18. Этиология, патогенез периодонтитов временных зубов у детей. Классификация, особенности клинического течения, диагностика и дифференциальная диагностика периодонтитов временных зубов.

Периодонтит - воспалительный процесс в тканях периодонта.

Воспалительный процесс возникает в результате поступления в периодонт инфекционно-токсического содержимого корневого канала через верхушечное отверстие. При этом ведущая роль принадлежит эндотоксинам, образующимся при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий и способствующим появлению биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов.

Международная классификация болезней, МКБ-10

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

К04.5 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема)

К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью

К04.7 Периапикальный абсцесс без полости

К04.8 Корневая киста (киста апикальная (периодонтальная) и периапикальная)

К04.80 Апикальная и боковая

К04.81 Остаточная

К04.82 Воспалительная парадентальная

К04.89 Корневая киста неуточненная

К04.9 Другие неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей

Классификация

По локализации процесса:

- верхушечный (апикальный)

- маргинальный (краевой)

По клиническому течению:

• острый периодонтит

• хронический периодонтит

- фиброзный

- гранулирующий

- гранулематозный

• хронический периодонтит в стадии обострения

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития апикального периодонтита временных зубов:

1. Острое или хроническое воспаление пульпы. При хроническом пульпите инфекция из пульпы через апикальное отверстие и дополнительные каналы в области фуркации корней переходит на периодонт вследствие анатомо-гистологических особенностей строения корней временных зубов и тесной связи пульпы с периодонтом.

2. Передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих препаратов при лечении пульпита.

3. Травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала.

4. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита.

5. Применение сильнодействующих антисептиков.

6. Проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня.

7. Аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты.

8. Механическая перегрузка зуба (ортодонтическое лечение, завышение прикуса на пломбе), вредная привычка грызть твёрдые предметы.

9. Острая травма зуба.

Периодонтит временных зубов

Особенности строения периодонта и прилегающих тканей у детей:

• отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной части в период формирования корней

• периодонт представлен более рыхлой соединительной тканью

• большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов

• широкие апикальное отверстие и периодонтальная щель

• близкое расположение зачатка постоянного зуба

• сниженная минерализация костной ткани челюстных костей.

Особенности клинического течения периодонтита временных зубов

Хронический периодонтит часто развивается как первично-хронический процесс (без признаков острого воспаления), реже - как исход острого верхушечного периодонтита.

Заболевание может появляться в зубе с закрытой полостью зуба и при неглубокой кариозной полости - это объясняется анатомо-гистологическими особенностями строения твёрдых тканей временных зубов: тонкий слой эмали, дентина, меньшая степень их минерализации, широкие и короткие дентинные канальцы – всё это способствует раннему и быстрому проникновению инфекции из кариозной полости в полость зуба, а затем и в ткани периодонта, а также хорошему оттоку экссудата из полости зуба в кариозную полость.

У детей чаще встречается апикальный периодонтит, реже - маргинальный. Превалирует гранулирующая форма периодонтита с образованием свища на десне или коже лица. Это связано с тем, что в период смены зубов физиологические процессы костной ткани направлены на резорбцию корней временных зубов. Процессы резорбции преобладают над восстановительными, а грануляционная ткань прорастает через широкие костные каналы - и образуется свищ.

Вследствие проникновения инфекции и продуктов распада пульпы через тонкую ткань дна полости зуба, в котором бывают дополнительные каналы, воспаление локализуется в области фуркации корней.

В несформированных и резорбирующихся корнях грануляции могут прорастать в каналы и полость зуба. Гранулирующий процесс у корня временного зуба может нарушить развитие прилежащего постоянного зуба. У детей гранулирующая форма чаще, чем у взрослых, может сопровождаться хроническим лимфаденитом.

В многокорневых зубах у разных корней могут быть неодинаковые формы хронического воспаления.

Различные формы периодонтита по-разному влияют на дальнейшую судьбу корня временного зуба. Рассасывание корней может ускоряться, замедляться и прекращаться в зависимости от формы воспалительного процесса. Если верхушка корня временного зуба окружена грануляционной тканью, процесс резорбции корня ускоряется. Рассасывание замедляется, если между корнем временного зуба и грануляционной тканью имеется гнойный экссудат. В этом случае главными факторами резорбции являются не грануляции, а протеолитические ферменты лейкоцитов. Резорбция не происходит, если верхушка корня зуба находится в гранулеме или в кисте.

Диагноз хронический периодонтит временного зуба ставится на основании клинических данных:

• анамнез: зуб нередко лечен по поводу кариеса, пульпита. Возможно, ранее зуб болел при накусывании, наблюдалась припухлость щеки или десны в области зуба, появлялся свищ (прыщик или флюс).

