2 Семестр / Занятие №1 +

Патологическая анатомия

Сосудистые изменения

Функциональная (доклиническая) стадия

Компенсаторная гипертрофия мышечного слоя артериол и эластических структур

Морфологические признаки спазма

Стадия распространённых изменений

Гиалиноз артериол: накопление оксифильных масс гиалина → гомогенная структура стенки

Сужение просвета артериол вплоть до облитерации

Увеличение периферического сосудистого сопротивления

Стадия вторичных изменений органов

Кровоизлияния и инфаркты вследствие спазма и тромбоза мелких сосудов

Атрофия и склероз тканей органов при артериолосклеротической окклюзии

Органы-мишени

Сердце

Гипертрофия левого желудочка: толщина стенки > 2 см, масса > 500 г

Интерстициальный фиброз, снижение диастолического наполнения, расширение левого предсердия

Почки

Хронический нефросклероз: спазм артериол, замещение ткани интерстициальным склерозом

Артерии крупных и средних калибров

Гиперэластоз → эластофиброз → повреждение эндотелия → ускоренный развитие артериосклероза

Причины смерти

Сердечно-сосудистые

Инфаркт миокарда — вследствие коронарного атеросклероза и ишемии

Застойная сердечная недостаточность — из-за длительной гипертрофии и фиброза миокарда

Артериальные аневризмы и разрыв сосудов — что приводит к внезапным кровоизлияниям

Цереброваскулярные

Инсульт (церебральное кровоизлияние, тромбоз) — в результате

повышения давления и стеноза сосудов

Почечные

Хроническая почечная недостаточность — из-за нефросклероза и нарушения функции фильтрации

Офтальмологические и иные сосудистые осложнения

Ретинопатия — кровоизлияния и ишемия сетчатки

Ишемия органов (печень, кишечник) — снижение кровотока при системном сосудистом спазме

Sources ​

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) - хроническое заболевание, сущностью которого является повышение АД. Длительный и постепенный рост давления крови в сосудах характерен для доброкачественной формы заболевания. Быстрый и высокий подъем АД называют гипертоническим кризом. Если гипертонические кризы повторяются часто, а диастолическое АД выше 120 мм рт.ст., больной может погибнуть через 2-5 лет заболевания. Такую форму болезни называют злокачественной гипертензией.

Распространенность. Гипертонической болезнью страдают 20-30% взрослого населения мира. Мужчины болеют несколько чаще женщин, сельские жители страдают гипертонической болезнью в 4-5 раз реже жителей крупных городов. Представители негроидной расы заболевают в 2 раза чаще и имеют худший прогноз болезни. Заболевание обычно развивается после 35-45 лет, прогрессирует до возраста 55-58 лет, после чего часто бывает стабилизация на повышенных цифрах АД. Иногда стойкое и быстрое нарастание АД обнаруживают у молодых лиц.

Симптоматические гипертензии составляют 5-10% всех случаев повышения АД, остальные состояния с повышением АД относят к гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь наряду с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями - основная причина смерти населения развитых стран. В России смертность пациентов с гипертонической болезнью в возрасте 35-65 лет в 2 раза выше, чем в Западной Европе.

Факторы риска. Выделяют факторы риска, влияющие на сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление - основные факторы, определяющие уровень АД. Большинство из них совпадает с факторами риска развития атеросклероза.

• Генетические факторы (гипертоническая болезнь часто имеет семейный характер и полигенную форму наследования).

•

Эмоциональные стрессы, особенно длительные нервно-психические расстройства.

•

Избыточное потребление поваренной соли, обычно на фоне генетической предрасположенности к гипертонической болезни. Кроме того, повышенное содержание в пище натрия часто сопровождается недостатком калия, кальция и магния, что играет роль в патогенезе гипертонической болезни.

•

Гормональные факторы - усиление прессорных влияний гипоталамогипофизарной системы, избыточное выделение катехоламинов, активация рениновой гипертензивной системы.

•

Почечный фактор имеет большое значение. При высокой активности ренин- ангиотензин-альдостероновой системы развивается вазоконстрикторная гипертензия, при низкой активности - гиперволемическая гипертензия.

•

Расовые факторы (чернокожие мужчины умирают от гипертонической болезни в 6 раз чаще, чем белые).

