32. Химическая, термическая, лучевая травма слизистой оболочки полости рта у детей. Этиология, особенности клинического проявления. Тактика стоматолога.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острое или хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта, вызванное каким-либо травмирующим фактором.

КОДЫ ПО МКБ-10

К 12.03. Афты Беднара

К12.04 Травматическое изъязвление

К 13.1. Прикусывание щеки и губ

S00.5. Поверхностная травма губы и полости рта

 S00.50. Поверхностная травма внутренней поверхности щеки

 S00.51. Поверхностная травма других областей рта (включая язык)

 S00.52. Поверхностная травма губы

 S00.59. Поверхностная травма губ и и полости рта неуточненная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Слизистая оболочка полости рта как начальный участок ЖКТ с первых часов после рождения ребёнка и в течение всей его жизни подвергается разнообразным местным воздействиям, связанным с функцией органов полости рта. а также в большей или меньшей степени отражает все физиологические и патологические процессы, происходящие в организме человека. Особенностью полости рта является то. что любое травматическое повреждение слизистой оболочки моментально сопровождается её инфицированием. Степень повреждения и клинические проявления зависят от природы раздражителя, времени и силы воздействия. индивидуальных особенностей организма ребёнка.

ПРОФИЛАКТИКА

Следует запретить ношение неполноценного съемного протеза, рекомендуется рациональное протезирование. Необходимо также заменить некачественные несъемные конструкции и пломбы, пронести санацию и многократную профессиональную гигиену полости рта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от характера травмирующего агента различают травмы:

 механические

 химические

 термические

 лучевые.

В детском возрасте чаще наблюдают механические и химические травмы. В зависимости от длительности травмы, её интенсивности и реактивности организма могут возникнуть гиперемия поврежденного участка, его отек, десквамация эпителия, эрозирование или изъязвление слизистой оболочки.

По глубине поражения различают:

- внутритканевое кровоизлияние (гематому)

- без нарушения целостности эпителия:

 травматическую эрозию

 декубитальную язву.

Химические травмы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Повреждение слизистой оболочки вследствие воздействия на неё химических реагентов.

КОД ПО МКБ-10

Т28.5- Химический ожог рта и глотки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Химические травмы слизистой оболочки полости рта у детей чаще наблюдают в раннем возрасте при случайном проглатывании употребляемых в домашних условиях растворов кислот и щелочей. Происходит это из-за любопытства детей, а также при небрежном хранении этих веществ.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение мер безопасности (хранение химических растворов в недоступном для детей месте).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Химические вещества могут попасть на слизистую оболочку полости рта и при лечении зубов. Растворы фенола, формалина, спирта, нитрата серебра, резорцин-формалиновую пасту и смесь, мышьяковистую пасту и кислоту для протравливания эмали следует использовать очень аккуратно. учитывая лёгкую ранимость слизистой оболочки полости рта у детей и часто бурную реакцию организма в ответ на её повреждение. Глубина поражения зависит от химической принадлежности вещества. его концентрации и индивидуальной резистентности слизистой оболочки полости рта. Кислоты вызывают поражения меньшей глубины, чем щелочи, так как коагулируют тканевые белки, образуя плотный струп (коагуляционный некроз) щелочи вызывают глубокий колликвационный некроз. Тяжесть поражения определяется концентрацией препарата и длительностью его воздействия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Слизистая оболочка становится резко гиперемированной, затем в сроки от нескольких часов до суток появляются некрозы. Некротизированные ткани пропитываются фибринозным экссудатом: образуется толстая пленка, которая очень медленно отторгается. Обильное слюноотделение, резкие боли в полости рта, повышение температуры тела, затруднение дыхания и осиплость - все эти признаки возникают при проглатывании кислот и щелочей. Цвет некротических пленок может быть различным: бурый (от серной кислоты), желтый (от азотной кислоты), бело-серый (от других кислот).

ДИАГНОСТИКА

Для установления диагноза обычно достаточно тщательно собранного анамнеза в сочетании с данными физикального осмотра.

Дифференциальная диагностика.

