2. Методы лечения начального кариеса постоянных зубов

Начальный кариес (кариес в стадии пятна) проявляется в виде меловых (белых) или пигментированных пятен на эмали без дефекта.

Методы лечения (неинвазивные и микроинвазивные):

1. Реминерализирующая терапия (основной метод):

   • Цель: Повысить резистентность (устойчивость) незрелой эмали, насытить её минералами и остановить процесс деминерализации.

   • Методика:

     • Профессиональная гигиена: удаление зубного налёта и пелликулы.

     • Курс аппликаций (10-15 процедур) реминерализирующими препаратами:

       • Гели и лаки с высоким содержанием фтора (Фторлак, Белагель F, Gluftored).

       • Препараты на основе кальция и фосфатов (GC Tooth Mousse, Remodent).

   • Домашнее лечение: Назначение фторсодержащих зубных паст с возрастной концентрацией фтора, ополаскивателей, обучение гигиене.

2. Глубокое фторирование:

   • Эффективный метод, при котором последовательное нанесение препаратов магния и фтора образует в порах эмали микрокристаллы фтористого кальция, которые длительно выделяют ионы фтора.

3. Метод инфильтрации (ICON):

   • Принцип: Протравливание поражённой области специальным гелем, высушивание и нанесение полимерного инфильтрата, который проникает в поры эмали и герметично их "запечатывает", блокируя развитие кариеса. Процедура проводится без сверления.

3. Особенности обработки кариозных полостей в постоянных зубах у детей

При лечении среднего и глубокого кариеса, когда необходимо формирование кариозной полости, руководствуются следующими принципами, направленными на сохранение пульпы:

1. Максимально щадящее препарирование:

   • Удаляются только инфицированные и размягчённые ткани. Плотный, пигментированный, но не инфицированный дентин на дне полости (близко к пульпе) можно сохранить.

   • Широко используются ручные инструменты (экскаваторы) для минимизации вибрации и теплового воздействия.

2. Использование кариес-маркера для объективного определения инфицированного дентина, который подлежит удалению. Это помогает избежать излишнего иссечения тканей и риска вскрытия пульпы.

3. Профилактическое расширение полости:

   • Отказ от классического принципа "профилактического расширения" по Блэку. Полость формируется строго в пределах кариозного дефекта для сохранения максимального объёма здоровых тканей зуба.

4. Форма полости:

   • Придаётся округлая, плавная форма со скруглёнными углами (ящикообразная форма не обязательна).

   • Стенки полости не обязательно должны быть строго параллельными или перпендикулярными.

5. Медикаментозная обработка:

   • Промывание полости мягкими антисептиками (хлоргексидин 0.1%, перекись водорода). Категорически избегать спирта и эфира.

6. Обязательное использование лечебных и изолирующих прокладок:

   • Лечебная прокладка (на основе гидроксида кальция, например, "Dycal") накладывается на дно полости при глубоком кариесе для оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции образования заместительного дентина.

   • Изолирующая прокладка (СИЦ) наносится поверх лечебной для защиты от химического воздействия постоянной пломбы.

4. Пломбировочные материалы

Выбор материала зависит от локализации полости, эстетических требований и поведения ребёнка.

1. Стеклоиономерные цементы (СИЦ):

   • Широко применяются благодаря своим преимуществам:

     • Химическая адгезия к тканям зуба (не требуется протравливание).

     • Длительное выделение фтора, что критически важно для защиты незрелой эмали вокруг пломбы и профилактики вторичного кариеса.

     • Биосовместимость и низкая усадка.

     • Рентгеноконтрастность.

   • Недостаток: ниже эстетика и износостойкость по сравнению с композитами.

   • Применение: Пломбирование полостей I, V классов (жевательные ямки, пришеечные области), подкладки под композиты, пломбирование зубов у детей с высоким риском кариеса.

2. Композиты химического и светового отверждения:

   • Являются материалом выбора для восстановления постоянных зубов, особенно в зоне улыбки и на жевательных поверхностях, где важны эстетика и прочность.

   • Особенности применения у детей:

     • Обязательное использование коффердама для идеальной изоляции от влаги.

     • Протравливание эмали, нанесение адгезива.

     • Послойное нанесение и полимеризация материала.

   • Преимущества: Высокая эстетика, прочность, долговечность.

3. Компомеры:

   • Занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами.

   • Сочетают адгезию и выделение фтора (как СИЦ) с хорошей эстетикой и простотой работы (как композиты).

   • Требуют протравливания и нанесения адгезива.

   • Хороший выбор для пломбирования небольших полостей в постоянных зубах.

7. Методы лечения кариеса в постоянных зубах у детей: метод профилактического пломбирования, метод отсроченного пломбирования (непрямое покрытие пульпы). Показания, противопоказания, методика проведения, оценка эффективности.

