1. Диагностические ошибки

• Неполная диагностика: Отказ от рентгенологического обследования. Без снимка невозможно оценить:

  • Степень разрушения коронки

  • Состояние корней (резорбцию)

  • Наличие и размер очага деструкции при периодонтите

  • Состояние зачатка постоянного зуба

• Неправильная диагностика формы воспаления. Следствие - неадекватная тактика лечения, ведущая к обострению.

• Невыявленные осложнения: Незамеченная перфорация, обломок инструмента.

2. Ошибки и осложнения на этапе лечения

• Перфорация стенок корня или дна полости зуба:

  • Последствие: Невозможность качественного пломбирования канала, хроническое воспаление, необходимость удаления зуба.

• Неполная инструментальная обработка каналов:

  • Последствие: Инфицированные остатки остаются в канале, что приводит к рецидиву воспаления и периодонтиту.

• Вывод инструмента за верхушку корня и травма зачатка постоянного зуба:

  • Причина: Неправильное определение рабочей длины, резкие движения.

  • Последствие: Прямое механическое повреждение тканей формирующегося постоянного зуба.

• Отлом инструмента в канале:

  • Причина: Использование старых, изношенных инструментов, резкие вращательные движения в узких и изогнутых каналах.

  • Последствие: Невозможность качественной очистки и пломбирования канала. Является очагом хронической инфекции.

• Некачественное пломбирование корневых каналов:

  • Недопломбирование: Оставление пустот в канале - источник для размножения бактерий.

  • Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку и как следствие - повреждение зачатка постоянного зуба.

Отдалённые осложнения и последствия ошибок

• Рецидив воспаления. Основная причина - некачественная эндодонтия.

• Преждевременная потеря временного зуба:

  • Причина: Неудачное лечение, приведшее к необходимости удаления

  • Последствие: Смещение соседних зубов, уменьшение места для постоянного зуба, формирование неправильного прикуса.

• Нарушение резорбции (рассасывания) корней временного зуба:

  • Анкилоз (сращение корня с костью): Зуб «закостеневает», не рассасывается и не выпадает, блокируя прорезывание постоянного.

• Повреждение зачатка постоянного зуба - САМОЕ ГРОЗНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ

Отдаленные результаты лечения

• Преждевременная резорбция корней молочного зуба и его ранняя потеря.

• Хр. гранулирующий остит - распространение на зачаток постоянного зуба

• Задержка резорбции корней (анкилоз) или «погруженный» зуб.

• Ятрогенное повреждение зачатка постоянного зуба.

• Рецидив инфекции

Успешным отдалённым результатом лечения временного зуба считается его бессимптомное функционирование до момента физиологической смены, своевременное и безболезненное выпадение с последующим прорезыванием здорового, правильно расположенного постоянного зуба.

21. Пародонтит. Этиология, патогенез, классификация, особенности клинического течения у детей. Лечение, исходы, прогноз.

Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся деструкцией периодонта, костной ткани альвеолы.

Течение: острое, хроническое, обострение (в том числе абсцедирование), ремиссия.

Степени тяжести:

• лёгкая – пародонтальные карманы не более 4 мм, резорбция костной ткани межкорневой перегородки до 1/3 длины корней, патологической подвижности нет

• средняя – карманы от 4 до 6 мм, резорбция костной ткани перегородок на 1/3-1/2 длины корней, патологическая подвижность І-ІІ ст.

• тяжёлая – глубина карманов более 6 мм, резорбция костной ткани перегородок более 1/2 длины корней, патологическая подвижность ІІ-ІІІ ст.

Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализованный.

Классификация пародонтита по МКБ-10 (1997 г.):

- Острый пародонтит (К05.2):

• К05.20 – периодонтальный (пародонтальный) абсцесс десневого происхождения без свища

• К05.21 – периодонтальный (пародонтальный) абсцесс десневого происхождения со свищом.

- Хронический пародонтит (КО5.3):

• К05.30 – локализованный

• К05.31 – генерализованный

• К05.32 – хронический перикоронит

• К05.33 – утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка).

