13. Методы лечения пульпитов временных зубов у детей: пульпотомия. Показания, противопоказания, методика проведения. Ошибки и осложнения.

Пульпотомия – это метод удаления коронковой пульпы зуба с сохранением интактной витальной ткани корневых каналов, с последующим внесением медикаментозных средств на оставшуюся часть пульпы с целью стимуляции заживления и сохранения витальности оставшейся ткани корневой пульпы (сохранение и изоляция корневой пульпы).

Показания к витальной пульпотомии во временных зубах при обратимом воспалительном процессе:

• глубокие кариозные полости на аппроксимальной поверхности с вовлечением краевого гребня на одну треть или больше

• острый пульпит во временных зубах с жизнеспособной пульпой с ограниченным воспалением коронковой пульпы (очаговый пульпит)

• острый травматический пульпит, если после травмы прошло не более 2-3 дней

• случайное вскрытие полости зуба в результате препарирования кариозной полости, либо механического повреждения

• хронический фиброзный пульпит (полости на апроксимальных и жевательных поверхностях, дно и стенки плотные пигментированные - хроническое течение кариеса отсутствие самопроизвольных болей в прошлом и настоящем, отсутствие деструкции костной ткани, сформированные корни)

Противопоказания:

• противопоказания к проведению местной анестезии

• значительное разрушение коронки зуба, плохой прогноз для реставрации

• самопроизвольные боли в анамнезе

• отсутствие кровотечения пульпы после раскрытия полости зуба (некроз пульпы)

• невозможность остановки кровотечения после пульпотомии в течение 2-3 минут

• серозное или гнойное отделяемое из полости зуба

• рентгенологические признаки патологии периодонта и пульпы: внутренняя резорбция корня, резорбция корня более чем на одну треть, остит

• клинические признаки изменений в периодонте, боль при перкуссии

• патологическая подвижность зуба свищевой ход абсцесс

• наличие тяжёлых соматических заболеваний (врождённые пороки сердца, гемофилия, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет и т.д).

Пульпотомия может быть классифицирована в соответствии со следующими целями лечения:

• фиксация (прижигание)

• консервация (сохранение пульпы, мумификация поверхностного слоя)

• регенерация

Фиксация

Живая ткань пульпы разрушается в месте контакта фиксирующего препарата и культи корневой пульпы (образование струпа). Она включает в себя пульпотомию с применением формокрезола, глютаральдегида, Пульпевит№3, Эндо-жи №3, электрокоагуляции, лазера. Был обнаружен факт аккумуляции формокрезола в пульпе, дентине, периодонтальной связке, в кости окружающей апикальное отверстие. Формокрезол нарушает микроциркуляцию, вызывает тромбоз сосудов. Осложнение пульпотомии с использованием формокрезолом диагностируется рентгенологически. Возможны:

• внутренняя и наружная резорбция корня

• остеопороз и деструкция в области фуркации и верхушек корней

• образование свища

• развитие кист

В связи с этим были предложены альтернативные методики лечения с использованием следующих препаратов.

Пульпевит №3 – аналог формокрезола (ВладМиВа) – содержит формальдегид 19% и крезол 35% (в зависимости от продолжительности воздействия с пульпой, приводит к частичной или полной её мумификации).

Глютаральдегид (GA), Эндо-жи №3 (ВладМиВа) – содержит глютаровый альдегид, обладающий антисептическим действием.

Метод пульпотомии с вышеперечисленными препаратами выполняется так же, как при применении формокрезола, только после проведения под анестезией ампутации коронковой пульпы и гемостаза на устья корневых каналов накладывается тампон, смоченный одним из этих препаратов, на время, указанное производителем (например: жидкость Эндо-Жи №3 – на 5 минут). По истечении указанного времени тампон удаляется – на месте контакта лекарственного препарата с корневой пульпой образуется так называемый «струп» (пульпа при этом приобретает темнокоричневый цвет). Далее на устья корневых каналов наноситься ЦОЭЦ и производится финальная реставрация с последующей фиксацией коронки.

