6 курс / Неонатология / Tom_3_Allergologia_onkogematologia_dermatologia_i_nevrologia

реакций (диагностика сифилиса, бруцеллеза и др.), а также проведениебактериологическихивирусологическихисследований цереброспинальной жидкости.

Таблица 9.19

Изменения состава цереброспинальной жидкости и их причины

[по: Nelson Essential of Pediatrics, 2019]

436

Офтальмоневрологическое исследование

Данное исследование проводится окулистом. Исследование зрительных функций у детей, особенно у детей грудного и раннего возраста, нередко значительно затруднено, поскольку ребенок не всегда способен правильно оценить и словесноохарактеризоватьдефектзрения.Всвязисэтимданные, получаемые врачом-окулистом при исследовании остроты зрения и полей зрения ребенка, относительны; они в большой степени зависят от правильности ответов ребенка.

Об остроте зрения грудных детей судят по их реакции на свет, по способности фиксировать взглядом яркие предметы, игрушки, следить за их перемещениями. У детей дошкольноговозрастаостротузренияопределяютпопростым картинкам различного размера. Таблицы букв разного размера (в России – таблицы Д.А. Сивцева) можно использовать у детей, хорошо знающих алфавит.

Нарушения остроты зрения могут быть следствием не только поражения зрительного нерва или других отделов зрительного анализатора. Значительно чаще они наблюдаются в связи с патологией рефракции, которую следует в первую очередь исключить при офтальмоневрологическом исследовании. Больной с нарушением рефракции должен обследоваться в корригирующих очках.

437

Периферическое поле зрения развивается у детей обычно в течение первого года жизни. Уже в первом полугодии у ребенка имеется цветоощущение. Однако у детей в возрасте младше 5 лет исследование полей зрения затруднительно,поскольку ребенокнеможетфиксироватьвзорнацентральной метке, отвлекается на движущийся объект. В связи с этим данные о полях зрения, полученные у детей до 5–6-летнего возраста, относительны.

Исследование глазного дна в неврологической практике имеет целью установить изменения соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов. Осмотр сосудов глазного дна позволяет косвенно судить о состоянии сосудистой системы мозга, изменениях мозговой гемодинамики. В условиях повышенного ВЧД повышается кровяное давление во внутричерепных венах, затрудняется отток крови из полости черепа. Вены глазного дна при этом расширяются, становятся извитыми, а калибр вен намного превышает калибр артерий. Характерные изменения артерий глазного дна (артерии суживаются, становятся извитыми) наблюдаются при гипертонической болезни, атеросклерозе. В норме сосок зрительного нерва круглый, имеет розовый цвет, четкую границу. От центра диска зрительного нерва на периферию направляются сосуды сетчатки. Калибр артерий относится к калибру вен как 2:3. У детей 1-го года жизни глазное дно слабо пигментировано, диск зрительного нерва бледный. Отек соска зрительного нерва свидетельствует о повышении ВЧД.

Отоневрологическое исследование

Отоневрологическое исследование проводится врачомоториноларингологом. Для диагностики поражений нервной системы имеют значение аудиометрия и нистагмография, которые позволяют получить количественные показатели нарушения слуховой и вестибулярной функции.

438

Аудиометриявыявляет степеньсниженияслуханазвуки разной частоты при воздушном и костном проведении. Составляется график аудиограммы. У здоровых лиц обе кривые практически параллельны. С помощью аудиометрии можно установить легкие нарушения слуховой функции на раннихстадияхиоблегчитьдиагностикуочаговыхпоражений ствола головного мозга.

Электронистагмография основана на записи корнеоретинального потенциала при движениях глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоскостях и позволяет получить графическое изображение нистагма, его амплитуды, ритма, длительности, направления. Электронистагмография может проводиться как в покое, так и при различных функциональных нагрузках на вестибулярный аппарат (позиционный, поствращательный, оптокинетический, прессорный, калорический и гальванический).

9.1.7. Основные неврологические синдромы

Вдетскомвозрастеотмечаетсябольшоесвоеобразиемногих синдромов поражения нервной системы. В ряде случаев выявляютсяневрологическиесиндромы,которыененаблюдаются или редки у взрослых. Поражения нервной системы могут быть обусловлены разными причинами. В зависимости от этого они группируются на инфекционные, гипоксические, травматические, токсико-метаболические поражения, врожденные заболевания, нейродегенеративные заболевания, опухолиипорокиразвития.Вклиническойпрактикедиагностика всех этих поражений основывается на знании неврологических симптомов и синдромов, свойственных им. Диагностика заболеваний нервной системы складывается из трех поэтапных диагнозов: синдромологического, топического и этиологического. Синдромологический диагноз основывается на различных синдромах поражения нервной системы.