Избыточная масса тела.

• •

Курение и злоупотребление алкоголем.

Профессиональные факторы: чрезмерное длительное напряжение внимания, сдерживание отрицательных эмоций (например, учителями, преподавателями, врачами), вибрация, электромагнитное поле, постоянный шум ит.п.

•

Малоподвижный образ жизни.

Этиология. Гипертоническая болезнь - многофакторное заболевание, вызванное сочетанием генетической предрасположенности и воздействия внешней среды. Основные причины гипертонической болезни:

хроническое психоэмоциональное перенапряжение - повторные стрессы, конфликтные ситуации, длительное чрезмерное напряжение внимания (теория Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова);

генетический дефект почечно-объемного механизма регуляции АД (теория А. Guyton);

•

генетический дефект ионных насосов клеточных мембран, приводящий к нарушению обмена ионов кальция и натрия (теория Ю.В. Постнова и С.Н. Орлова).

Патогенез. Условно выделяют нейрогуморальные и гемодинамические механизмы, ведущие к повышению АД.

• Нейрогуморальные механизмы повышают тонус периферических артериол и запускают механизмы второй группы.

Симпато-адреналовая система, регулирующая содержание и активность катехоламинов - адреналина, норадреналина, дофамина, эндорфинов и других опиатов.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Гормоны (АКТГ, кортизол, соматотропный гормон, вазопрессин, половые гормоны и др.).

Прессорно-депрессорные системы (простагландиновая и калликреин- кининовая).

Система циклических нуклеотидов.

Изменение транспорта ионов кальция, натрия, калия (наследственный дефект клеточных мембран).

Допаминовая система почек.

Серотониновый механизм.

•

Гемодинамические механизмы. Повышение тонуса периферических артериол возникает под влиянием следующих факторов.

Задержка воды и ионов натрия в стенке сосудов.

Прямое вазоконстрикторное действие ангиотензина II, кортизола, простагландина F, циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ).

Повышение уровня кальция в клетках, особенно в гладкомышечных клетках артериол.

Снижение депрессорных влияний, в результате падает синтез простагландинов Е, А, D, простациклина, брадикинина.

Все эти факторы (рис. 10.9) создают гемодинамическую основу гипертонической болезни - неадекватное повышение периферического сопротивле-

ния, обусловленное повышением сосудистого давления, увеличением объема циркулирующей крови и интерстициальной жидкости. У больных гипертонической болезнью повышение сосудистого тонуса всегда не соответствует изменению сердечного индекса.

Для возникновения артериальной гипертензии необходимы повышение сердечного выброса и увеличение общего периферического сопротивления или сочетание этих факторов. Разнообразные механизмы регуляции АД участвуют в патогенезе артериальной гипертензии не одновременно. В начале болезни механизмы повышения АД нейтрализуются механизмами, нормализующими его. Взаимовлияние этих механизмов определяет развитие заболевания.

Начало гипертонической болезни дает длительное психоэмоциональное перенапряжение, приводящее к снижению тормозного влияния коры головного мозга на подкорковые центры и появлению застойного очага возбуждения в гипоталамо-гипофизарной системе (Н.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, П.К. Анохин). Это нарушает регуляцию подкорковых вегетативных центров, жирового и белкового обмена. Возникает стойкое перевозбуждение прессорных центров и, как следствие,

спазм артериол и повышение АД. Это стимулирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты, что на начальных этапах заболевания нормализует АД за счет стимуляции вазомоторного центра продолговатого мозга. При сохранении психоэмоционального перенапряжения нарастает нагрузка на барорецепторы синокаротидной зоны. К нарушению центральной регуляции вазомоторных влияний присоединяется активация симпато-адре- наловой системы с увеличением в крови уровня катехоламинов, также способствующих подъему АД. Спазм артериол почек в сочетании с симпатическими влияниями включает почечный фактор (прежде всего почечно-объемный механизм регуляции АД, а через юкстагломерулярный аппарат - включение ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы, усиливающей спазм артериол).

Участие в патогенезе болезни почечного фактора связано с избыточным потреблением соли. Длительному спазму артериол способствует генетический дефект клеточных мембран, в том числе мембран миоцитов, приводящий к накоплению в клетках ионов кальция и натрия. Это делает их особо чувствительными к прессорным влияниям нейромедиаторов и других гуморальных факторов.

