2 Семестр / Занятие №1 +

Занятие №1 +

P. S. В выноске sources написано тоже самое, так что вы можете спокойно их скипать. (они предназначены для понимания основного переработанного текста)

1. Атеросклероз: определение, этиология, патогенез. Макро- и микроскопические изменения артерий, строение стабильной и нестабильной атеросклеротических бляшек, осложнения, исходы, клиническое значение.

Атеросклероз – хроническое заболевание артерий эластического и мышечноэластического типа, вызванное нарушениями жирового и белкового обмена, при котором в интиме откладываются белки и липиды с последующим разрастанием соединительной ткани

Эпидемиологическая значимость

Атеросклероз – наиболее частая разновидность артериосклероза, отражающая

нарушение метаболизма липидов и белков

Атеросклероз и связанные с ним патологии (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни) — основные причины смерти в экономически развитых странах

Этиология и факторы риска

Полиэтиологическое заболевание под влиянием экзогенных и эндогенных

факторов Основные группы факторов: наследственные, средовые, пищевые

Ключевые факторы риска: возраст, пол, семейная предрасположенность, гиперлипидемия (нарушение соотношения ЛПНП/ЛПВП), гипертензия, курение, сахарный диабет, стресс, гиподинамия, тучность, гиперурикемия

Патогенез

Липопротеидная теория

Нарушение синтеза и катаболизма липопротеидов, что приводит к гиперлипидемии и появлению модифицированных ЛПНП и ЛПОНП В норме холестерин доставляется через ЛПНП-рецепторный регулируемый

путь; вследствие этого при гиперлипидемии блокируются рецепторы и включается внелпнп-рецепторный нерегулируемый путь через скавенджер-

рецепторы

В результате накопление холестерина в макрофагах и гладкомышечных клетках приводит к образованию пенистых (ксантомных) клеток, формированию жирных пятен

Теория реакции на повреждение

Инициальный фактор – повреждение эндотелия под влиянием:

Гиперлипидемии и модифицированных липопротеидов

Механических воздействий (гемодинамическое напряжение, турбулентные потоки)

Стресса, токсинов, вирусов, иммунных комплексов

Что приводит к повышению проницаемости сосуда, адгезии клеток и запуску воспалительной реакции

Стадии патогенеза

1. Атерогенная дислипопротеидемия

Появление модифицированных липопротеидов, их захват эндотелием через рецепторы к В-ЛПОНП и scavenger-рецепторы

2. Повреждение эндотелия

Вследствие этого нарушается барьерная функция, начинает накапливаться экссудат

3. Повышение сосудистой проницаемости

Инссудация липопротеидов и белков в интиму

4. Адгезия тромбоцитов и моноцитов

Миграция моноцитов в интиму, превращение в активированные макрофаги, продукция цитокинов (IL-1, тромбоцитарный фактор роста, TNF)

5. Миграция и пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК)

Под влиянием тромбоцитарного фактора роста ГМК переходят в синтетический фенотип, образуют внеклеточный матрикс

6. Дальнейшая модификация липопротеидов

Образование ксантомных клеток из макрофагов и ГМК

7. Изменения бляшки

Новообразование капилляров, привлечение Т- и В-лимфоцитов, фибробластов

Некроз, склероз, гиалиноз, обызвествление (атерокальциноз)

Макро- и микроскопические изменения артерий

Поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа; реже

– мелкие мышечного типа

I. Макроскопические изменения

Жировые пятна и полоски

Участки желтого или желто-серого цвета в интиме, не выступающие над поверхностью

Фиброзные бляшки

Плотные овальные или округлые образования белого/желто-белого цвета,

возвышаются над интимой, суживают просвет

Чаще в участках ветвлений и изгибов, в брюшном отделе аорты, коронарных, церебральных, почечных и артериях нижних конечностей

Осложнённые бляшки

Изъязвление (атероматозная язва), вследствие этого образование тромбов

Интрамуральные кровоизлияния, что приводит к внезапной окклюзии Тромботические наложения, эмболии атероматозными массами

Кальциноз (атерокальциноз)

Заключительная фаза с дистрофическим обызвествлением бляшек

Волнообразное течение – сочетание изменений разного типа в одном сосуде

II. Микроскопические стадии

1. Долипидная стадия

Субинтимальная инфильтрация каплями липидов, белков плазмы, фибриногена Пролиферация ГМК и макрофагов

