6 курс / Неонатология / Tom_3_Allergologia_onkogematologia_dermatologia_i_nevrologia

фокальный неврологический дефицит; расстройство уровня сознанияразличнойстепени.Удетейпреобладаетобщемозговая симптоматика в виде головной боли, рвоты, чаще, чем у взрослых, встречаются судороги. В табл. 9.29 представлена симптоматика артериального ИИ в зависимости от пораженного бассейна кровоснабжения.

Таблица 9.29

Симптомы артериального ишемического инсульта в зависимости от бассейна кровоснабжения

При церебральном венозном тромбозе в зависимости от локализации и коллатерального кровотока клинические проявления могут значительно различаться. Так же как и при ГИ, доминирует головная боль с фокальным неврологическим дефицитом; реже, при вовлечении коры головного мозга (венозный инфаркт), возникают судороги.

496

Диагностика

В 2020 г. с учетом накопленных данных и проведенного анализа манифестной симптоматики цереброваскулярных заболеваний на базе Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков МДГКБ ДЗМ совместно со Станцией скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова ДЗМ была предложена скрининговая шкала предполагаемого инсульта у детей. Шкала была разработана на основе выявленных симптомов у детей, которые госпитализировались службой скорой медицинской помощи в стационар, где диагноз артериального ИИ был подтвержден. Данная шкала направлена на улучшение догоспитальной диагностики детского инсульта (табл.9.30). При наличии < 5баллов – низкая вероятность инсульта; 5–7 баллов свидетельствуют о средней вероятности инсульта; > 7 баллов – о высокой вероятности инсульта.

Примечание. Симптомыимеютзначениетолькоприналичиисимптомов1–8.

При подозрении на развитие ОНМК у детей иподростков необходимо срочное проведение нейровизуализации: КТ, МРТ, включая ангиорежим. КТ необходимо для исключения

497

или подтверждения ГИ, для подтверждения патологии сосудистого русла рекомендовано проведение КТ-ангиогра- фии. МРТ проводят по стандартному протоколу. Исследова- ниесдиффузионно-взвешеннойМРТ(диффузионно-взвешен- ные изображения) отражает процесс диффузии свободной воды в тканях и выявляет «ядро» инфаркта. Инвазивная ангиография остается «золотым стандартом» в диагностике большинства сосудистых заболеваний головного мозга, таких как артериальные аневризмы, АВМ, артериовенозные и артериосинусные фистулы, стенотические поражения сосудов, питающих головной мозг и др. Решение о проведении углубленного обследования, включающего расширенный протокол МРТ, ангиографию, принимается неврологом, нейрохирургом, радиологом после анализа полученных результатов исследования и клинических данных.

Лабораторная диагностика у детей и подростков является важной составляющей диагностического поиска у пациентов, поступивших в стационар с подозрением на цереброваскулярную патологию. К настоящему времени не существует единого протокола обследования данных пациентов в педиатрии, однако при определенных этиологических факторах (серпо- видно-клеточная анемия, тромбофилия, онкологические заболевания и др.) алгоритм лабораторного исследования достаточно стандартизирован. Выбор необходимых исследований определяется не только этиологией, но и периодом (острейший, острый, подострый) ИИ, ГИ, синус-тромбоза.

Инициальная лабораторная диагностика при подозрении и подтвержденном инсульте у детей и подростков включает проводимые при поступлении у всех детей биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза) и скрининг коагуляции. Дальнейший план обследования направлен на поиск этиологических факторов, лежащих в основе инсульта/тромбоза у детей и подростков, выявления сопутствующих заболеваний и биомаркеров, определяющих подходы к терапии и профилактике рецидивов. Учитывая

498

многофакторность инсульта у детей в Центре по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков МДГКБ ДЗМ был разработан алгоритм лабораторной диагностики, которыйвключаетвсебяприведенныевтабл.9.31параметры.

Кроме лабораторной диагностики, важной частью диагностического поиска являются консультации специалистов: кардиолога (ЭКГ, ЭхоКГ), гематолога, офтальмолога, при необходимости ЛОР-врача, ревматолога и др., которые могут вносить изменения в план обследования.