Лечение кариеса зубов с незаконченным созреванием эмали (2-3 года после прорезывания зуба) имеет некоторые особенности. По возможности оно должно носить комплексный характер. В качестве общего лечения желательна консультация педиатра, назначение препаратов Са и F, витаминных препаратов. Необходимо дать ребёнку и родителям рекомендации по гигиене, провести коррекцию диеты. Механическая обработка полости производится максимально атравматично. Микромотором на низкой скорости удаляется весь пигментированный дентин. Вряд ли можно рассчитывать на симптом крепитации после обработки, поскольку дентин слабоминерализован. Желательно раскрыть все фиссуры до дна, этап профилактического расширения исключается. При формировании полости используется принцип биологической целесообразности, что подразумевает максимальное сохранение здоровых тканей.

При активном течении кариеса желательно использовать методику отсроченного пломбирования в сочетании с ремтерапией. После щадящего препарирования весь дентин перекрывается кальцийсодержащим подкладочным материалом и закрывается временной пломбой из компомера, стеклоиономерного цемента (СИЦ) или цинкфосфатного цемента (ЦФЦ) на срок от одного до трех месяцев. В это время проводится курс ремтерапии, после чего временная пломба заменяется на постоянную. При постоянном пломбировании полости используйте лечебную и/или изолирующую прокладку независимо от глубины полости. В качестве пломбировочных материалов используются СИЦ, компомеры, светоотверждаемые композиты, желательно, участвующие в минеральном обмене.

При пломбировании композитами сокращается время травления до 15 секунд. Оптимальны адгезивные системы пятого или шестого поколения.

Метод профилактического пломбирования (герметизация фиссур) нужен для предотвращения кариеса в углублениях (фиссурах) на жевательных поверхностях зубов. Он помогает защитить эти участки от скопления остатков пищи и бактерий, а также укрепить эмаль, без использования бормашины и минимально затрагивая здоровые ткани.

Показания к профилактическому пломбированию:

• мелкие кариозные полости (не более 2 мм в диаметре), локализующиеся на жевательной поверхности моляров и премоляров.

• Глубокие и узкие фиссуры: Естественные углубления на жевательных зубах, которые затрудняют очистку обычной щёткой.

• Незрелая эмаль: Зубы, прорезавшиеся менее года назад, чья эмаль ещё не полностью минерализована и более уязвима.

• Сложности с гигиеной: Недостаточная самостоятельная чистка зубов, особенно у детей, а также трудности в доступе к фиссурам.

• Начальные стадии кариеса: при обнаружении первых признаков деминерализации или начального кариеса в фиссурах, который не требует традиционного лечения.

• Профилактика перед брекетами: для защиты зубов перед началом ортодонтического лечения.

Противопоказания к профилактическому пломбированию (герметизации фиссур)

• Кариес: при обнаружении кариеса необходимо сначала провести лечение, а затем уже герметизацию, если она возможна.

• Зубной камень

• Широкие и сообщающиеся фиссуры: если фиссуры достаточно широкие и хорошо очищаются, герметизация не требуется.

• Кариес контактных поверхностей: при наличии кариеса на боковых поверхностях зуба герметизация не проводится. (почему?)

• Длительный период без кариеса: если фиссуры остаются интактными (здоровыми) в течение 4 и более лет, герметизация не нужна.

• Неудовлетворительная гигиена полости рта: В этом случае необходимо сначала наладить гигиену, а затем решать вопрос о герметизации.

Метод отсроченного пломбирования:

Метод непрямого покрытия позволяет избежать случайного вскрытия пульпы при удалении глубокого поражённого дентина. Цель лечения: стимуляция дентиногенеза и как следствие сохранение жизнеспособности всей пульпы.

Следует различать инфицированный и частично деминерализованный дентин. Инфицированный дентин - внешний слой размягчённого дентина, содержит в себе микроорганизмы и нежизнеспособные ткани дентина (представленные деградировавшими коллагеновыми волокнами). Этот слой должен быть полностью удалён перед постоянным пломбированием зуба. Частично деминерализованный дентин - внутренний слой размягчённого дентина, содержит небольшое количество бактерий, жизнеспособные коллагеновые волокна и обладает способностью к полному восстановлению путём реминерализации как со стороны пульпы, так и под воздействием лечебных пломбировочных материалов. Отсроченный метод пломбирования – это поэтапное удаление инфицированного дентина и полное восстановление деминерализованного дентина.

Показания

• Глубокий кариес: позволяет наблюдать за состоянием пульпы и не наносить ей травму, если она здорова.

• Подозрение на пульпит: если есть подозрение на воспаление пульпы, метод позволяет сначала попытаться его остановить, а затем уже принять решение о депульпировании.

• Молочные зубы: применяется для лечения кариеса у детей, чтобы сохранить зуб до его смены, так как временный пломбировочный материал имеет лечебные свойства.

• Неполное высушивание полости: при наличии остаточной влажности в кариозной полости после препарирования, метод позволяет избежать инфицирования.

Противопоказания

• Острое воспаление пульпы (пульпит): при сильной боли и отёке пульпы метод неэффективен.

• Сильная боль: если пациент жалуется на сильную, продолжительную боль, это может свидетельствовать об остром воспалении, что является противопоказанием для отсроченного пломбирования.

