2. Стадия несформированной верхушки при незаконченном росте корня

*корень короткий, не сформирован, стенки корня тонкие, канал широкий, в области верхушки ещё шире, чем в области устья, имеет вид раструба.

*в области верхушки, ширина просвета корневого канала шире, чем в области устья. Корень имеет вид воронки, в области верхушки корня есть зона роста, апикальное отверстие сливается с зоной роста. Периодонтальная щель: от шейки зуба до сформированной части корня, где сливается с ростковой зоной, и контактирует с пульпой.

3. Стадия незакрытой верхушки

*корень более длинный, канал более узкий, стенки корня более широкие

*размеры корневого канала в области устья шире, чем в области апикального отверстия. Ростковая зона уменьшается, контакт её с пульпой уменьшается. Стенки корня конвергируют (сужаются) к апикальному отверстию.

4. Стадия сформированного корня с несформированным апикальным периодонтом.

*после закрытия верхушки, периодонтальная щель широкая и остаётся такой в течение 1 года.

5.Стадия окончания формирования корня и периодонта.

Физиологическая резорбция корней временных зубов. В процессе резорбции участвуют остеокласты, параллельно идёт образование кости с участием клеток периодонта, что обеспечивает сохранение её структуры. В зоне рассасывания корней формируется клеточный инфильтрат. В этот момент в пульпе происходят резкие инволютивные процессы (ухудшение кровоснабжения пульпы, снижение трофики и регенерации, сокращение слоёв одонтобластов до 1-2, дегенерация нервных клеток, пульпа замещается грануляционной тканью, которая принимает участие в процессе резорбции, рассасывание идёт от центра к периферии зуба)

3 типа резорбции:

• Равномерный (по вертикали, уменьшение корня в длину)

• Неравномерный (резорбция одного корня)

• Бифуркационный.

Для клинической диагностики пульпита временных зубов у детей применяются опрос, осмотр, перкуссия, пальпация, рентгенодиагностика. Одним из современных методов оценки изменений в костной ткани является остеоденситометрия, радиовизиография.

* Зондирование стенок и дна кариозной полости у детей младшего возраста проводить не рекомендуется вследствие возникновения боли и неадекватной реакции ребёнка на исследование, что ставит под сомнение проведение дальнейшего достоверного исследования и успешного лечения.

*Температурные пробы, ЭОД во временных зубах детские стоматологи обычно не проводят, т.к. температурные пробы вызывают неадекватную реакцию у маленького пациента, а ЭОД не будет показательной в силу возраста ребёнка.

11. Этиология, патогенез пульпитов временных зубов. Классификация, особенности клинического течения, диагностика пульпитов временных зубов у детей.

Пульпит (К04.0) - возникает вследствие микробной инвазии пульпы, либо её травматического повреждения. В большинстве случаев воспаление развивается вследствие проникновения микроорганизмов или их токсинов в пульпу.

Этиология.

1. Инфекционный пульпит. Пути проникновения микроорганизмов в пульпу зуба различны: из кариозной полости, по дентинным канальцам при травме зуба (трещине эмали, переломе части коронки), по дентинным канальцам при наличии глубокого пародонтального кармана гематогенный и лимфогенный пути.

2. Травматический пульпит. Воспаление пульпы может возникнуть в результате травмы зуба. Травма может быть: механической (перелом коронки зуба, вскрытие пульпы при препарировании кариозной полости), термической (препарирование без водяного охлаждения, при наложении пломбы из амальгамы или металлической вкладки без изолирующей прокладки), химической (при обработке кариозной полости медикаментами, при наложении раздражающих пломбировочных материалов без изолирующей прокладки), лучевой (при длительном воздействии ионизирующего излучения).

Патогенез.

Степень патологических изменений в пульпе зуба определяется характером повреждающего фактора и уровнем резистентности пульпы.

В патогенезе пульпита постоянных зубов с несформированными корнями большое значение имеет уровень реактивности организма ребёнка и кариесрезистентности твёрдых тканей зуба. Возникновению пульпита, как правило, предшествует активное течение кариеса в зубах на стадии созревания твёрдых тканей.

Во временных зубах в период резорбции корней клеточные элементы пульпы постепенно замещаются волокнистой соединительной тканью. Воспалительный процесс развивается медленнее, так как пульпа частично или полностью замещена фиброзной тканью, которая препятствует распространению воспаления в глубжележащие структуры.