Таблица 9.31

Лабораторные исследования, проводимые у пациентов с подтвержденным диагнозом острого нарушения мозгового

кровообращения

Общий клинический анализ крови, определение СОЭ

Определение ревматоидного фактора (количественный метод)

Определение С-реактивного белка, определение антистрептолизина-О

Определение фракций билирубина

Определениеионизированногокальция,калия,натрия,магния,фосфора, хлора, кальция

Определение холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности

Определение мочевины, креатинина

Определение общего белка и белковых фракций сыворотки крови

Определение креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, гамма-глута- милтрансферазы, активности АлАТ, активности АсАТ

Определение липопротеина, аполипопротеина В, аполипопротеина А1

Определение ДНК герпесвирусов 1, 2, 3, 4, 5, 6 типов

Стандартная коагулограмма (международное нормализованное отношение, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген)

Определение протеина C, протеина S, D-димера, гомоцистеина, волчаночного антикоагулянта, антитромбина III

Определение антител к кардиолипину (IgM), антител к двухспиральной ДНК, антител к кардиолипину (IgG), антител к β2-гликопротеину I (IgG, IgM)

499

Окончание табл. 9.31

Определение антител к ядерным антигенам (IgG), антител к 25 антигенам: к двуспиральной нативной ДНК (dsDNA), к гистонам, к Sm (Smith) антигену,крибонуклеопротеину(RNP),кRNP/Sm,кSS-A/Ro60kD,кSS- A/Ro52kD, к SS-B, к Scl-70, к Ku, к PM/Scl 100, Mi-2-антител, антител к Jo-1,кPL-7,кPL-12,кSRP-антигену,крибосомам,кCENP-A/B,кPCNA,

к Sp100, к gp210, антитела к митохондриям (анти-M2), к M2/nPDC и к f-актину

Определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к миелопероксидазе, протеиназе-3, антител к базальной мембране клубочков почек (анти-GBM, IgG)

Диагностика инсульта у детей и подростков сложная и многогранная проблема. Основным является установление причины инсульта, так как это определяет подходы к терапии в острейший и острый периоды, а также к профилактике рецидива. Необходимо помнить, что причины инсульта могут отличаться в разных возрастных группах, и у детей не редкость – сочетание нескольких факторов, приведших к цереброваскулярному заболеванию.

Лечение

Тактика ведения пациентов с ГИ определяется нейрохирургом. При ИИ и церебральном синус-тромбозе основными препаратами являются антиагреганты и антикоагулянты. Большое значение имеет лабораторное оснащение клиник, позволяющихпроводитьполноценнуюоценкукоагулограммы и контроль проводимой антиагрегантной/антикоагулянтной терапии. Важно отметить, что этиология инсульта, если она установлена, определяет выбор терапии, поскольку это наиболее эффективно.

Реперфузионная терапия (тромболизис), широко применяемый во взрослой практике, в настоящее время мало используется в педиатрической практике, прежде всего из-за возрастных ограничений (одобрен после 18 лет), запоздалой

500

СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 6. Аллергология

6.1. Общие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и профилактики аллергических заболеваний

Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Аллергенспецифическая иммунотерапия в клинической практике. – М.: РМАПО, 2007. – 87 с.

Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М. и др. Пищевая аллергия у детей. – М.: ПедиатрЪ, 2021. – 76 с.

Бронхиальная астма, аллергические и иммунологические заболевания во время беременности: клиническое руководство / под ред. Дж.А. Намази, М. Шатла. – М.: Атмосфера, 2020. – С. 197–237.

Горячкина Л.А., Терехова Е.П., Себекина О.В. Клиническая аллергология: избранные лекции. – М.: Медицинское информационное агентство, 2017. – 288 с.

Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей / под ред. Л.А. Горячкиной и К.П. Кашкина. – М.: Миклош, 2009. – 432 с.

Медиаторы воспаления / под ред. Г.В. Порядина. – М., 2006. – 36 с.

Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Гришина Т.И. и др. Основы клинической иммунологии и аллергологии детского возраста:учебноепособие/подред.Д.Ю.Овсянникова.–М., 2022. – С. 93–128.

Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. – М.: Гэотар Медицина, 2000. – 768 с.

502

Спикетт Г. Клиническая иммунология и аллергология: оксфордский справочник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – С. 227-314.

Ярилин А.А. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.

Canonica G.W., Ansotegui I.J., Pawankar R. et al. A WAO – ARIA–GA2LENconsensusdocumentonmolecular-basedallergy diagnosis. // World Allergy Organ. J. – 2013. – Vol. 6 (1). – P. 17.

Pabst O., Mowat A.M. Oral tolerance to food protein. // Mucosal. Immunol. – 2012. – № 5 (3). – P. 232–239.

Pitsios C., Demoly P., Bilò M.B. et al. Clinical contraindications to allergen immunotherapy: an EAACI position paper // Allergy. – 2015. – Vol. 70, N 8. – P. 897–909.

