишемический инсульт головного мозга. 3

2. Клинико-анатомические формы атеросклероза и связанные с ними осложнения.

Атеросклероз аорты

Наиболее частая форма заболевания

Преимущественно поражается брюшной отдел, но возможны различные клинические синдромы в зависимости от локализации:

Синдром дуги аорты

Обычно обнаруживают сливающиеся атероматозные и петрифицированные бляшки, часто с организованными

пристеночными тромбами вследствие стенозирования устьев ветвей аорты:

отсутствует пульс на a. radialis

ишемия головного мозга → головокружение, нарушения сознания

нарушение зрения вплоть до слепоты

затруднённое глотание (сдавление пищевода)

охриплость голоса (сдавление возвратного нерва)

Синдром Лериша

Тяжёлое поражение брюшного отдела и бифуркации аорты: сливающиеся атеросклеротические бляшки, свежие и организованные тромбы Значительное сужение просвета аорты, aa. iliacae и aa. femorales

в результате прогрессирующая ишемия нижних конечностей:

перемежающаяся хромота

нарушения чувствительности, побледнение кожи

риск гангрены

Общие осложнения:

Тромбоз и тромбоэмболия Эмболия атероматозными массами → инфаркты и гангрена кишечника, ног

Аневризма аорты (цилиндрическая, мешковидная, грыжевидная)

что приводит к возможному разрыву с кровотечением (забрюшинная гематома)

Атеросклероз венечных артерий сердца

Лежит в основе ишемической болезни сердца

Морфологические проявления:

Очаговая ишемическая дистрофия

Инфаркт миокарда

Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз

Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз Атеросклероз артерий головного мозга

Основа цереброваскулярных заболеваний

Осложнения:

Ишемический инфаркт головного мозга (инсульт)

Геморрагический инфаркт головного мозга (инсульт)

•

Атеросклероз аорты - наиболее частая форма заболевания. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела аорты возможны синдром дуги аорты или синдром Лериша.

Синдром дуги аорты возникает при ее выраженном атеросклеротическом поражении. Обычно обнаруживают сливающиеся атероматозные и петрифицированные бляшки, нередко организованные пристеночные тромбы. Изза стенозирования устьев ветвей аорты у пациентов отсутствует пульс на лучевой артерии, выражены ишемия головного мозга с соответствующей симптоматикой, нарушение зрения вплоть до слепоты, затруднено глотание вследствие сдавления пищевода и охриплость голоса из-за сдавления возвратного нерва.

Синдром Лериша бывает при тяжелом поражении брюшного отдела и бифуркации аорты, где обнаруживаются сливающиеся атеросклеротические бляшки, пристеночные организованные и свежие тромбы. Возникает значительное сужение просвета аорты, подвздошных и бедренных артерий. В результате прогрессирующей ишемии нижних конечностей больных беспокоят перемежающаяся хромота, нарушения чувствительности и побледнение кожи ног, возможно развитие гангрены.

•

Атеросклероз коронарных артерий - причина ИБС.

•

Атеросклероз артерий головного мозга - причина цереброваскулярных заболеваний.

•

Атеросклероз почечных артерий обычно наиболее резко выражен в одной почечной артерии, стенозированной более чем на 50-75%. Атеросклеротические бляшки, как правило, множественные, петрифицированные, нередко они изъязвлены, что способствует пристеночному тромбозу и тромбоэмболии. При нарастающей ишемии возникают клиновидные участки атрофии и склероза паренхимы почки, а при острой окклюзии ренальной артерии или тромбоэмболии - инфаркты почки с последующим образованием втянутых рубцов. В результате развивается крупнобугристая атеросклеротически сморщенная почка - атеросклеротический нефросклероз. Стенозирующий атеросклероз почечной артерии приводит к симптоматической ренальной гипертензии.

•

Атеросклероз артерий кишечника бывает у людей пожилого и старческого возраста при атеросклеротическом поражении артерий брыжейки. На фоне выраженного стенозирования атеросклеротическими бляшками просвета сосуда часто образование

обтурирующего тромба и гангрена кишки. Клинически наблюдают острую кишечную непроходимость. Быстро нарастающая интоксикация вызывает смерть, если своевременно не произведена резекция некротизированного участка кишки.

•

Атеросклероз артерий нижних конечностей чаще поражает бедренные артерии, в них происходит сужение просвета, атрофия и склероз тканей ног. При этом коллатеральное кровообращение недостаточно, часто развивается синдром Лериша. Атеросклероз артерий, осложненный тромбозом, ведет к атеросклеротической гангрене ног.

Клинико-морфологические формы атеросклероза

В зависимости от преимущественной локализации в том или ином сосудистом бассейне, осложнений и исходов, выделяют следующие формы атеросклероза:

Атеросклероз аорты Атеросклероз венечных артерий сердца

Атеросклероз артерий головного мозга Атеросклероз артерий почек Атеросклероз артерий кишечника

Атеросклероз артерий нижних конечностей

Общие изменения при атеросклерозе При каждой из форм атеросклероза могут наблюдаться двоякие изменения:

1.Медленное сужение питающей артерии атеросклеротической бляшкой приводит к:

Хронической недостаточности кровоснабжения

Ишемическим изменениям: дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному мелкоочаговому склерозу стромы.

2.Острая окклюзия питающей артерии (обычно связанная с осложненными поражениями: кровоизлиянием в бляшку, тромбозом) приводит к:

Острой недостаточности кровоснабжения

Развитию некроза (инфаркта, гангрены).

Дополнительно: глубокие атероматозные язвы могут привести к развитию аневризмы (выбухание стенки артерии с последующим разрывом и кровоизлиянием).

3. Атеросклероз аорты

Наиболее часто встречающаяся форма.

Изменения преобладают в брюшном отделе и представлены:

Осложненными поражениями

Кальцинозом.

Возможные осложнения:

Тромбоз

Тромбоэмболия

Эмболия атероматозными массами (приводят к инфарктам и гангрене кишечника, нижних конечностей).

Часто развивается аневризма аорты (цилиндрическая, мешковидная или грыжевидная).

Возможен разрыв аневризмы с кровотечением (чаще с образованием забрюшинной гематомы).

1. Атеросклероз венечных артерий сердца

Лежит в основе ишемической болезни сердца.

Морфологические проявления:

Очаговая ишемическая дистрофия Инфаркт миокарда

Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

1. Атеросклероз артерий головного мозга

Является основой цереброваскулярных заболеваний.

Характерные проявления:

Ишемический инфаркт головного мозга (инсульт)

Геморрагический инфаркт головного мозга (инсульт).

Длительная ишемия коры головного мозга приводит к:

Атрофии коры головного мозга

Развитию атеросклеротического слабоумия.

1. Атеросклероз почечных артерий

Приводит к:

Развитию клиновидных участков атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы

Инфарктам с последующим формированием втянутых рубцов.

Возникает крупнобугристая атеросклеротически сморщенная почка

(атеросклеротический нефросклероз).

Ишемия почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе вызывает

симптоматическую (реноваскулярную) гипертензию.

1. Атеросклероз артерий кишечника