Реакция почечно-объемного механизма на повышение АД - снижение экскреции ионов натрия, что ведет к задержке в организме воды и натрия, в том числе в гладкомышечных клетках стенок артериол, увеличению объема плазмы крови и межтканевой жидкости. Возникает и прогрессирует гиперволемия, возрастают венозный возврат и сердечный выброс. Задержка натрия и воды повышает тонус сосудов, их чувствительность к прессорным факторам, что также способствует повышению АД. Увеличение объема плазмы крови, в свою очередь, усиливает секрецию натрийуретического гормона, ингибирующего Na/K-зависимую АТФазу не только в почках, но и во всем организме. Это увеличивает экскрецию натрия и воды почками, не снижая гиперволемии. Кроме того, натрийуретический гормон задерживает натрий и воду в эритроцитах и стенках артериол, что повышает сосудистое сопротивление.

Увеличение АД до определенного уровня устанавливает новое равновесие между поступающей и экскретируемой солью, прекращая задержку воды. Также происходит «перенастройка» (по П.К. Анохину) барорецепторов на новый, повышенный уровень АД. Возникает замкнутый круг, в результате АД возрастает в течение длительного времени.

Нарушение регуляции жирового и белкового обмена проявляется накоплением в крови ЛПНП и ЛПОНП, снижением содержания ЛПВП и ЛППОВП. Это влияет на механизмы регуляции АД, а постоянное повышенное АД усиливает прогрессирование атеросклеротического процесса. Изменение липидного состава плазмы крови может влиять на липопротеиновый комплекс мембран клеток. Доказана зависимость между артериальной гипертензией и патологией липидов клеточных мембран, что нарушает функцию катионных помп, транспорт ионов

кальция, натрия и других катионов. В ответ на длительную нагрузку повышенным давлением в стенках аорты, крупных и средних артерий возникает сначала гиперэластоз, позже эластофиброз и повреждение эндотелия. Таким образом, развивается характерный для гипертонической болезни артериосклероз. Постоянное действие повреждающих факторов ведет к большей выраженности гипертонической макроангиопатии, чем при атеросклерозе. Атеросклероз артерий, вызывающий ригидность стенок артерий и атеросклеротическое разрушение барорецепторов, также участвует в патогенезе гипертонической болезни.

Очевидно, возникновение и патогенез гипертонической болезни зависят от сочетания основных факторов: хронического психоэмоционального перенапряжения, генетического дефекта клеточных мембран, ведущего к нарушению обмена ионов кальция и натрия, и генетических нарушений почеч- но-объемного механизма.

Существуют доброкачественная и злокачественная формы гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь

Хроническое заболевание, основное клиническое проявление — длительное и стойкое повышение артериального давления.

Описана как самостоятельное заболевание нейрогенной природы — «болезнь неотреагированных эмоций» (отечественный клиницист Ф. Ланг, 1922).

Основные факторы риска (патогенетические факторы)

1.Наследственная предрасположенность.

2.Хроническое психоэмоциональное перенапряжение:

Частые стрессы.

Конфликтные ситуации.

3.Избыточное потребление соли.

4.Дополнительные факторы:

Тучность.

Курение.

Малоподвижный образ жизни (гиподинамия).

Патогенез

Развитие артериальной гипертензии обусловлено дефектами звеньев механизма, регулирующего нормальное давление (баростат).

Главную роль в хронизации артериальной гипертензии играют почки.

Теории патогенеза гипертонической болезни

1. Теория Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова:

Инициальный фактор: психоэмоциональное перенапряжение.

Снижение тормозного влияния коры головного мозга на подкорковые вегетативные центры (прессорные), что вызывает их стойкое перевозбуждение.

2. Теория А. Guyton и соавт.:

Инициальный фактор: генетически обусловленный дефект почечнообъемного механизма регуляции АД.

Снижение способности почки выводить Na и воду в ответ на эпизоды повышения АД.

Триггер: повышенное потребление соли.

3. Мембранная теория Ю.В. Постнова и С.Н. Орлова:

Инициальный фактор: генерализованный наследственный дефект мембранных ионных насосов клетки.

Приводит к избытку Ca² и Na в цитоплазме гладкомышечных клеток, вызывая их спазм и повышение чувствительности к прессорным факторам.

