6 курс / Госпитальная педиатрия / Осенний семестр 6 курс / Лекции / Лекция Недоношенные

24–48 ч ● Стабилизация гемодинамики: мониторинг АД, введение вазопрессоров по жизни показаниям. Оценка гемодинамического значения ОАП.

●Респираторная терапия: повторное введение сурфактанта (по показаниям); рентгенография грудной клетки для верификации положения эндотрахеальной трубки, сосудистых катетеров; ИВЛ низким дыхательным объёмом; профилактика гипервентиляции, гипероксии. Ранняя экстубация с переводом на назальное поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях;

●Поддержание баланса жидкости и электролитов: взвешивание каждые 12–24 ч; определение содержания электролитов, глюкозы, кальция каждые 4–8 ч; предотвращение потерь воды с испарением. Уход за кожей (нанесение средств на основе ланолина, вазелина).

●Контроль гематологических показателей: повторный клинический анализ крови; определение концентрации билирубина; проведение фототерапии. Трансфузия эритроцитов (при наличии показаний).

●Профилактика инфекционных осложнений: уточнение адекватности проводимой антибиотикотерапии.

●Нутритивная поддержка: введение аминокислот и жировых эмульсий.

●Охранительный режим: минимум сенсорной стимуляции (света, шума, боли, тактильного контакта).

●Социальные контакты: посещение родителями.

●Выполнение эхограммы головного мозга

Для успешного выхаживания новорождённых с ЭНМТ необходимо создание термонейтрального окружения, когда теплообмен происходит с минимальными затратами энергии и кислорода. Существует два подхода к созданию оптимальной температуры: выхаживание под источниками лучистого тепла в открытой реанимационной системе или помещение в инкубатор интенсивного ухода с двойными стенками, оснащённый системой сервоконтроля температуры кожи и влажности окружающего воздуха. Индикатор адекватной терморегуляции у недоношенного - аксиллярная температура 36,3–36,9°С.

Методы обогрева детей с очень малой массой при рождении

Профилактика гипотермии

сразу после рождения недоношенный новорожденный должен быть помещен на предварительно прогретую до 37 °C открытую реанимационную систему или инкубатор-трансформер, желательно с верхним и нижним подогревом, с сервоконтролем теплового режима и двойными стенками.

Можно пользоваться сразу инкубаторами закрытого типа, но следует

помнить, что при необходимости большого количества манипуляций доступ

персонала к новорожденному будет в этом случае затруднен.

Температура воздуха в помещении должна быть не менее 26 °C, лучше 28 °C.

Новорожденный должен быть сразу завернут по шею в пищевую пленку или

помещен в мешок из пищевого пластика. Но. Из всех доступных руководств американского и европейского происхождения по первичной реанимации

новорожденных только American Heart Association (AHA) уточняет, что это

должна быть именно полиэтиленовая пленка. Остальные говорят об «a foodgrade plastic wrap or bag», или о «пленке или мешке из пищевого пластика».

Предупреждение световых, звуковых раздражителей и снижения температуры пластикового покрытия путем его экранирования теплой пеленкой.

Выхаживание недоношенного ребенка с ЭНМТ в инкубаторе с двойными стенками, что предотвращает потери тепла (экранирование). Неощутимые потери воды снижаются на 30%.

Подача увлажненной кислородно-воздушной смеси недоношенному ребенку, находящемуся в открытой системе (потери тепла испарением выше, а риск микробной колонизации ниже).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

Ранние признаки - снижение активности, слабый крик, плохое сосание, вялость. Стопы холодные на ощупь («холодеют» до того, как упадет температура тела); «мраморность» кожи, «аура холодности» вокруг тела ребенка.

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию - декомпенсации. Отмечается снижение активности обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, угнетению функций ЦНС (кома), нарастают гипогликемия и смешанный ацидоз. Возникает инактивация сурфактанта, отек конечностей, склерема, отеки, желтуха, нарастают ССН и ДН.

Самый поразительный симптом - ярко-красная окраска кожи лица

ребенка. Это обусловлено недостаточностью диссоциации оксигемоглобина при низких температурах. Клиническая картина соответствует шоку.

ЛЕЧЕНИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА С ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

Новорожденного необходимо медленно согревать. Температуру в инкубаторе надо установить на 1Сº (max. 1,5°C) выше, чем накожная температура в области живота. В последующие 2-3 ч контрольное измерение аксиллярной температуры должно проводиться каждые 15 мин, с тем, чтобы повышать температуру в инкубаторе, строго следуя скорости согревания ребенка.

Ступени обогрева ребенка, перенесшего холодовой стресс средней

интенсивности:

I. Установить температуру воздуха в инкубаторе на 1ºС выше, чем температура ребенка.

2.Надеть шапочку на голову ребенка, придать ему флексорную позу при помощи специальных укладок.

3.Повторный контроль температуры ребенка (аксиллярной и накожной) проводится каждые 15 мин. Это позволит постепенно, следуя за ребенком, повышать температуру в инкубаторе, выполняя важное условие - не превышать разницу температуры ребенка и окружающей среды более чем на

1ºС.

4.Отмечать регулярно (каждые 30 мин) изменения цвета кожи, дыхания и ритма сердца, чтобы наблюдать, как ребенок переносит изменения температуры.

5.Обычно этих ступеней достаточно, чтобы в целом согреть ребенка. Достижение температуры кожи 36-36,5°С, как правило, достаточно.