6 курс / Госпитальная педиатрия / Осенний семестр 6 курс / Лекции / Лекция Недоношенные
.pdf
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Рекомендовано использование специализированных смесей для вскармливания недоношенных и маловесных детей.
предпочтение готовым стерильным жидким специализированным смесям для
недоношенных - стерильность, постоянство состава и осмолярность, а также в значительно более низком уровне контаминации по сравнению с сухими
смесями. На рынке РФ в настоящее время представлены только готовые жидкие
специализированные продукты для недоношенных, произведенные на основе цельного белка
Similac Особая Забота Протеин Плюс,
Nutrilon Pre 0 жидкий.
Содержание белка в этих продуктах соответствует потребностям детей с ОНМТ и ЭНМТ 4,0–4,5 г/кг/сутки.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Если ребенок плохо переносит смесь на основе цельного белка или в случае развития у недоношенного ребенка аллергии к белку коровьего молока следует
применять низкоосмолярные, низкоили безлактозные полностью
расщепленные аминокислотные смеси (Neоcate infant, Sineal и др.).
Такие смеси позволяют полноценно и в наиболее ранние сроки обеспечить
необходимое минимальное трофическое питание без традиционных
осложнений со стороны кишечника.
Устойчивое энтеральное питание аминокислотными смесями в дальнейшем предполагает переход на глубокие гидролизаты белка (Alfare, Pepti-Junior, Pregestimil, Nutramigen, Humana-HA, Frisopep, др.) и в конечном итоге на специальные смеси с низкой осмолярностью и высоким калоражем либо на низколактозные смеси при лактозной недостаточности (Al-110, Portagen, Nutrilon низколактозный, Humana-HN, Humana-HN + MCT, др.).
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ РАЗВИВАЮЩЕГО УХОДА В ОРИТ
Точка |
Рекомендуемые мероприятия |
приложе- |
|
ния |
|
|
|
Положе- |
Независимо от тяжести состояния ребёнка необходимо поддерживать |
ние тела |
физиологическую флексию при помощи специальных приспособлений |
|
(«гнёзда-валики»). Следует изменять положение тела ребёнка каждые 3 ч. |
|
Стенки «гнезда» должны формировать опору головы и конечностей ребёнка. |
|
В положении на боку и на спине ось позвоночника должна совпадать с |
|
направлением взгляда ребёнка. Положение на животе экономично с точки |
|
зрения энергозатрат, может быть полезным для профилактики |
|
обструктивного апноэ, гастроэзофагального рефлюкса |
|
|
Терморе- |
Контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру» обеспечивает быстрое и |
гуляция |
полноценное согревание ребёнка без применения дополнительных |
|
источников тепла. |
|
Высокую термостабильность ребёнка обеспечивает положение тела (флексия, |
|
положение на животе). Инкубатор, пелёнки, весы и другие предметы |
|
подлежат до контакта с кожей ребёнка предварительному нагреву |
|
|
Оксигена- |
Для контроля оксигенации предпочтителен неинвазивный мониторинг |
ция |
|
|
|
Боль |
Количество болевых раздражителей должно быть сведено к необходимому |
|
минимуму. Предпочтение отдают малотравматичным методикам забора |
|
крови (из венозного или артериального катетера) |
|
|
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ РАЗВИВАЮЩЕГО УХОДА В ОРИТ
Точка |
Рекомендуемые мероприятия |
|
приложения |
|
|
|
|
|
Сенсор- |
Так- |
Физический контакт с ребёнком должен быть бережным и |
ные |
тиль- |
минимальным. Флексорное положение следует поддерживать |
стиму- |
ные |
постоянно, в том числе во время перемещений тела ребёнка. |
лы |
|
Между процедурами необходимо обеспечить периоды покоя |
|
|
|
|
Свето- |
Приглушённое общее освещение, когда это возможно. До 4–6-й |
|
вые |
недели жизни инкубатор должен быть покрыт сверху тканевым |
|
|
покрывалом. |
|
|
Глаза ребёнка во время манипуляций нужно защищать от |
|
|
прямого яркого света индивидуальной салфеткой (очками). Для |
|
|
манипуляций используют локальное освещение |
|
|
|
|
Звуко- |
Следует соблюдать тишину в палате. Дискуссии, приём или сдача |
|
вые |
дежурства должны быть вынесены за пределы палаты. |
|
|
Активных и тяжелобольных новорождённых нужно |
|
|
территориально разделить. |
|
|
Реакция на звук тревожного сигнала аппаратуры должна быть |
|
|
быстрой и своевременной |
|
|
|
Социальные |
Используют индивидуальную интерпретацию поведенческих |
|
контакты |
реакций ребёнка. Для поддержания тесного физического и |
|
|
|
эмоционального контакта с родителями применяют метод |
|
|
«кенгуру» |
|
|
|
ПРОФИЛАКТИКА ОТДАЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЭНМТ
Правильная укладка глубоконедоношенного ребёнка. A - в положении на спине;
Б - в положении на животе; В - в положении на боку.