Важно!

Перечисленные теории не исключают, а дополняют друг друга.

Артериальная гипертензия: структурные изменения и формы течения

1. Структурные изменения в сосудах

В мелких мышечных артериях и артериолах возникают:

Гиперплазия и гипертрофия гладких мышечных клеток.

Гиалиноз (склероз).

Результат:

Утолщение стенки сосуда.

Сужение просвета сосуда.

Увеличение периферической сосудистой резистентности.

Артериальная гипертензия становится стойкой.

2. Морфологические изменения при гипертонической болезни

Характер изменений зависит от:

Характера течения болезни.

Длительности течения.

Формы течения:

Злокачественная гипертензия.

Доброкачественная гипертензия.

Основой патоморфологической картины гипертонической болезни является поражение мелких артерий и артериол. В ходе развития заболевания они претерпевают ряд изменений, носящих стадийный характер:

1.Доклиническая (функциональная) стадия. Характеризуется эпизодами незначительного повышения давления. В стенках сосудов находят компенсаторную гипертрофию мышечного слоя и эластических структур, морфологические признаки спазма, компенсаторную гипертрофию левого желудочка. 3

2.Стадия распространённых изменений артерий. Возникает при стойком регулярном подъёме артериального давления. В сосудах развивается гиалиновый артериолосклероз. Стенки артериол при этом утолщаются за счёт накопления в них оксифильных масс гиалина. Структура стенки становится гомогенной, иногда различимым остаётся только эндотелий, просвет суживается, вплоть до полной облитерации. 3

3.Стадия вторичных изменений органов. Характеризуется нарушениями внутриорганной гемодинамики. Они могут возникать быстро и проявляться кровоизлияниями или инфарктами вследствие спазма, тромбоза или фибриноидного некроза стенки сосуда. На фоне постепенно развивающейся артериолосклеротической окклюзии сосудов в органах происходят процессы атрофии и склероза. 3

По характеру течения гипертоническая болезнь может быть доброкачественной и злокачественной. При злокачественной гипертензии доминируют проявления гипертонического криза, то есть резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. 12

Наиболее часто при гипертонической болезни поражаются три органа: сердце,

головной мозг, почки. Отсюда три клинико-морфологических варианта болезни — сердечный, мозговой и почечный. 4

Морфология. Артериальная гипертензия индуцирует гипертрофию левого желудочка, обусловленную перегрузкой давлением, сначала без расширения желудочка. 8 результате утолщение стенки левого желудочка повышает массу сердца непропорционально увеличению его общих размеров (рис, 12.21А). Толщина стенки левого желудочка может стать более 2 см, а масса сердца превысить 500 г. Со временем такое утолщение стенки приводит к потере эластичности, что снижает диастолическое наполнение, часто вызывая увеличение левого предсердия.

Самое раннее микроскопическое изменение при гипертонической болезни сердца - увеличение поперечного диаметра кардиомиоцитов, которое бывает трудно определить при обычной световой микроскопии. На более поздней стадии становится очевидным увеличение размеров клеток и их ядер, часто сопровождающееся интерстициальным фиброзом. Биохимические, молекулярные и морфологические изменения, происходящие в результате гипертрофии, вызванной артериальной гипертензией, сходны с таковыми, наблюдаемыми в миокарде при других состояниях, ассоциированных с перегрузкой давлением.

Морфология. При остром легочном сердце наблюдаегся заметное расширение правого желудочка без его гипертрофии. На поперечном срезе правый желудочек имеет расширенную овальную форму вместо нормальной п ой полулунной. В случае хронического легочного сердца стенка правого желудочка утолщается, достигая иногда 1 см или даже более (см. рис. 12.216). Менее выраженная гипертрофия правого желудочка может проявиться утолщением мышечных пучков в выводном тракте, непосредственно ниже клапана легочной артерии, или утолщением модераторного пучка, соединяющего межжелудочковую перегородку с передней папиллярной мышцей правого желудочка. Иногда гипертрофированный правый желудочек сдавливает левый желудочек или провоцирует регургитацию и фиброзное утолщение трикуспидального клапана. В норме кардиомиоциты правого желудочка расположены хаотично и стенка содержит трансмуральный жир. При