439

Синдромы нарушения сознания, кома

Синдромы нарушения сознания подразделяются на последовательно развивающиеся возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение в сочетании с сомнолентностью, сомнолентность, ступор, сопор, кому. Оценкасостояниясознанияудетейдошкольногоишкольного возраста проводится на основании словесного контакта с больным, у детей грудного и раннего возраста – по данным анамнеза и непосредственного наблюдения.

Возбуждение с эйфорией проявляется повышением двигательной активности, игровой деятельности, необычной говорливостью или лепетанием.

Возбуждение с негативизмом характеризуется возбуж-

денным состоянием в сочетании с отрицательными эмоциями (ребенок кричит, отказывается от еды, не может заснуть, просится на руки, не находит себе места, становится раздражительным,отмечаетсяповышеннаячувствительностькожи(гиперестезия) в виде резкой реакции на прикосновения.

Возбуждение с сомнолентностью – возбуждение соче-

тается с вялостью, сонливостью, временным успокоением. Сомнолентность – легкая степень нарушения сознания,

характеризуется заторможенностью, сонливостью с короткими, но часто возникающими периодами неглубокого сна, дезориентированностью, вялостью, безучастием к окружающему. Ребенок безразличен (в том числе к матери), слабо реагирует на осмотр и переодевание. Он не плачет и кричит, а тихо стонет. Кожная чувствительность и сухожильные рефлексы снижены.

Ступор–состояниеоцепенения,изкоторогобольнойвы- ходит с трудом, если его энергично растормошить. Часты периодыдвигательногобеспокойства,рефлексыснижены.Реакция на боль четкая, но короткая.

При сопоре развивается глубокий «сон», оглушенность, ребенка растормошить, разбудить невозможно, сохраняются

440

отдельные элементы сознания, реакция на сильные болевые и звуковые раздражения. Реакция на инъекции неотчетливая. Глотание и зрачковые рефлексы сохранены.

Кома – полная утрата сознания, отсутствие активных движений, потеря чувствительности, утрата рефлекторных функций, реакций на внешнее раздражение, расстройство дыхания и сердечной деятельности. Выделяют 3 степени комы:

–для комы I степени характерны закрытые глаза, некоординированные защитные движения, сохранность зрачковых рефлексов;

–при коме II степени отсутствуют защитные реакции на боль, зрачковые рефлексы, однако сохранены спонтанное дыхание и сердечная деятельность;

–при коме III степени появляются грубые расстройства дыхания, фиксированный мидриаз и неподвижность глазных яблок; снижение АД.

Вместе с тем, диагностическое значение приведенного описания градаций сознания ограничено, так как носит субъективный характер. Оценивать выраженность нарушения сознания предпочтительно количественно, в баллах. С этой целью используется модифицированная для детей шкала комы Глазго (табл. 9.20). Шкала комы Глазго оценивает глазную симптоматику, наилучший вербальный и моторный ответ пациента и имеет максимальную оценку 15 баллов (не нарушенное или полное сознание). Оценка в 7 и менее баллов расценивается как кома, минимальная оценка – 3 балла (соответствует глубокой коме). Если больной интубирован, без сознания, или еще не умеет говорить, то наиболее важной частью этой шкалы является двигательная реакция. Этот раздел следует оценить тщательно. Балл ≤ 12 подразумевает тяжелую травму головы. Количество баллов < 8 говорит о возможной необходимости интубации и проведения ИВЛ. Сумма баллов≤6означаетнеобходимостьмониторингаВЧД. Шкала ком Глазго является полезным инструментом для динамического наблюдения за пациентом.

441

При сопоставлении степени тяжести по шкале комы Глазго с состоянием сознания пациента установлено следующее соотношение оценок:

–15 баллов – сознание ясное;

–13–14 баллов – умеренное оглушение;

442

–11–12 баллов – глубокое оглушение;

–9–10 баллов – сопор;

–7–8 баллов – кома I степени;

–5–6 баллов – кома II степени;

–3–4 балла – кома III степени.