К комплексу профилактических мероприятий относят:
● уменьшение болевых ощущений; ● снижение сенсорной нагрузки (свет, шум); ● развивающий уход;
● неинвазивный мониторинг.
Программа NIDCAP (N - neonatal, I - indnvidualized, D - developmental,
C - care, A - assessment, P - programme) - это
«индивидуализированная программа развивающего ухода и оценки поведенческих реакций новорождённого», разработанная в 1984 г. Суть программы состоит в том, что мероприятия охранительного режима основывают на правильной оценке поведенческих реакций ребёнка. Программа предусматривает активное участие медицинского персонала и родителей ребёнка.
ВЫХАЖИВАНИЕ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА ПУТЕМ ПРЯМОГО КОНТАКТА С МАТЕРИНСКИМ ТЕЛОМ.
Требования к «мягкому выхаживанию» недоношенных детей:
Стерильные пеленки должны быть всегда подогреты.
Обеспечивать тактильное раздражение кожи вокруг рта (облегчает глотание), межреберных промежутков (нормализует ритм дыхания).
Дополнительная кислородотерапия.
Снижение стрессорных влияний и болевых ощущений.
Сведение инвазивных процедур до минимума.
Вскармливание материнским молоком.
Массаж живота с целью опорожнения кишечника и укрепления брюшной стенки.
Выхаживание недоношенных детей
Дополнительная оксигенотерапия |
Осмотр недоношенного ребенка в |
недоношенного ребенка |
кювезе |
РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ С ЭНМТ (Володин Н.Н., 2007 г.)
Выживаемость детей с ЭНМТ зависит от уровня развития медицинских технологий и варьирует в разных регионах в пределах 10–85%. Среди причин смерти детей с ЭНМТ ведущую роль играют кардиореспираторные нарушения (27–58%), ВЖК III–IV степени (17– 33%), сепсис (8–44%). В последнее десятилетие параллельно с повышением выживаемости детей с ЭНМТ меняется и структура заболеваемости среди выживших.
Частота специфических заболеваний и исходы новорождённых с ЭНМТ
Вмешательства и исходы у детей с ЭНМТ |
Масса тела при рождении, г |
|
|
|
|
|
менее 750 г |
750–999 г |
|
|
|
Выживаемость, % |
62 |
86 |
|
|
|
Бронхолегочная дисплазия, % |
54 |
33 |
|
|
|
Постнатальное назначение стероидов, % |
44 |
39 |
|
|
|
Оксигенотерапия, сут |
28 |
16 |
|
|
|
ИВЛ, сут |
42 |
25 |
|
|
|
Ретинопатия, стадия I–II, % |
41 |
41 |
|
|
|
Ретинопатия, стадия III, % |
29 |
12 |
|
|
|
ВЖК I–II степени, % |
27 |
25 |
|
|
|
ВЖК III степени, % |
19 |
12 |
|
|
|
Вентрикулоперитонеальное шунтирование, % |
1 |
2 |
|
|
|
ОАП, % |
47 |
41 |
|
|
|
Нозокомиальные инфекции, % |
29 |
29 |
|
|
|
Выживаемость без тяжёлой патологии, % |
37 |
56 |
|
|
|
Частота выявления у детей с ЭНМТ основной патологии - ВЖК и БЛД, составляет 20–27% у детей с массой 501–750 г и 30–40% у детей с массой 751–1000 г.
Наиболее тревожная тенденция - повышение частоты возникновения БЛД, связанной с увеличением выживаемости в группе наиболее маловесных детей. В среднем у детей с ЭНМТ частота развития БЛД варьирует в пределах 14–52%. Около 6% новорождённых с ЭНМТ к 40 неделям постконцептуального возраста всё ещё нуждаются в проведении оксигенотерапии.
Больше половины детей с ЭНМТ в течение первых 2 лет жизни требуют повторных госпитализаций по поводу оперативной коррекции офтальмологических нарушений, паховой грыжи, воспалительных заболеваний среднего уха, повторных обострений бронхиолита, пневмонии. Часты отдаленные неврологические исходы:
в возрасте 2–3-х лет жизни частота выявления тяжёлых форм ДЦП составляет от 10–25%, когнитивных нарушений различной степени тяжести - 10–42%, слепоты и глухоты - 1–15%. На более поздних этапах жизни детей с ЭНМТ высок риск задержки речевого развития, поведенческих расстройств (гиперактивности, дефицита внимания), что приводит к трудностям в обучении.