Дифференцируют химический ожог с аллергической реакцией на пластмассу, амальгаму, химические вещества различной концентрации.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации:

 При химических ожогах глотки и пищевода ребёнка госпитализируют в ЛОР отделение.  При сочетанных поражениях полости рта. глотки и пищевода лечение проводят в ЛОР-отделении или ожоговом центре.

Немедикаментозное лечение

При попадании химического агента на слизистую оболочку полости рта немедленно начинают обильное промывание (полоскание, орошение) слабым раствором нейтрализующего вещества или антидотом. При их отсутствии промывают водой, а затем готовят необходимый нейтрализующий раствор.

Медикаментозное лечение

При ожоге кислотами используют 1 -2% раствор натрия гидрокарбоната, мыльную воду, 0.1% раствор нашатырного спирта (15 капель 10% раствора аммиака на стакан воды).

При ожоге щелочами в качестве нейтрализующих средств используют 0,5% раствор лимонной кислоты или уксусной кислоты ('/4 чайной ложки 70% кислоту на стакан воды).

При ожоге раствором нитрата серебра полость рта орошают гипертоническим раствором (3% раствором натрия хлорида) или раствором Люголя.

При ожоге мышьяковистой пастой пораженный участок обрабатывают раствором Люголя, или 1% раствором йодинола, либо припудривают йодоформом или магния сульфатом.

После нейтрализации химического агента пораженные участки слизистой оболочки обрабатывают аппликационными анестетиками. Следует применять слабые растворы антисептиков или отвары трав. Для отторжения толстой пленки фибрина проводят аппликации ферментных растворов.

Для ускорения эпителизации применяют кератопластики в виде аппликаций. Для общего лечения назначают нераздражающую высококалорийную диету, поливитамины с микроэлементами, препараты кальция, антигистаминные препараты.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания осторожный. При химических ожогах больные сильно страдают. В тяжёлых случаях назначают дезинтоксикационную терапию, при Рубцовых деформациях применяют хирургическое лечение (иссечение рубцов с последующей пластикой).

Термические повреждения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Воспаления слизистой оболочки полости рта, возникающие от воздействия различных температурных раздражителей.

КОД ПО МКБ-10

Т28.0. Термический ожог рта и глотки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В зависимости от температуры и длительности контакта развиваются катаральное воспаление или пузырные элементы поражения. Для поверхностного воспаления характерны гиперемия, отёк и болезненность.

ПРОФИЛАКТИКА

Проведение бесед с детьми о правильном приёме холодной и горячей пищи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной термических повреждений является воздействие на слизистую оболочку высокой температуры при несчастных случаях в быту. У детей термические травмы редки, но возможны при приёме горячей пищи, особенно молока, бульона. Термическое повреждение может произойти при неосторожном использовании электрокоагулятора, при электрофорезе. Степень повреждения зависит от температуры и длительности воздействия, ожог может быть ограниченным или разлитым. сопровождаться образованием участка гиперемии или пузырей до развития обширного глубокого некроза тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поражается главным образом слизистая оболочка губ, кончика языка, переднего отдела твёрдого нёба. Она становится отечной, гиперемированной, болезненной при пальпации. Реже образуются поверхностные внутриэпителиальные пузырьки, которые сразу же лопаются. При осмотре в этом участке видны обрывки эпителия белого цвета на гиперемированном основании. В более тяжёлых случаях определяют участок некроза, который может иметь цвет от серо-белого до темно- коричневого.

ДИАГНОСТИКА

Основана на сборе анамнеза и физикального обследования ребёнка, дифференциальная диагностика. Дифференцируют ожог с аллергической реакцией на пластмассу, амальгаму, химические вещества в малых концентрациях.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения - ускорить эпителизацию с помощью кератопластических средств.

Показания к госпитализации: при ожогах глотки и пищевода ребёнка госпитализируют в ЛОР-отделение.

Медикаментозное лечение. Применяют аппликации обезболивающих лекарственных средств, обрабатывают антисептическими растворами в низких концентрациях, проводят аппликации кератопластических средств. При наличии очага некроза проводят аппликации ферментами.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания благоприятный. Присоединение вторичной инфекции в сочетании с местными травмирующими факторами приводит к осложнениям и замедляет эпителизацию обожженной поверхности.

