6 курс / Госпитальная педиатрия / Осенний семестр 6 курс / Лекции / Лекция Недоношенные

ЛЕЧЕНИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА С ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

Ступени обогрева после перенесенного тяжелого

(длительного) холодового стресса:

1.Повторить предыдущие ступени 1-4.

2.Если первые мероприятия недостаточны, можно обогреть стенки инкубатора снаружи, чтобы температура их была на 1-2°С выше, чем температура внутри, что позволит добавить к методу обогрева конвекцией обогрев излучением.

Использование грелок, которые помещают внутрь инкубатора без контакта с кожей ребенка, также добавит обогрев излучением.

В/в введение жидкости в ранний период согревания значительно снижает смертность детей с ЭНМТ.

В дополнение к обогреву назначают оксигенотерапии,

мониторирование уровня сахара в крови и коррекция метаболического ацидоза. Введение антибиотиков показано только при наличии указаний на инфекцию или подтверждении ее лабораторно.

Гемодинамическая поддержка у недоношенных новорожденных с острой сердечной недостаточностью

1.Обеспечить адекватное пульсовое давление за счет волемической нагрузки

кристаллоидами 10–20 мл/кг. У недоношенных новорожденных можно

ориентироваться на приблизительную норму: среднее АД ≥ ГВ в неделях.

2.Коррекция ацидоза. Цель: рН ≥ 7,25–7,28.

3.Коррекция уровня кальция в сыворотке крови. Цель: [Са2+] ≥ 1,2 ммоль/л.

4.Коррекция острой анемии. Цель: Ht ≥ 0,35–0,40.

5.Исключить: • некардиогенные виды шока; • пневмоторакс; • тампонаду сердца; •

«злокачественный» артериальный проток; • продолжающееся кровотечение.

6.Диагностика неонатальной суправентрикулярной тахикардии.

7.Дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца

Интенсивная и ранняя реабилитационная помощь (II этап выхаживания)

Обеспечение ухода и охранительного режима

Уход за кожей:

Роговой слой, который в значительной мере определяет барьерные свойства кожи, у младенца до 27 недель гестации развит очень слабо.

Экстремально недоношенные новорожденные могут иметь лишь 2–3

клеточных слоя эпидермиса.

Травматизация эпидермиса, легко возникающая в первые дни жизни, сопряжена с высоким риском инфицирования, поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорожденного с ЭНМТ, следует критически оценивать с учетом соотношения риска и пользы.

С целью защиты кожи от травматизации и предотвращения неощутимых потерь

жидкости используются полупроницаемые полиуретановые мембраны, которые накладываются на кожу детей с ЭНМТ вскоре после рождения.

Прозрачные пластыри (Opsite, Tegaderm) можно использовать для закрепления внутривенных катетеров, для защиты кожи, склонной к опрелостям.

По возможности следует ограничить применение пластыря и клейких средств, используемых для укрепления датчиков; не использовать растворители для снятия датчика; удалять пластырь ватным шариком, смоченным водой.

Контроль неощутимых потерь жидкости

Профилактика неощутимых потерь жидкости — достаточная влажность в кувезе, достаточное увлажнение дыхательной смеси, учет увеличения неощутимых потерь при проведении фототерапии, использовании

лучистого тепла.

Открытая реанимационная система удваивает черезкожные потери воды. Использование пластиковых щитков может уменьшить потери жидкости на

30–50 %.

Пластиковые «одеяла» могут уменьшить потери на 2/3.

Препараты для увлажнения кожи выходят из широкого употребления из-за

риска инфицирования.

В первую неделю следует поддерживать относительную влажность воздуха на уровне 90–100 %, что обеспечивается работой встроенного в инкубатор увлажнителя или путем подачи согретого увлажненного воздуха под

полиэтиленовый тент, натянутый над ребенком, находящимся в открытой

системе.

Увлажнение позволяет уменьшить теплопотери с испарением; снизить потребности в жидкости; снизить частоту электролитных нарушений

Парентеральное питание у новорожденных с ЭНМТ

Потребность в жидкости у детей с массой менее 750 г в возрасте

1–2 дня — 100– 200 мл,

3–7 дней — 150–200 мл,

8–30 дней — 120–180 мл;

с массой более 750 г в возрасте

1–2 дня — 80–150 мл,

3–7 дней — 100–150 мл,

8–30 дней — 120–180 мл — при условии отсутствия ОАП, зависимости от жестких режимов вентиляции и т. д., риска развития БЛД и НЭК, когда рекомендуется рестриктивная стратегия введения жидкости, направленная на предотвращение патологических прибавок массы тела (более 1 % в сутки).