Консервация (сохранение пульпы). При проведении этого метода воздействие на ткань пульпы минимально. Сульфат железа (Астринжедент, Вискостат, Эндо-№4) позволяет сохранить максимум здоровой ткани корневой пульпы без индуцирования образования заместительного дентина.

Методика витальной пульпотомии (консервирующая техника). В этой технике девитализирующий агент присутствует в минимальном количестве.

Этапы проведения:

1. диагностическая рентгенограмма

2. обезболивание

3. изоляция зуба с помощью коффердама

4. препарирование кариозной полости с учётом топографии полости зуба

5. ирригации 1-3% раствором гипохлорита натрия или 2% раствором хлоргексидина

6. раскрытие полости зуба выполняется фиссурным или шаровидным бором

7. пульпотомия проводится стерильным острым экскаватором или стерильным шаровидным бором на 1 мм ниже устьевой части пульпы

8. оценка и контроль кровотечения. Полость зуба обильно промывается дистиллированной водой, высушивается стерильными ватными шариками, смоченными физраствором. На устья корневых каналов накладывается слегка смоченные дистиллированной водой или физраствором ватные шарики, поверх них – сухие шарики (плотно, с давлением). Через 2-3 мин тампоны удаляются. Если гемостаз наступил, необходимо перейти к следующему этапу пульпотомии

9. аппликация одного из перечисленных препаратов на время, указанное производителем (например, 20% раствор сульфата железа – гель ВискоСтат на 1-3 минуты). По истечении указанного времени тампон удаляется – на месте контакта лекарственного препарата с корневой пульпой образуется так называемый «струп» (пульпа при этом приобретает темнокоричневый цвет)

10. высушивание полости зуба

11. размещение над устьями корневых каналов в полости зуба густо замешанной цинкоксидэвгеноловой пасты

12. финальная реставрация зуба СИЦ и по возможности установка коронки

Регенерация – это формирование репаративного дентина и сохранение здоровых тканей пульпы, что осуществляется при использовании таких материалов, как гидроокись кальция и минерал триоксид агрегат (МТА) ProRoot (Дентсплай), МТА (Церкамед, Польша), Радоцем П (Радуга-Р, Россия), Триоксидент (ВладМиВа, Россия), БиоДентин (Септодонт, Франция). Это современная индуктивная регенеративная техника, при её использовании стимулируется образование репаративного дентина и формируется кальцинированный барьер.

Гистологически происходит полное образование дентинного мостика между здоровой корневой пульпой и гидроокисью кальция. При непосредственном наложении гидроокиси кальции на ткань пульпы происходит некроз прилегающей части пульпы за счёт щелочной среды (pH-12,5) и воспаления окружающей ткани. Через 4 недели образуется новый одонтобластический слой, которые впоследствии образует дентинный мостик.

Методика витальной пульпотомии с использованием гидроксида кальция (регенеративная техника). Этапы проведения:

1. диагностическая рентгенограмма

2. обезболивание

3. изоляция зуба с помощью коффердама

4. препарирование кариозной полости с учётом топографии полости зуба

5. ирригации 1-3% раствором гипохлорита натрия или 2% раствором хлоргексидина

6. раскрытие полости зуба выполняется фиссурным или шаровидным бором, вращающимся на низкой или высокой скорости с охлаждением водой

7. пульпотомия проводится стерильным острым экскаватором или стерильным шаровидным бором на 1мм ниже устьевой части пульпы

8. оценка и контроль кровотечения. Полость зуба обильно промывается дистиллированной водой, высушивается стерильными ватными шариками, смоченными физраствором. На устья корневых каналов накладывается слегка смоченные дистиллированной водой или физраствором ватные шарики, поверх них – сухие шарики (плотно, с давлением). Через 2-3 мин тампоны удаляются. Если гемостаз наступил, необходимо перейти к следующему этапу пульпотомии

9. аппликация гидроксида кальция - покрытие пульпы толщиной 1 мм без давления

10. высушивание полости зуба

11. размещение над устьями корневых каналов в полости зуба густо замешанной цинкоксидэвгеноловой пасты (цемента)

12. финальная реставрация зуба СИЦ и по возможности установка коронки.