2. Липоидоз

Очаговая инфильтрация интимы холестерином, липопротеидами, белками Появление ксантомных клеток, окрашивающихся суданом 3

3. Липосклероз

Разрастание соединительной ткани на месте липидных отложений Новообразование тонкостенных сосудов в бляшке

4. Атероматоз

Распад центральных отделов бляшки, образование жиробелкового детрита с кристаллами холестерина Гиалинизированная «покрышка бляшки», атрофия мышечной оболочки

5. Изъязвление

Разрушение «покрышки», дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами

6. Атерокальциноз

Отложение солей кальция в атероматозных массах

Осложнения

Острый тромбоз фиброзной или язвенной бляшки – в результате инфаркт миокарда, инсульт

Эмболия тромботическими или атероматозными массами – что приводит к острому нарушению кровообращения в органах

Аневризма сосуда в месте изъязвления – риск разрыва и массивного кровотечения

Хроническая ишемия – гангрена кишечника, гангрена конечностей, хроническая ИБС

Исходы

Зависят от локализации поражения, калибра сосуда и остроты процесса

Часто смерть при остром окклюзионном осложнении (инфаркт, инсульт, массивное кровотечение)

При хроническом течении – постепенное нарастание ишемии, инвалидизация пациента

Клиническое значение

Атеросклероз — основная причина смертности населения мира вследствие ишемических осложнений

Sources ​

2. Эпидемиология и значимость

Атеросклероз — наиболее частая разновидность артериосклероза, отражающая нарушение метаболизма липидов и белков (метаболический артериосклероз).

Атеросклероз и связанные с ним патологии (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни) — основные причины смерти в экономически развитых странах.

3. Этиология

Атеросклероз — полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием:

Экзогенных факторов (внешние воздействия).

Эндогенных факторов (внутренние процессы).

Основные факторы:

Наследственные.

Средовые.

Пищевые.

4.Факторы риска

1.Возраст (частота увеличивается с возрастом).

2.Пол (чаще встречается у мужчин).

3.Семейная предрасположенность.

4.Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и дислипопротеидемия:

Увеличение соотношения атерогенных (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (ЛПВП) липопротеидов (в норме 4:1).

У 2/3 больных дислипопротеидемия связана с повышением уровня ЛПНП и ЛПОНП.

У 13% — со снижением уровня ЛПВП.

5.Гипертензия.

6.Курение.

7.Сахарный диабет.

Атеросклероз (от греч. atheros - кашица и sclerosis - уплотнение) - хpoническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, вызванное нарушениями жирового и белкового обмена. Характерны очаговые отложения во внутренней оболочке сосудов белков и липидов с последующим разрастанием вокруг них соединительной ткани.

Атеросклерозом болеет большинство населения мира, однако особенно широко заболевание распространено в странах Европы и Северной Америки. Оно поражает людей начиная с 25-30 лет, в этой возрастной группе мужчины болеют в 5 раз чаще женщин, хотя после 45-50 лет эти различия менее ярки, а после 70 лет атеросклероз выражен одинаково у мужчин и женщин. Осложнения атеросклероза, вне зависимости от пола - основная причина смертности населения мира.

Этиология

Этиология атеросклероза окончательно не установлена, хотя признано, что это полиэтиологическое заболевание обусловлено сочетанием изменений жирового и белкового обмена с повреждениями эндотелия артерий. Причины обменных нарушений, как и повреждающие эндотелий факторы, могут быть различными, но широкие эпидемиологические исследования атеросклероза позволили выделить наиболее значимые влияния, которые получили название факторов риска.

Факторы риска

•

Возраст. Несомненное увеличение частоты и выраженности атеросклероза с возрастом позволяет ряду авторов рассматривать атеросклероз не как заболевание, а как закономерную проблему возраста.

•

Пол. Мужчины начинают болеть атеросклерозом раньше женщин, заболевание у них протекает тяжелее. Поэтому осложнения атеросклероза у мужчин более часты.

•

Наследственность играет важную роль в развитии атеросклероза, так как доказано существование генетических форм заболевания, связанных с мутациями или дефектами определенных генов. Часто, но не всегда сопутствуют другие генетически обусловленные факторы риска - сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.

•Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) - основной фактор риска, вызванный нарушением соотношения в крови ЛП низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) с липопротеинами высокой (ЛПВП) и очень высокой плотности (ЛПОВП). Это соотношение при атеросклерозе составляет 5:1 и более (в норме - 4:1).

Установлено, что 65% случаев атеросклероза связано с ростом содержания в крови ЛПНП и ЛПОНП

иоколо 35% - со снижением уровня ЛПВП. Этот фактор риска включает и триглицеридемию. Гиперлипидемия нередко связана с наследственными факторами

иособенностями питания, поэтому в определенной степени она объясняет географические и этнические различия в частоте возникновения атеросклероза.

•

Гипертензия. Повышение АД любого генеза приводит к увеличению нагрузки на эндотелий, усилению проницаемости сосудистых стенок, в том числе и для липопротеинных комплексов, что способствует повреждению эндотелия. С гипертензией связывают появление атеросклеротических бляшек в нетипичных для атеросклероза сосудах - в легочной артерии при гипертензии малого круга кровообращения, в воротной вене при портальной гипертензии.

•Курение. Атеросклероз коронарных артерий и аорты выражен у курильщиков в 2 раза сильнее, его диагностируют в 2 раза чаще, чем унекурящих. Поэтому инфаркт миокарда, так же как и другие осложнения атеросклероза у курильщиков, бывает значительно чаще, чем у некурящих.

•

Гормональные факторы. Большинство гормонов в той или иной степени влияет на нарушения жирового и белкового обмена. Особенно важны сахарный диабет и гипотиреоз. Атеросклероз (макроангиопатия) при этих заболеваниях связан с выраженной гиперлипидемией и значительным увеличением в крови ЛПНП (см. гл. 19). Этот фактор риска способствует развитию атеросклеротической окклюзии сосудов.

•Прием пероральных контрацептивов более 5 лет близок к гормональным факторам риска, он увеличивает вероятность и интенсивность раннего развития атеросклероза у женщин.

•

Стрессовые ситуации - яркий фактор риска. Они приводят к психоэмоциональному перенапряжению, вызывая нарушения нейроэндокринной регуляции жиробелкового обмена, выбросу в кровь катехоламинов и вазомоторным расстройствам.

•

Ожирение и гиподинамия способствуют нарушению жирового и белкового обмена, накоплению в крови ЛПНП и ЛПОНП.

• Вирусы, вероятно, также могут быть фактором риска, особенно Herpes simplex. Вирусы, инфицирующие эндотелиоциты, могут усиливать их прокоагулянтную

активность, деструкцию эндотелия и адгезию тромбоцитов.

Следует подчеркнуть, что все факторы риска нарушают жировой и белковый обмен, вызывая гиперлипидемию, поэтому целесообразно подробнее разобрать этот фактор риска атеросклероза.

Гиперлипидемии

Гиперлипидемия всегда сочетается с гиперхолестеринемией, при этом происходит значительное прогрессирующее повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП, появляются модифицированные апо-В-ЛП. Механизмы этих нарушений обмена различны, но они могут дополнять друг друга в патогенезе атеросклероза.

Нарушения жирового и белкового обмена, очевидно, начинаются с изменения обмена холестерина. Нарушение баланса холестерина возможно за счет избыточного поступления холестерина с пищей, избыточного синтеза или нарушения его выведения из организма. В любом случае возникает дислипопротеинемия, т.е. нарушение содержания ЛП в плазме крови и изменение оотношения их фракций. В зависимости от причины выделяют гиперлипидемии генетические (первичные), вторичные и алиментарные, связанные с особенностями питания.

•Генетические гиперлипидемиии и гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена. В популяции они встречаются с частотой от 1 до 2000 на 1 млн, что связано с мутациями определенных генов, кодирующих синтез и функцию ЛПНП-рецепторов клеточных мембран (теория атеросклероза Гольдштейна-Брауна), а также другие реакции в процессе обмена ЛП. Генетические гиперлипопротеинемии проявляются выраженным ранним атеросклерозом, в первую очередь коронарных артерий. Известны следующие виды генетических гиперлипидемий.

Семейная гиперхолестеринемия, когда возникают генетические изменения, приводящие к дефициту клеточных рецепторов ЛПНП.

Семейная гипо-а-липопротеинемия обусловлена генетическим дефектом аполипопротеинов А-I и А-II, что приводит к снижению уровня ЛПВП, блокаде обратного транспорта холестерина и в результате - дислипопротеинемии и гиперхолестеринемии.