• осмотр: изменение цвета коронки зуба, наличие свища на десне. Возможно наличие гиперемии, синюшности слизистой оболочки в области проекции корней. Отсутствует реакция на термические, химические раздражители. Наблюдается подвижность зуба при значительных деструктивных изменениях в кости или резорбции корней. Отсутствие боли при зондировании дна, стенок и сообщения с полостью зуба

• рентгенологически: хронический фиброзный периодонтит проявляется расширением периодонтальной щели в основном на ограниченном участке или (крайне редко) на всем протяжении, в зависимости от распространенности процесса. Слой цемента может быть утолщен, что проявляется в виде деформации корня (булавовидная форма или муфтообразное расширение на каком-либо участке корня). Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется наличием очагов просветления костной ткани с нечёткими контурами.

Заболевание	Диагностические отличия от периодонтита
Средний кариес	Болезненность при зондировании по эмалево-дентинной границе и отсутствие изменений в периапикальных тканях
Хронический фиброзный пульпит	Болезненность в месте сообщения с полостью зуба при зондировании и при проведении температурной пробы
Хронический гангренозный пульпит	Болезненность при зондировании в глубине корневых каналов
Острый периостит челюстных костей	При пальпации определяется субпериостальный абсцесс
Радикулярная киста	Определяется разрежение костной ткани с чёткими контурами в диаметре больше 1 см при рентгенологическом исследовании

19. Этиология, патогенез периодонтитов постоянных зубов у детей. Классификация, особенности клинического течения, диагностика и дифференциальная диагностика периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями у детей.

Этиология:

1) инфекционный генез:

- из кариозной полости

- из пародонтального кармана

- из соседних областей (остеомиелит, гайморит, гранулирующий остит)

- гематогенный путь распространения инфекции (острые инфекционные заболевания)

2) токсико-химический периодонтит:

- использование сильнодействующих антисептиков (гипохлорит натрия)

- длительное воздействие препаратов (мышьяковистый периодонтит)

3) травматический периодонтит

- острая травма (ушиб, удар)

- механическая травма инструментом или выведение за апикальное отверстие пломбировочного материала

- хроническая травма - вредные привычки, механическая перегрузка зуба (завышение пломбы, ортодонтическое вмешательство)

Особенности периодонтита у детей:

• широкое апикальное отверстие и широкая периодонтальная щель. В несформированных постоянных зубах у детей верхушечное отверстие не является пунктом анатомической ретенции, как у сформированных зубов

• в 50% случаев есть дополнительные сообщения с тканями периодонта в области бифуркации корней воспаление из коронковой пульпы распространяется сначала в область бифуркации, затем - в корневую пульпу

• эндопатология сопровождается быстрым развитием множественных свищевых ходов

• особенности строения временных зубов обеспечивают хороший отток экссудата при воспалении пульпы, часто пульпит протекает без выраженной клинической картины как первично-хронический процесс и сопровождается инфицированием тканей периодонта.

Патогенез периодонтитов постоянных зубов у детей: этиологический фактор-распространение инфекции-запуск воспалительной реакции-вовлечение костной ткани-воспаление и разрушение периодонтальной связки-появление симптомов периодонтита: образование абсцесса, свища, боль, отёк.

Классификация:

• по локализации различают верхушечный (апикальный) и маргинальный периодонтит

• по течению - острый и хронический (фиброзный, гранулирующий, гранулёматозный).

Периодонтит называется маргинальным или краевым, если воспалительный процесс первично возникает у десневого края. Причиной его чаще всего служит травма десневого сосочка.

Классификация верхушечного периодонтита

По локализации процесса:

- верхушечный (апикальный)

- маргинальный (краевой)

По клиническому течению:

• острый периодонтит

• хронический периодонтит

- фиброзный

- гранулирующий

- гранулематозный

• хронический периодонтит в стадии обострения

Классификация периодонтита по МКБ-10

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

К04.5 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема)

К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью

К04.7 Периапикальный абсцесс без полости

К04.8 Корневая киста (киста апикальная (периодонтальная) и периапикальная)

К04.80 Апикальная и боковая

К04.81 Остаточная

К04.82 Воспалительная парадентальная

К04.89 Корневая киста неуточненная

К04.9 Другие неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей

Особенности клинического течения:

1. Острый периодонтит. Жалобы: резкая, постоянная, пульсирующая боль, усиливающаяся при накусывании, ощущение "выросшего" зуба, боль может иррадиировать, что затрудняет диагностику.

Объективно:

• Выраженная болевая реакция на перкуссию - основной диагностический признак.

• Возможна подвижность зуба (из-за резкого отёка в периодонтальной щели).

• Гиперемия и отёк слизистой оболочки в области причинного зуба, пальпация этой области резко болезненна.

• Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны.

• Общие симптомы интоксикации

Ключевая особенность: из-за широкого апикального отверстия экссудат легко оттекает из периодонта в пульповую камеру и далее через кариозную полость в полость рта. Это может приводить к быстрому стиханию болей и переходу в хроническую форму, создавая иллюзию улучшения.