6 курс / Госпитальная педиатрия / Осенний семестр 6 курс / Лекции / Лекция Недоношенные

ВРТ. ПРОГНОЗ.

• NB!!!!! В этиологии этих заболеваний роль ВРТ как основной причины часто переоценивается.

•В действительности истоки поражения ЦНС нередко имеют

в/у происхождение.

Умногих недоношенных детей ВРТ происходит бесследно:

у59% недоношенных детей, перенесших ВРТ, последующее физическое и умственное развитие расценивается как удовлетворительное.

ВРТ. Исход.

• Исход ВРТ не всегда можно прогнозировать:

Выраженная и длительная неврологической симптоматика, (судорожный синдром, стойкий мышечный гипертонус с тенденцией к спастичности)

органическое поражение ЦНС.

NB!!! Быстрое исчезновение клинических проявлений ВРТ не всегда гарантирует благоприятный исходДЦП.

Факторы, определяющие исход развития глубоко недоношенных детей

•1 группа. Факторы, связанные собственно с недоношенностью

инезрелостью

•2 группа. Факторы, связанные с неблагоприятным течением беременности и родов

•3 группа. Факторы, связанные с отрицательным влиянием реанимационных мероприятий

•Классические перинатальные заболевания недоношенных

•РДС (респираторный дисстресс - синдром)

•ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние)

•ПВЛ (перивентрикулярная лейкомалация)

•НЭК (некротизирующий энтероколит)

•РАН (ранняя анемия недоношенных)

•БЛД (бронхо - легочная дисплазия)

•ROP (retinopathy of prematurity - ретинопатия недоношенных)

Ретинопатия недоношенных

– тяжелое вазопролиферативное заболевание глаз

Патогенез:

незрелость сосудов сетчатки с гипероксемией + необычайная чувствительность сосудов к кислороду при незаконченной васкуляризации

•Внутриутробное созревание сетчатки стимулируется уравновешенным соотношением между необходимостью и потреблением кислорода.

•Нормальный рост сосудов сетчатки происходит при определенном дефиците кислорода.

•При преждевременном рождении атмосферное парциальное давление кислорода не физиологично.

•При проведении кислородной терапии усиленная оксигенация внутренних ретинальных слоев приводит к реактивному спазму сосудов сетчатки, что задерживает рост сосудов и нарушает метаболизм ретинальной ткани.

•После прекращения оксигенотерапии необходимость в потреблении кислорода сетчаткой увеличивается - наступает относительная гипоксия с пролиферацией мезенхимальной ткани, избыточным ростом сосудов сетчатки (неоваскулярная ретинопатия).

Ретинопатия недоношенных

5 стадий:

•ангиопатия;

•неоваскулярная ретинопатия;

•пролиферативная витреоретинопатия;

•субтотальная отслойка сетчатки;

•тотальная отслойка сетчатки.

Начало - не ранее 4 недель жизни ребенка.

Активный период продолжается от 1 до 3-4 месяцев.

•Под влиянием лечения (1% эмоксипин, 0.1% дексаметазон, крио/лазеротерапия) процесс может перейти в период обратного развития, а может прогрессировать и закончиться рубцовым периодом (ретролентальной фиброплазией).

•Наиболее частыми внешними признаками перенесенной тяжелой ретинопатии

являются лейкория и микрофтальм.

•Близорукость у недоношенных после ретинопатии составляет от 1 до 45%, причем при этой форме близорукости страдает и сетчатка, и стекловидное тело, и хрусталик.

•Наиболее грозным осложнением ретинопатии является вторичная глаукома;

катаракта, помутнение роговицы, заращение зрачка.

Этапы выхаживания недоношенных детей

I этап – специализированные родильные дома, отделения реанимации и интенсивной терапии

II этап – отделения патологии новорожденных в специализированных перинатальных центрах, городских больницах

III этап – кабинеты катамнеза в перинатальных центрах, специализированные отделения, поликлиники

Реанимация недоношенных менее 28 недель гестации,

(стандарты 2010 года American Academy of Pediatrics/American Heart Association, ILCOR и European Resuscitation Council):

1.Использование во время реанимации кислорода/воздуха, целевые величины сатурации.

2.Обеспечение теплового режима.

3.Применение сурфактанта, профилактика БЛД.

4.Интубация и ИВЛ или неинвазивная респираторная поддержка.

5.Гемодинамическая поддержка, волемическая ресусцитация, поддержание нормотензии, применение инотропов/вазопрессоров и т. д.

6.Профилактика тяжелых ВЖК.

7.Профилактика раннего неонатального сепсиса, НЭК

Особенности для недоношенных детей

1.У активных детей без дыхательных расстройств рекомендовано пережимать

пуповину примерно через 1 мин после рождения.

2.У недоношенных детей менее 32 недель гестации нормальные уровни сатурации могут отличаться от доношенных, поэтому следует использовать воздух или кислородо-воздушные смеси под контролем пульсоксиметрии.

3.Недоношенные дети менее 28 недель гестации должны быть сразу после рождения завернуты в пищевую пленку без предварительного обсушивания. Пленку не следует снимать до помещения в кювез и достижения целевой температуры тела. Температура воздуха в родильном зале должна быть не менее

26°C.

4.Рекомендованное соотношение частоты компрессий грудной клетки и ИВЛ составляет 3 : 1.

5.Не рекомендовано отсасывать меконий из носа и рта еще не родившегося ребенка. В случае рождения ребенка с атонией и дыхательными расстройствами

показана аспирация содержимого ротоглотки и при необходимости интубация

трахеи с ее быстрой санацией.

6.При необходимости введения адреналина внутривенная доза должна составлять 10–30 мкг/кг, эндотрахеальная — 50–100 мкг/кг, что соответствует по ожидаемому эффекту 1 мкг/кг внутривенно.

7.Для определения правильности положения эндотрахеальной трубки

рекомендовано определение концентрации CO2 в конце выдоха во выдыхаемой смеси. Теперь перейдем к рассмотрению особенностей реанимации у глубоконедоношенных детей.