14. Методы лечения пульпитов временных зубов у детей: витальная и девитальная экстирпация. Показания, противопоказания, методика проведения. Особенности эндодонтического лечения временных зубов. Ошибки и осложнения

В случае, когда клиническая картина необратимого пульпита подтверждена, применяется метод витальной пульпэктомии - удаление коронковой и корневой пульпы.

Необратимыми считаются пульпиты, при которых пульпа претерпевает функционально-гистологические изменения и её полное восстановление невозможно.

При диагнозе «необратимый пульпит» единственно правильным методом лечения будет эндодонтическое - метод экстирпации пульпы с последующей обтурацией корневых каналов.

Метод проводится во временных зубах с законченным формированием корней при условии, что корневые каналы проходимы.

Показания:

• наличие в прошлом или настоящем самопроизвольных болей при отсутствии выраженных рентгенологических изменений

• наличие незначительной внутренней резорбции корня

• незначительные рентгенологические изменения в области фуркации и верхушек корней

• безуспешность пульпотомии

• сухая пульповая камера при раскрытии полости зуба.

Противопоказания:

• противопоказания к проведению местной анестезии

• зубы, не подлежащие восстановлению

• значительная внутренняя резорбция корней и наружная более чем на 1/3 длины корня

• значительные изменения в области фуркации и верхушек корней

• наличие кисты

• угроза вовлечения зачатка постоянного зуба в патологический процесс

• системные заболевания (врождённые болезни сердца с риском развития эндокардита, пациенты с иммунодепрессией, сахарный диабет и тд)

Методика выполнения витальной пульпэктомии:

1. диагностическая рентгенограмма

2. обезболивание

3. изоляция коффердамом

4. препарирование кариозной полости

5. раскрытие полости зуба

6. ампутация коронковой пульпы

7. определение рабочей длины зуба

8. механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, которая включает экстирпацию пульпы и подготовку корневого канала к пломбированию.

Принципы и методы обработки корневых каналов временных и постоянных зубов схожи и должны отвечать современным эндодонтическим требованиям за исключением нескольких моментов:

• во временных зубах не используются боры и развёртки для расширения устьев и коронковой трети каналов (Гейтс-Глиддены, Ларго)

• рабочая длина инструментов устанавливается на 2-3 мм короче рентгенологической верхушки в зубах с признаками начавшейся резорбции корней

• особое внимание уделяется химическому очищению каналов (ирригация), что связано с большим количеством боковых ответвлений, при этом применяют 2% раствор хлоргексидина или 1- 3% раствор гипохлорита натрия

9. высушивание каналов производится бумажными штифтами соответствующего размера

10. пломбирование (обтурация) корневых каналов осуществляется рассасывающимися пастами: кальцийсодержащие (если до смены осталось менее 2,5 лет) или цинкоксидэвгеноловой пастой без параформальдегида (если до физиологической смены более 2,5 лет). В качестве альтернативы цинкоксидэвгенола используются пасты на основе йодоформа.

11. рентгенологический контроль после обтурации

12. постоянная реставрация зуба.

13. Врачебное наблюдение. В соответствии с планом диспансерного наблюдения каждые 2-3 месяца производят оценку состояния постоянной реставрации коронки. Состояние периапикальных тканей и качество корневой обтурации оценивается с помощью рентгенологических снимков с интервалом 6 месяцев.

Девитальная экстирпация

• при всех формах воспаления пульпы

• только в сформированных зубах

• при проходимых канала

Противопоказания к использованию девитальной пульпэктомии:

• Аллергическая реакция на девитализирующее средство

• Гнойная форма пульпита

• Некроз пульпы

В качестве девитализирующих препаратов используются пасты, основным действующим веществом которого является параформальдегид и триоксиметилен. Данные средства накладываются на срок от 7 до 14 дней.