• Аллергия: при наличии аллергии на компоненты временного пломбировочного материала, метод противопоказан.

8. Методы обезболивания твёрдых тканей зубов при лечении кариеса и его осложнений. Аппликационная, инфильтрационная, проводниковая анестезия. Выбор анестетика для обезболивания зубов при лечении кариеса.

1. Аппликационная анестезия – это поверхностное обезболивание слизистой оболочки полости рта путём нанесения анестезирующего вещества. Её цель – безболезненное проведение последующей инъекции, а также лечение неглубоких кариозных полостей в пределах эмали или препарирование зубов перед фиксацией ортодонтических колец.

1.2. Механизм действия

Действующее вещество (чаще всего лидокаин или дикаин) в форме геля, спрея или мази, проникает через слизистую оболочку на глубину 2-3 мм, блокируя нервные окончания в подслизистом слое. Важно помнить, что она не проникает через плотный эпителий десны.

1.3. Техника применения

1. Высушить участок слизистой.

2. Нанести гель ватной палочки или шпателем на проекцию будущего укола на 1-2 минуты. У детей время аппликации строго дозировано во избежание системного эффекта.

3. Удалить остатки геля.

2. Инфильтрационная анестезия — это основной метод обезболивания при лечении кариеса и его осложнений в области верхней и нижней челюстей (до первых моляров). Метод заключается во введении анестетика в подслизистый слой у вершины корня зуба. Цель – блокировка нервных импульсов на уровне пульпы зуба и периодонта.

2.2. Механизм действия

Анестетик, введённый в проекцию верхушки корня, диффундирует через компактную пластинку кости (которая в детском возрасте имеет меньшую плотность) и достигает нервных волокон пульпы зуба и периодонтальной связки. Местные анестетики обратимо блокируют потенциалзависимые натриевые каналы нервных волокон и тем самым предотвращают генерацию и проведение потенциала действия, что приводит к утрате болевой чувствительности в ограниченной области.

2.3. Техника применения (на примере верхней челюсти)

1. Определить проекцию верхушки корня.

2. Расположить шприц под углом 45° к длинной оси зуба вестибулярно, скос иглы к кости.

3. Контролируя опору, ввести иглу на глубину 3-5 мм (в зависимости от возраста) до кости.

4. Чем медленнее вводится анестетик, тем менее болезненно (кто-то рекомендует 1 мл в минуту.

5. Ожидать начала действия 2-5 минут.

Почему на нижней челюсти она менее эффективна?

Потому что плотная кортикальная пластинка нижней челюсти препятствует диффузии анестетика. Для жевательных зубов на нижней челюсти почти всегда требуется проводниковая анестезия.

3. Проводниковая анестезия — это метод, при котором анестетик подводится в непосредственную близость к крупному нервному стволу (например, нижнему альвеолярному нерву), обеспечивая обезболивание всей области, которую иннервирует этот нерв. Применяется для лечения зубов нижней челюсти (моляров), при пульпитах, а также при обширных хирургических вмешательствах.

3.2. Механизм действия

Анестетик блокирует проведение нервного импульса по магистральному нерву до его входа в кость. Эффект является более глубоким и продолжительным, обезболивается половина челюсти: зубы, кость, слизистая оболочка, половина губы и подбородка. Местные анестетики обратимо блокируют потенциалзависимые натриевые каналы нервных волокон и тем самым предотвращают генерацию и проведение потенциала действия, что приводит к утрате болевой чувствительности в ограниченной области.

Важное замечание для детской практики: у детей младшего возраста из-за анатомических особенностей (низкое расположение отверстия) может применяться модифицированная техника.

4. Выбор анестетика для обезболивания зубов у детей

Выбор анестетика – это ответственнейшее решение, основанное на принципах безопасности, эффективности и минимальной токсичности.

Ключевые критерии выбора:

1. Токсичность: Предпочтение отдаётся анестетикам с низкой токсичностью.

2. Аллергенность: крайне редкая на артикаин и мепивакаин.

3. Длительность действия: для простого кариеса достаточно анестетиков короткого действия (мепивакаин 3%), для пульпитов, периодонтитов и хирургических вмешательств – средней продолжительности (артикаин с вазоконстриктором 1:200 000).

4. Наличие вазоконстриктора.

Современные анестетики в детской стоматологии:

Артикаин («Ультракаин», «Септанест»): является «золотым стандартом». Высокая диффузионная способность. Для детей используется в концентрации 4% с вазоконстриктором адреналином в низких концентрациях (1:200 000) или без него.

Мепивакаин («Скандонест», «Мепивастезин» 3%): анестетик без вазоконстриктора. Препарат выбора для детей с отягощённым аллергологическим анамнезом, с патологией щитовидной железы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также для лечения зубов с несформированными корнями, где сужение сосудов нежелательно. Обладает умеренной вазодилатацией.

Расчёт дозы: Максимальная разовая доза адреналина для здорового ребёнка – 0,004 мг/кг, анестетика – 4-5 мг/кг веса.

(из методички)