6.2. Анафилаксия

Есакова Н.В., Пампура А.Н. Эпидемиологические аспекты лекарственной анафилаксии у детей // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. – 2020. – Т. 99, № 2. – С. 242–248.

ИльинаН.И.,ЗаболотскихИ.Б.,АстафьеваН.Г.идр.Анафилактический шок. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. – 2020. – № 3. – С. 15–26.

Лепешкова Т.С., Бельтюков Е.К., Царькова С.А. Пищевая анафилаксия у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2020. – № 60 (1). – С. 26-43.

Пампура А.Н., Есакова Н.В. Анафилаксия у детей. – М.: Медпрактика-М, 2020. – 368 c.

Пампура А.Н., Есакова Н.В. Анафилаксия у детей: проблемыипутиихрешения//Рос.вестн.перинатол.ипедиатр. – 2020. –Т. 65, № 3. – С. 5–10.

Фомина Д.С., Горячкина Л.А. Анафилаксия – диагностика и лечение. – М.: РМАНПО, 2017. – 95 с.

503

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии анафилаксии. – М., 2018. http://nrcii.ru/specialistam/ klinrecommend/KR_po_anafilaksii(дата обращения:03.06.2020).

Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. – 2014. – Vol. 69, N 8. – P. 1026–1045.

Ben-Shoshan M., Clarke A.E. Anaphylaxis: past, present and future // Allergy. – 2011. – Vol. 66, N 1. – P. 1–14.

Modena B.D., Dazy K., White A.A. Emerging concepts: mast cell involvement in allergic diseases // Transl. Res. – 2016. – Vol. 174. – P. 98–121.

Sampson H.A., Muñoz-Furlong A., Campbell R.L. et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium // J. Allergy. Clin. Immunol. – 2006. – Vol. 117, N 2. – P. 391–397.

Tejedor Alonso M.A., Moro M.M., Hernandez J.E. et al. Incidence of anaphylaxis in hospitalized patients // Int. Arch. Allergy. Immunol. – 2011. – Vol. 156. – P. 212–220.

Wang Y., Allen K.J., Suaini N.H.A. et al. The global incidence and prevalence of anaphylaxis in children in the general population: A systematic review // Allergy. – 2019. – Vol. 74(6). – P. 1063–1080.

World Allergy Organization Guidelines for Assessment and Management of Anaphylaxis // World Allergy Organ J. – 2011. – Vol. 4, N 2. – P. 13-37.

6.3. Крапивница и ангиоотек

Аллергология:федеральныеклиническиерекомендации / под ред. Р.М. Хаитова, Н.М. Ильиной. – М.: Фармарус Принт Медиа, 2014. – 126 с.

Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей / под ред. Л.А. Горячкиной и К.П. Кашкина. – М.: Миклош, 2009. – 432 с.

504

КолхирП.В.Крапивницаиангиоотек.–М.:Практическая медицина, 2012. – 364 с.

Крапивница у детей / под ред. А.А. Баранова, Л.С. Нама- зовой-Барановой. – М.: ПедиатрЪ, 2019. – 52 с.

Хегер П.Г. Детская дерматология. – М.: Изд. Панфилова; БИНОМ, Лаборатория знаний, 2013. – С. 430–451.

Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticarial // Allergy. – 2018. – Vol. 73. – P. 1393–1414.

6.4. Атопический дерматит

Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту / под ред. Р.М. Хаитова, А.А. Кубановой. – М., 2002. – 191 с.

Атопический дерматит и экзематозные расстройства / под ред. Д. Рудикоффа, С.Р. Коэна, Н. Шайнфельда. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 384 с.

Атопический дерматит у детей: клинические рекомендации. – М., 2016. – 60 с.

Кубанов А.А., Богданова Е.В. Организация и результаты оказания медицинской помощи по профилю дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2018 года // Вестник дерматологии и венерологии. – 2019. – Т. 95, № 4. – С. 8–23.

НенашеваН.М.Атопическийдерматит//Клиническаяаллергология: руководство для практикующих врачей / под ред. Н.М. Ненашевой, Б.А. Черняка. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – С. 350–419.

Хегер П.Г. Детская дерматология. – М.: Изд. Панфилова; БИНОМ, Лаборатория знаний, 2013. – 648 с.

Холден К., Остлер Л. Экзема и контактный дерматит. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 112 с.

Akdis C.A., Akdis M., Bieber T. et al. European Academy of Allergology and Clinical Immunology / American Academy of

505