Алгоритм девитальной экстирпации пульпы

Так же, как и при витальной экстирпации, только лечение проводится в два посещения, в первое посещение на вскрытую точку накладывается девитализирующая паста, ватка и временная пломба на 7-14 дней. Во второе посещение этапы как в витальной экстирпации.

15. Методы лечения пульпитов постоянных зубов с несформированными корнями у детей: биологический метод. Показания, противопоказания, методика проведения. Выбор лекарственных препаратов. Ошибки и осложнения.

Наибольшее значение биологический метод лечения пульпитов у детей имеет в постоянных зубах с несформированными корнями с целью сохранения жизнеспособной пульпы и продолжения апексогенеза.

Показания:

• Острый частичный пульпит

• Острый травматический пульпит (не более 4-5 часов с момента травмы или случайное обнажение пульпы во время препарирования)

• хронический фиброзный пульпит (без наличия жалоб в анамнезе и рентгенологических признаков периодонтита).

Противопоказания:

• Общие соматические заболевания при сниженном иммунитете

• Высокая интенсивность кариеса, неудовлетворительная гигиена полости рта

• Рентгенологические изменения в периодонте

• Однокоренные зубы

Условия необходимые для эффективного лечения биологическим методом:

• 1-2 группа здоровья

• компенсированное течение кариеса.

Методика лечения острого инфекционного пульпита биологическим методом:

1. обезболивание

2. препарирование кариозной полости с предельно полным иссечением некротизированных и инфицированных масс дентина.

3. антисептическая обработка кариозной полости (3-5 мин. экспозиция тёплого 0,1 % раствора хлоргексидина биглюконата)

4. наложение противовоспалительных и антибактериальных препаратов на 3 дня (Pulpomixine (Septodont), Pulpovital (Lege Artis).

5. повязка с одонтотропным препаратом (гидроокись кальция на 6-8 недель - время образования заместительного дентина),

6. наложение долговременной пломбы из стеклоиономерного цемента (полуперманентная реставрация).

7. диспансерное наблюдение.

Методика лечения острого травматического и хронического фиброзного пульпита биологическим методом:

1. обезболивание

2. препарирование кариозной полости

3. антисептическая обработка кариозной полости

4. повязка с одонтотропным препаратом (прямое покрытие пульпы)

5. наложение долговременной пломбы из СИЦ.

6. диспансерное наблюдение.

Ошибки при биологическом методе лечения пульпита

1. Механическое и термическое раздражение пульпы зуба: при работе без охлаждения, при препарировании нецентрированным наконечником. В результате возможно развитие хронического пульпита или периодонтита.

Профилактика: знание топографии зубов, соблюдение техники препарирования.

Лечение: экстирпация пульпы с полноценным эндодонтическим лечением зуба.

2. Перфорация полости зуба происходит при стремлении врача максимально убрать изменённые ткани зуба на дне кариозной полости. В результате происходит травма и инфицирование пульпы.

Профилактика: знание топографии зубов, соблюдение требований асептики и антисептики.

Лечение: применение лечебной прокладки, при неудаче — экстирпация пульпы.

16. Методы лечения пульпитов постоянных зубов с несформированными корнями у детей: витальная ампутация. Показания, противопоказания, методика проведения. Выбор лекарственных препаратов. Ошибки и осложнения.

Метод витальной ампутации в постоянных несформированных зубах направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы (отграниченной формирующимся дентинным мостиком) с целью дальнейшего апексогенеза.

Показания:

• Острый частичный пульпит

• Острый травматический пульпит (от 4-5 часов до 2-3 дней с момента травмы)

• хронический фиброзный пульпит (без наличия жалоб в анамнезе).

Противопоказания:

• Кариозная полость на поверхности корня зуба

• Электровозбудимость пульпы меньше 40 мкА

• Пульпит некариозной этиологии

• Пульпит, необратимые формы (гангренозный, гипертрофический)

• Однокорневые зубы

Методика витальной ампутации:

1. Обезболивание

2. Препарирование кариозной полости и асептическая ампутация с извлечением пульпы и з устьев корневых каналов,

3. Гемостаз (аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и т.д.).