<>Болезнь накопления эфиров холестерина у молодых людей связана с генетическим дефектом лизосомальной липазы и, соответственно, нарушением катаболизма холестерина.

Семейная комбинированная гиперлипидемия.

Семейная триглицеридемия.

Генетический дефект, вызывающий 2 последних заболевания, неизвестен, но для того и другого характерны наследственная гиперлипидемия и дислипопротеинемия.

• Вторичные гиперлипидемии (при сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме и других заболеваниях) описаны в главе 19.

•

Алиментарные гиперлипидемии связаны с особенностями питания.

Патогенез

Роль ЛПНП-рецепторов клеточных мембран в развитии атеросклероза, по-видимому, универсальна, но при наследственных нарушениях липидного обмена дефицит ЛПНП-рецепторов цитомембран первичен, а при вторичных или алиментарных гиперлипопротеинемиях и гиперхолестеринемиях он вторичен и служит важнейшим звеном патогенеза атеросклероза. Так, гиперлипидемия может быть связана с инфильтрацией внутренней оболочки артерий экзогенным или эндогенным холестерином. Механизм инфильтрации - блокада ЛПНП-рецепторов мембран клеток печени, надпочечников, фибробластов, лимфоцитов, эндотелиоцитов избыточным количеством ЛПНП ЛПОНП, модифицированными апо-В-ЛП, угнетением регулируемого обмена ЛП. В этих условиях клетки макрофагальной системы - моноциты, макрофаги, эндотелиоциты и другие, обладающие рецепторами к ЛПНП и модифицированным ЛП (скевенджеррецепторы от англ. scavenger - мусорщик), а также рецепторами к Fc-фрагментам иммунных комплексов, осуществляют нере-гулируемый (ненасыщаемый) обмен ЛП. Холестерин различных типов ЛП поступает в лизосомы макрофагов, а его излишки должны быть удалены с помощью ЛПВП. При гиперлипидемии система выведения холестерина недостаточна, происходит его скопление в макрофагах, гладкомышечных клетках сосудистых стенок, в результате возникают пенистые, или ксантомные, клетки. Таким образом, при атеросклерозе нерегулируемый обмен ЛП преобладает над регулируемым обменом ЛПНП и ЛПОНП.

В патогенезе атеросклероза гиперлипидемия и дислипопротеинемия сочетаются с повреждением эндотелия, что ведет к началу образования атеросклеротической бляшки. Возможные повреждающие факторы:

•гиперлипидемия;

•

гиперкатехоламинемия;

• иммунные комплексы и другие компоненты иммунной системы;

•

токсины, вирусы;

• гемодинамические воздействия (гипертензия, спазмы и парезы сосудов, реологические нарушения и др.).

Обычно влияние нескольких повреждающих факторов.

Сочетания изменений различных параметров крови с повреждением внутренней оболочки артерий лежат в основе большинства теорий атеросклероза, подтвержденных клинически.

•

Инфильтрационная теория атеросклероза Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова подчеркивает значение экзогенной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии как причин развития этого заболевания.

•

Нервно-метаболическая теория А.Л. Мясникова основную роль в развитии заболевания отводит повторным стрессовым ситуациям, вызывающим психоэмоциональное перенапряжение. Это приводит к расстройству нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена и вазомоторным нарушениям. Возникающая гиперлипидемия в сочетании с гиперкатехоламинемией и вазомоторными реакциями обусловливают повреждение эндотелия сосудов.

•

Иммунологическая теория А.Н. Климова и В.А. Нагорнева рассматривает атеросклероз как иммунное воспаление. Доказательством этого служат характерные изменения иммунной системы, наличие в сосудистой стенке аутоиммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, прогрессирование заболевания при использовании иммунодепрессантов в случае трансплантации органов и др.

•Рецепторная теория Гольдштейна-Брауна хорошо объясняет причины развития наследственно обусловленных форм атеросклероза и, вероятно, особенности вторичных и алиментарных гиперлипидемий.

•

Моноклональная (неопластическая) теория основана на предположении о том, что в основе атерогенеза лежит мутация одного или нескольких генов, регулирующих клеточный цикл, что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Эти измененные клетки запускают атеросклеротический процесс.

•