Клинико-морфологическая классификация (по Е.Е. Платонову)

Острый пульпит:

• очаговый (частичный)

• диффузный (общий).

Хронический пульпит:

• фиброзный

• гангренозный

• гипертрофический.

Обострение хронического пульпита.

Клинико-морфологическая классификация Т.Ф. Виноградовой (1987)

Острые пульпиты временных зубов:

• острый серозный пульпит

• острый гнойный пульпит

• острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных л/у.

Острые пульпиты постоянных зубов:

• острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированными корнями; типа очаговый, наверное, с вовлечение только коронковой части)

• острый серозный общий пульпит

• острый гнойный частичный пульпит

• острый гнойный общий пульпит

Хронические пульпиты временных и постоянных зубов:

• простой хронический пульпит

• хронический пролиферативный пульпит.

• хронический пролиферативный гипертрофический пульпит.

• хронический гангренозный пульпит.

Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов.

Особенности протекания пульпита у детей

Развитие воспаления в пульпе и клиническая картина пульпита имеют ряд особенностей.

• Воспаление пульпы зуба у ребёнка может возникать при неглубокой кариозной полости. Это обусловлено тем, что в молочных и постоянных зубах с несформированными корнями слой дентина тонкий, слабо минерализован и имеет широкие канальцы, по которым микроорганизмы быстро проникают в полость зуба.

• Воспаление быстро распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Это связано с содержанием в полости зуба у детей большего, чем у взрослых, количества клеточных элементов и основного вещества, развитой сетью кровеносных сосудов, что ведёт к быстрому развитию экссудативного процесса. Вовлечению корневой пульпы в воспалительный процесс способствуют широкие устья каналов несформированных зубов.

• В детском возрасте преобладают хронические формы пульпита - не только как исход острого воспаления, но и как первичный хронический процесс. Это объясняется хорошим оттоком воспалительного экссудата через широкий корневой канал в периодонт и по широким дентинным канальцам в кариозную полость.

• Одна и та же форма пульпита может протекать с различными клиническими проявлениями в те или иные периоды развития зуба, что связано с возрастными особенностями строения зуба и пульпы и создаёт неодинаковые условия для возникновения экссудата и его оттока.

• При морфологическом исследовании пульпы для всех форм пульпита характерны элементы гнойного воспаления. Сенсибилизация пульпы стафилококками, которые особенно преобладают в кариозной полости, ведёт к быстрому нагноению пульпы.

• Острый пульпит и обострение хронического пульпита молочных зубов и зубов с несформированными корнями часто сопровождаются воспалением периодонта.

• В связи с реактивностью детского организма острые и обострившиеся формы пульпита иногда имеют гиперергический характер.

• Определённую роль играют и особенности строения периодонта в детском возрасте: большое количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, более рыхлая соединительная ткань. Все это делает его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов по сравнению с периодонтом постоянных сформированных зубов. Костная ткань, ограничивающая периодонт, имеет небольшую толщину кортикальной пластинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые пространства, что также влияет на развитие воспаления в окружающих тканях.

Диагностика

Диагностика заключается в выявлении воспаления пульпы зуба, определении стадии развития патологического процесса и его протяжённости, стадии развития корней.

Из клинических данных болевая реакция является наиболее важным критерием оценки состояния пульпы. Рентгенологическое исследование помогает провести дифференциальную диагностику.

Критерии установления диагноза:

• Сбор анамнеза заболевания, опрос ребёнка и его родителей (представителей), визуальное и инструментальное стоматологическое обследование, лучевая диагностика.

• ЭОД по показаниям.

• Рентгенодиагностика по показаниям

Клиническая картина

Клиническая картина различных форм пульпита отличается широкой вариабельностью в зависимости от степени распространённости процесса, вирулентности микрофлоры, стадии развития зуба, реактивности иммунитета ребёнка.

Клиническая картина пульпита во временных зубах у детей

Острый очаговый пульпит во временных зубах встречается редко, в основном - при травматическом обнажении пульпы. Острый очаговый пульпит у детей длится 2-4 часа и быстро переходит в диффузный пульпит или в хроническое течение пульпита. Боль при остром очаговом пульпите носит кратковременный характер, возникает спонтанно, чаще в вечерние или ночные часы, быстро проходит. Перемежается длительными безболевыми промежутками. Острый диффузный пульпит развивается как исход острого очагового пульпита. Продолжительность процесса острого диффузного воспаления пульпы у детей во временных зубах составляет до 48 ч. В этот период воспаление поражает периодонтальную связку и окружающие зуб ткани или переходит в хроническую стадию.