Американская Академия пародонтологии в 1989 опубликовала классификацию:

1. Пародонтит взрослых

2. Рано начавшийся пародонтит:

А. Препубертатный пародонтит

- Локализованный

- Генерализованный

В. Юношеский пародонтит

- Локализованный

- Генерализованный

С. Быстро прогрессирующий пародонтит

3. пародонтит, связанный с системными заболеваниями

4. Язвенно-некротический пародонтит

5. Упорный пародонтит

В последние годы отдельные зарубежные и отечественные авторы выделяют так называемый быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) (препубертатный, юношеский и взрослый), который укладывается в понятие пародонтолиза:

1 . Препубертарный пародонтит (7-11 лет):

* локализованная форма

* генерализованная форма.

2. Ювенильный пародонтит (11-21 год):

* локализованная форма (ЛЮП):

* генерализованная форма (ГЮП).

3. Быстротекущий пародонтит взрослых (до 35 лет):

* у лиц, имевших ЛЮП или ГЮП в анамнезе

* у лиц, не имевших ЛЮП или ГЮП в анамнезе.

4. Пародонтит взрослых (без ограничения возраста).

Этиология:

• Микроорганизмы зубной бляшки выделяющие эндотоксины, способные проникать через эпителий десневой борозды и соединительно-тканный эпителий. Предрасполагающие факторы: неудовлетворительная гигиена полости рта, снижение местного иммунитета полости рта, изменение кислотно - основного равновесия слюны в сторону ацидоза, что способствует колонизации микроорганизмов.

• Факторы, вызывающие перегрузку пародонта: патология прикуса (скученность зубов), супраконтакты, парафункциональные привычки (сжатие зубов, бруксизм), дефекты протезирования и пломбирования.

• Факторы, вызывающие ишемию тканей пародонта – короткие уздечки языка и губ, нарушение прикрепления уздечек языка, губ и тяжей, мелкое преддверие рта.

• Врождённые особенности строения пародонта: тонкая, малокератинизированная десна, недостаточная толщина альвеолярной кости, выпуклый контур зубной дуги, часто сочетающийся с выпуклостью корней.

Патогенез:

1. Колонизация бактерий.

На поверхности зуба прикрепляются преимущественно Streptococcus sanguis и Actinomyces, формируя зубной налёт. С ростом микробной массы бактерии проникают в десневую бороздку, где закрепляются на поверхности зуба, эпителии или других микроорганизмах, устойчиво противостоя гидродинамическому току десневой жидкости.

2. Инвазия.

Микроорганизмы или их фрагменты проникают через эпителий бороздки вглубь тканей вплоть до альвеолярной кости.

3. Разрушение тканей.

Бактериальные токсины и ферменты (например, коллагеназа) вызывают деструкцию тканей пародонта. Нарушается микроциркуляция, повышается сосудистая проницаемость, развивается экссудация и лейкоцитарная инфильтрация. Формируется патологический карман, инфицированная грануляционная ткань, резорбция цемента и костной ткани альвеолярного отростка.

4. Заживление.

Во время ремиссии наблюдаются эпителизация, восстановление и фиброз десны, а также перестройка альвеолярных костных контуров.

Острый пародонтит Жалобы: острая боль, кровоточивость десны. Клинически: гиперемия, отёк десны в области 1–нескольких зубов, кровоточивость при зондировании, нарушение зубодесневого соединения, карманы различной глубины. После устранения причины выздоровление быстрое, но рецессия десны часто необратима.

Хронический пародонтит

Начальная стадия

Протекает бессимптомно, выявляется при осмотре. Соответствует хроническому гингивиту. Рентген: остеопороз вершин межзубных перегородок, нарушение компактной пластинки, расширение периодонтальной щели.

1-я стадия (лёгкая)

Жалобы: кровоточивость при чистке зубов. Десна цианотична, карманы до 3–3,5 мм у отдельных зубов (чаще моляры), налёт, плохая гигиена. Нет подвижности. Рентген: отсутствие компактной пластинки, резорбция вершин на 1/3 корня, остеопороз.