4. Наложение препарата гидроокиси кальция на корневую пульпу (либо МТА).

5. Долговременная пломба из СИЦ

6. Диспансерный учёт и контрольное рентгенологическое исследование через 3, 6, 12 месяцев.

В настоящее время в стоматологии пропагандируется принцип индифферентного постоянного пломбирования. Исходя из этого постулата, при отсутствии жалоб в течение срока необходимого для образования заместительного дентина лечебная одонтотропная (кальций содержащая) прокладка удаляется и проводится постоянное пломбирование.

Этот принцип объясняется:

• отсутствием целесообразности дальнейшего применения препарата (заместительный дентин либо образуется за 6-8 недель, либо не образуется никогда).

• предотвращением осложнений применения лекарственного препарата:

  • рассасывание кальцийсодержащего препарата и образование микролюфта

  • отсутствие адгезии материалов к кальций содержащим препаратам

  • кальцификация пульпы вплоть до полной облитерации полости зуба

Ошибки и осложнения: неправильный выбор метода лечения, неполное удаление коронковой пульпы, неправильный выбор лечебной прокладки.

17. Методы лечения пульпитов постоянных зубов с несформированными корнями у детей: экстирпация пульпы (глубокая ампутация). Показания, противопоказания, методика проведения. Понятие об апикогенезе. Выбор лекарственных препаратов. Ошибки и осложнения.

Вопрос блять кривой, в скобках всегда идёт какое-то уточнение впередистоящего определения, а тут разные методики лечения: либо умерщвление, либо сохранение ростковой зоны корня зуба. Дэбилы (либо я что-то не понял)

Глубокая ампутация – прижизненное удаление коронковой части пульпы зуба и сформированной части корневой пульпы (из клинреков СтАР)

Экстирпация – полное удаление пульпы сформированного зуба (из клинреков СтАР)

Апикогенез – тактика, направленная на сохранение пульпы живой и способствующей дальнейшему формированию корня; Апикогенез - процесс формирования верхушки корня в случае сохранения его ростковой зоны.

Апексификация – тактика, применяемая в случае, когда ростковая зона корня погибла и нормального завершения роста апикального отдела корня с образованием апикального отверстия не произойдёт (только при экстирпации пульпы)

Показания к экстирпации или глубокой ампутации: острый или хронический пульпит с сохранённой витальностью корневой пульпы, отсутствие гнойного процесса. Процедура подходит для однокорневых и многокорневых зубов при раннем обращении.

​

Противопоказания: полный некроз пульпы, гнойное отделяемой, вовлечение периодонта, отсутствие костной ткани вокруг корней.

Методика проведения

Процедура начинается с анестезии, изоляции зуба коффердамом и препарирования кариозной полости. Затем удаляют всю пульпу (экстирпация – только апексификация) или коронковую с частью корневой (глубокая ампутация – возможен апикогенез, если осталось не менее 2 или 3 мм пульпы) под контролем кровотечения, промывают каналы антисептиком (хлоргексидин 0,1%). Накладывают материал на культю пульпы, ставят временную пломбу (СИЦ). Затем каждые 3 месяца рентген-контроль формирования верхушек корней. После формирования – постоянное пломбирование гуттаперчей.

Для покрытия культи пульпы используют MTA (ProRoot MTA), Biodentine или пасты на основе гидроксида кальция. Последующая замена гидроокиси кальция 1 раз через 7 дней, далее через 3 месяца. РГ контроль каждые 1, 3, 6, 12 месяцев. Наблюдение в течение 1-3 лет, длительность лечения - до формирования апикального барьера. Постоянное пломбирование корневого канала после образования апикального барьера.

Осложнения: реинфекция, обострение, пришеечная резорбция, перелом корня/зуба, неполное удаление пульпы, проталкивание некротических масс за апекс, травма зоны роста.