У детей раннего возраста (до 3 лет) возможны коллатеральный отёк мягких тканей поднижнечелюстной или щёчной области в зависимости от местоположения причинного зуба и признаки общей интоксикации организма: повышение температуры тела, диспепсические явления, нарушение сна и психоэмоционального статуса. У детей со сниженной резистентностью организма происходит некроз пульпы и переход воспаления на ткани периодонта.

При остром диффузном пульпите болевой приступ более продолжительный, выражен ночной приступ, безболевые промежутки кратковременны или не выражены. Боль не локализована. Присутствуют явления раздражения периодонта: болезненность при перкуссии, при накусывании на зуб. Визуально определяются гиперемия в проекции корней причинного зуба с распространением на соседние участки. Характерна иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва (боль может отдавать в глаз и ухо + головные боли). Выражен лимфаденит регионарных лимфатических узлов.

Хроническое течение пульпита во временных зубах

Хронический пульпит чаще протекает бессимптомно. Болевые ощущения могут возникать при приёме пищи, особенно сладкого, чистке зубов. Боль носит тянущий, ноющий характер. Возможны обострения, связанные с механическим воздействием на пульпу или снижением общей резистентности организма ребёнка.

Хронический фиброзный пульпит - наиболее распространённая форма пульпита. Во временных зубах чаще всего возникает как первично-хронический процесс. Характерная особенность у детей - течение хронического воспаления пульпы при видимо не вскрытой полости зуба.

Во временных зубах, как правило, сообщение кариозной полости с полостью зуба при осмотре не выявляется. Дефекты твёрдых тканей неглубокие, чаще располагаются на апроксимальных поверхностях зубов, в пришеечной области резцов, фиссурах моляров. Инфицирование пульпы происходит по широким дентинным канальцам и через слабоминерализованный дентин. Вследствие особенностей расположения кариозных полостей дети не предъявляют характерных жалоб на боли. Хронический фиброзный пульпит чаще выявляют только в момент профилактического осмотра ребёнка.

На рентгенограмме обнаруживают сообщение кариозной полости с полостью зуба, ослабление рисунка костных балочек около фуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разряжение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Болевой приступ возникает при попадании пищи в кариозную полость, после удаления раздражителя боль постепенно стихает. При осмотре можно обнаружить кариозную полость, заполненную размягчённым дентином.

Хронический гипертрофический пульпит развивается из хронического фиброзного пульпита, чаще в зубах со сформированными корнями. Характеризуется разрастанием пульпы из полости зуба в кариозную полость. Болезненность пульпы слабо выражена, пациент отмечает кровоточивость при жевании. При осмотре определяется кариозная полость большого размера (часто полное разрушение коронки зуба), заполненная разросшейся гипертрофированной пульпой (иногда путают с десной). Пульпа имеет ярко-красный цвет, при лёгком механическом воздействии кровоточива и болезненна. На температурные раздражители реакции нет. На рентгенограмме изменения в периапикальных тканях не выявляются. Во временных зубах хронический гипертрофический пульпит возникает редко.

Хронический гангренозный пульпит. При хроническом гангренозном пульпите характерно возникновение боли при смене температуры - чаще от горячего. Может беспокоить неприятный запах изо рта. Во временных зубах с незавершённым формированием корня хронический гангренозный пульпит чаще протекает бессимптомно. Зуб может быть изменён в цвете. Цвет коронковой пульпы в основном грязно-серый, пульпа не кровоточит. В глубине полости зуба или в устьях корневых каналов пульпа болезненна при механическом воздействии. Перкуссия зуба безболезненна или слабо болезненна.

Хронический гангренозный пульпит во временных зубах может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Часто нет видимого сообщения кариозной полости с полостью зуба.

На рентгенограмме выявляют сообщение кариозной полости с пульповой камерой, ослабление рисунка костных балочек у фуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разряжение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Обострение хронического течения пульпита во временных зубах

Обострение хронического течения пульпита по клиническим признакам имеет сходство с острым диффузным пульпитом.