Лучевые поражения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Воспаление слизистой оболочки в результате воздействия ионизирующей радиации на организм.

КОД ПО МКБ-10

Т66. Неуточненные эффекты излучения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

У детей встречаются редко. Проявляются при проведении лучевой терапии при злокачественных новообразованиях челюстно-лицевой области.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение техники безопасности при работе с лучевой аппаратурой.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной является несоблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами, а также лучевая терапия (рентген-, радио-, гамма- облучение) при опухолях челюстно-лицевой области. Развивается лучевое поражение слизистой оболочки полости рта. которое называют радиомукозитом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют три периода заболевания.

Первый период наступает через несколько часов после повреждения. Больные жалуются на сухость во рту, потерю вкуса и чувствительности слизистой оболочки.

Второй период (благополучия) - субъективные явления первого периода проходят. и в полости рта не наблюдается никаких объективных изменений.

Третий период (разгара) в полости рта наступают значительные патологические изменения. Больные жалуются на жжение и сухость в полости рта и глотке. Слизистая оболочка анемичная, сухая, мутнеет, теряет блеск, появляются складки и участки ороговения. Развивается отечность десневых сосочков (лучевой гингивит) и всей слизистой оболочки полости рта. Ярко выраженная тромбоцитопения в сочетании с повышенной проницаемостью сосудистой стенки приводит к кровоточивости десен и кровоизлияниям в подслизистый слой. Слизистая оболочка спинки языка, твёрдого нёба гиперемирована. отечна, отмечают десквамацию эпителия и появление участков пленчатого радиомукозита - эрозии, покрытые некротическим налётом. Вследствие увеличения секреции слюнных желез слизистая оболочка покрывается беловатой тягучей слизью с неприятным запахом. Появляющиеся ишемические белые пятна вследствие некроза трансформируются в язвы. Язвы без чётких границ, края неровные, возвышающиеся. Дно язвы покрыто серым налётом. При дальнейшем развитии болезни и резком снижении сопротивляемости организма быстро присоединяется вторичная инфекция, что приводит к изъязвлению всего десневого края. Особенно быстро развиваются язвы в местах кровоизлияний, давления протезов, пломб, зубных отложений. Некроз может распространяться и на кость. При этом наблюдают деструкцию костной ткани альвеолярного отростка и тенденцию к расшатыванию и выпадению зубов. Ткани зубов тусклые, характерны множественные меловидные пятна и кариозные полости, дентин рыхлый, влажный. Хроническая форма может быть первичной либо выступает следствием перехода острой формы.

ДИАГНОСТИКА

Основывается на сборе анамнеза, клинических проявлениях, их стадийности.

Дифференциальная диагностика

Лучевую язву дифференцируют с рецидивом опухоли методом цитологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение направлено на повышение сопротивляемости организма, уменьшение проницаемости тканей, замедление радиохимических реакций.

Показания к госпитализации: при необходимости и по показаниям проводят иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой.

Медикаментозное лечение

 Санация полости рта.

 Назначение антигистаминных препаратов, препаратов кальция, витаминов группы В.

 Местно: аппликации 5-10% взвеси бензокаина (анестезина) в персиковом масле: обработка растворами антисептиков, протеолитических ферментов, кератопластическими и глюкокортикоидными мазями.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания настороженный. Плохая гигиена полости рта, кариозные зубы способствуют осложнениям лучевых поражений.

Алгоритм лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта

Лечение травматических поражений слизистой оболочки полости рта включает

 устранение травмирующих факторов и вредных привычек

 аппликации обезболивающих средств: анестетиков, 5-10% взвеси бензокаина в персиковом масле

 аппликации протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, трипсина + химотрипсина (химопсин), лизоцима и др.

 обработку слабым раствором антисептического средства: хлориксидом, отварами и настоями трав

 средства, стимулирующие регенерацию тканей (противовоспалительные и кератопластические средства): гель холисал (холина салицилат + цеталкония хлорид), метилурацил, масло облепихи, семена шиповника, витаон, солкосерил дентальную адгезивную пасту.