Потребность в энергии.

Для обеспечения нормального роста детей с ЭНМТ необходимо поступление

125–130 ккал/кг/сут и 3,5–4 г/кг/сут белка.

Дети, находящиеся на парентеральном питании также должны получать не менее 130 ккал/кг/сут.

Энергетическая потребность основного обмена — 55 ккал/кг/сут.

Потребность в аминокислотах. Поскольку эти дети теряют не менее 1,2

г/кг/сут эндогенных белков, они требуют введения, по крайней мере, такого количества аминокислот для поддержания гомеостаза. Концепция «агрессивного» питания предлагает стартовую дозу аминокислот с 2,0–3,0 г/кг/сут в 1-й день жизни, увеличивая по 0,5 г/кг/сут белка до 4,5 г/кг/сут.

Углеводы. Начинают введение глюкозы с метаболической скоростью 4–6

мг/кг/мин и ежедневно увеличивают дозу на 2 мг/кг до достижения 12–14 мг/кг/мин, определяя уровень гликемии.

Липиды. Используют 20%-е жировые эмульсии, доза может варьироваться 1– 4 г/кг/сут. В соответствии с концепцией «агрессивного» питания инфузию жировых

эмульсий начинают в первые 24 часа жизни с дозы 0,5–1,0 г/кг/сут, увеличивают

ежедневно на 0,5 г/кг/сут до 3–4 г/кг/сут.

Потребность в натрии (2–4 ммоль/кг/сут) может возрастать до 6– 8 ммоль/кг/сут. Натрий вводят со 2-х суток.

Калий вводят со 2–3-х сут жизни (при условии стабильного диуреза) в дозе 1–2 ммоль/кг/сут (потребность может возрастать).

Кальции (150–400 мг/кг/сут, вводят с первых суток) и фосфоре (31 мг/кг/сут). Магний назначают в дозе 0,3–0,4 мэкв/кг/сут.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

При выхаживании детей с ЭНМТ общепринята стратегия раннего трофического (минимального гипокалорийного) питания в объёме не более 5–20 мл/кг в сутки. Доказано, что даже небольшие объёмы питания способны оказывать положительное влияние на морфологическое и функциональное созревание ЖКТ, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Преимущества этого метода:

▪уменьшение длительности полного парентерального питания,

▪уменьшение признаков холестаза и выраженности гипербилирубинемий (активация моторики кишечника),

▪снижение частоты развития остеопений новорожденных,

▪улучшение толерантности новорождённого к пищевой нагрузке в течение неонатального периода (предотвращение атрофии слизистой).

Желательно постепенное, осторожное, но постоянное и ежедневное наращивание объема энтерального кормления под контролем функции ЖКТ.

Условия начала энтерального питания у детей с ЭНМТ:

нормальное АД;

pH > 7,30;

менее 2 эпизодов десатурации за час, или SpO2 менее 80 %;

оценка по Апгар на 5-й минуте ≥ 5;

прошло 12 часов после последнего введения сурфактанта или

индометацина (?),

извлечен артериальный пупочный катетер (?),

FiO2менее 0,3,

нормальные данные клинического исследования ЖКТ,

нет крови в кале.

Оптимальный субстрат для энтерального питания детей с ЭНМТ - нативное материнское молоко, обеспечивающее быструю эвакуацию из желудка, хорошее всасывание жиров, регулярный стул, снижение риска возникновения сепсиса и некротизирующего энтероколита, нормальное психомоторное и интеллектуальное развитие новорождённых..

Восстановление массы тела при рождении происходит к концу 2-й недели жизни. Целевая прибавка массы со 2-3 недели жизни (после восстановления массы тела при рождении) составляет около 1,5% в день или 15 г/кг в сутки.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА ЖЕНЩИН:

СОДЕРЖАНИЕ ПИЩЕВЫХ ИНГРЕДИЕНТОВ ГРУДНОГО МОЛОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА РОДОВ И ПЕРИОДА ЛАКТАЦИИ

Грудное молоко женщины, родившей преждевременно, имеет качественные особенности по сравнению с молоком женщины, родившей в срок:

содержит большее количество белка, жира и электролитов

меньшее количество лактозы при одинаковом общем уровне углеводов

Женское молоко – это источник не только необходимых ребенку пищевых веществ, которые в нём оптимально сбалансированы и легко усваиваются, но и источник большого количества биологически активных и защитных факторов (иммуноглобулины, гормоны, факторы роста, полинуклеотиды, таурин, бифидогенные факторы, живые клетки, ферменты липаза и амилаза).