2-я стадия (средняя)

Жалобы: запах изо рта, резкая кровоточивость, «щели» между зубами, гноетечение. Десна цианотична с выбуханием сосочков, карманы 4–5 мм, подвижность I–II степени. Рентген: деструкция до 1/2 корня, смешанная атрофия.

3-я стадия (тяжёлая)

Жалобы: боли, гноетечение, подвижность, смещение зубов, отсутствие зубов, общее недомогание. Десна деформирована, карманы > 5 мм, подвижность I–III степени. Рентген: костные карманы, деструкция > 1/2–1/3 корня, неравномерная резорбция.

Обострение хронического пародонтита Усиление симптомов: боль, гной, отёк, лихорадка до 38°C, абсцессы. Рентгенологически — прогрессия костной резорбции. В ремиссии: рецессия десны, хорошая гигиена, отсутствие карманов, снижение индексов.

Агрессивные формы пародонтита (быстропрогрессирующий агрессивный пародонтит): Редко встречаются в детском возрасте и проявляются быстрым разрушением всех тканей пародонта с потерей зубодесневого прикрепления, деструкцией альвеолярной кости, расшатыванием и ранней потерей зубов у соматически здоровых детей. Заболевание проявляется глубокой деструкцией альвеолярной кости при внешне непораженной десне и небольшом количестве зубных отложений.

Этиотропное лечение

Направлено на устранение причин болезни и контроль микробного фактора.​

• Профессиональное удаление мягкого налёта и зубного камня (над- и поддесневого), обучение пациента гигиене полости рта.

• Антисептические полоскания, при тяжёлых формах —антибиотики (обильный гной)​

• Санация полости рта и устранение хронических очагов инфекции.​

• Коррекция сопутствующей соматической патологии совместно с врачами других специальностей.​

• Общая укрепляющая терапия: рациональное питание, витамины, при необходимости адаптогены и др. для повышения неспецифической резистентности организма.​

Патогенетическое лечение

Цель — воздействовать на механизмы воспаления и резорбции кости.​

• Противовоспалительная терапия: местные НПВП, иногда глюкокортикоидные мази по показаниям.​

• Создание условий для устранения резорбции костной ткани.​

• Стимуляция регенерации тканей пародонта: местные средства, физиотерапия, методы направленной костной и тканевой регенерации.​

Симптоматическое и местное лечение

Направлено на устранение проявлений заболевания и восстановление функции.​

• Профессиональная гигиена полости рта, механическая обработка корней, сглаживание поверхности корня, кюретаж

• Лечение пародонтальных карманов: промывание антисептиками, введение лекарственных препаратов, хирургическое устранение карманов.​

• Устранение местных травмирующих факторов: нависающие пломбы, некачественные конструкции, травмирующая окклюзия.​

• Лечение гиперестезии твёрдых тканей зубов десенситайзерами, ремтерапией.​

• Обезболивание: местные анестетики, системные анальгетики/НПВП при необходимости.​

• Иммобилизация подвижных зубов и длительное шинирование для перераспределения жевательной нагрузки и стабилизации зубного ряда.​

• Ортопедическое лечение: восстановление целостности зубных рядов, рациональное протезирование (в т. ч. временное и постоянное) для нормализации окклюзии и снижения перегрузки пародонта.​

Прогноз при пародонтите зависит от стадии заболевания: на ранних стадиях он благоприятный, и полное выздоровление возможно при своевременном лечении. При средней стадии возможно остановить прогрессирование, восстановить до 80% тканей и достичь хорошего качества жизни. На тяжёлой стадии прогноз чаще неблагоприятный, полного излечения добиться сложно, и может потребоваться удаление зубов и протезирование.

Исходы:

• Стабилизация процесса

• Устранение симптомов

• Потеря зубов

• Общая интоксикация организма

• Деформация челюсти