Особенности клинической симптоматики нарушений сознания и комы зависят от причины, вызвавшей их появление. Предложено следующее мнемоническое правило для запоминанияпричиннарушениясознанияудетей,происходящееотаббревиатурназванийпрививокпротивдетскихинфек-

ций (англ.): DPT – diphtheria, pertussis, tetanus (дифтерия, коклюш, столбняк), OPV – Oral poliovirus vaccines (оральная полиомиелитная вакцина), HIB – Haemopilus influenzae типаB,MMR–measles,mumps,rubella(корь,паротит,краснуха).

Втабл.9.21перечисленыпричиныкомыудетей,сгруппированныевсоответствии сданныммнемоническимправилом.

Таблица 9.21

Причины комы у детей (примеры)

[Селбст С., Кронэн К., 2006; Неотложная педиатрия, 2017] Dehydration – дегидратация

Poisoning – отравление (алкогольная*, опиатная комы, кома при отравлении угарным газом, барбитуратами, транквилизаторами, метанололом и др.)

Trauma–травма(травматическаякома–результатгематомы,ушибаго- ловного мозга, диффузного аксонального повреждения)

Occult trauma – скрытая травма (например, при синдроме встряхнутого ребенка, см. параграф 1.3, т. 1)

Postictal or Postanoxia – постсудорожное состояние (эпилептическая кома)илипостгипоксическоесостояние(цереброваскулярнаякомаврезультате геморрагического или ишемического инсульта)

Ventriculoperitoneal shunt dysfunction – дисфункция вентрикулопери-

тонеального шунта

Hyperthermia – гипертермия («солнечный удар», «тепловой удар») Intussusception – инвагинация кишечника

Brain masses – опухоли мозга или другие внутричерепные объемные процессы (абсцесс, эхинококкоз)

443

Окончание табл. 9.21

Meningitis or encephalitis – менингит или энцефалит

Metabolic disorders – метаболические расстройства (уремическая, печеночная, почечная, диабетическая гипергликемическая, гипогликемическая*, гипотиреоидная, тиреотоксическая, комы, кома при голодании)

Reye`s syndrome, other Rarities conditions– синдром Рея и другие редкие состояния (пневмония, сепсис, малярия и др.)

___________________

*Например,синдром«воскресногоутра»,наблюдающийсявслучае,когда маленький ребенок (дети до 5 лет) рано просыпается воскресным утром и, не поев, пробует алкогольные напитки, которые оставлены повсюду после родительской субботней вечеринки; на фоне отравления этанолом развивается гипогликемия, сопровождающаяся судорогами.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром наиболее часто встречается при менингитах, в связи с чем и получил свое название (от греч. meninx, meningos – мозговая оболочка); представляет собой симптомокомплекс, обусловленный поражением мягкой и паутинной оболочек головного мозга, развивающийся вследствие повышения ВЧД, воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния. В основе менингеального синдрома лежит раздражение рецепторов сосудов оболочек, сосудистых сплетений желудочков мозга, чувствительных окончаний тройничного, блуждающего нервов, симпатических волокон. Он однотипен при менингитах разной этиологии. Возбудителями менингита могут бытьбактерии(менингококк,пневмококк,стафилококк,гемофильная, синегнойная, кишечная палочки и др.), вирусы, грибы, простейшие. Менингиты у детей возникают значительно чаще, чем у взрослых. Это обусловлено низкой резистентностью детей к указанным микроорганизмам, повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, особенностями иммунной реактивности.

Вместе с тем менингеальный синдром может не иметь связи с воспалением мозговых оболочек. Такое состояние

444

наблюдается, например, при отеке-набухании головного мозга, при опухолях ствола мозга или задней черепной ямки, при черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения, после инсоляции, на фоне перегревания, гипертонической болезни, отравления угарным газом, уремии и др. Раздражение мозговых оболочек, не связанное с воспалительным процессом в них, получило название менингизм. Менингизм связан с повышением ВЧД вследствие гиперпродукции или нарушениярезорбции цереброспинальной жидкости,отекамозгаиегооболочек,объемногопроцессавобласти черепа.

Менингеальный синдром проявляется общемозговыми и собственно менингеальными симптомами. В их патогенезе важную роль играет нарушение ликвородинамики. В результате воспалительного процесса развивается усиленная гиперсекреция спинномозговой жидкости, а вследствие поражения периневральных пространств и набухания оболочек резко уменьшается отток жидкости. Оба этих фактора – гиперсекреция и затруднение всасывания ликвора – приводят к развитию внутричерепной гипертензии.

Общемозговыми симптомами являются интенсивная головная боль распирающего характера; повторная (часто многократная) рвота, не связанная с приемом пищи, обычно без предшествующей тошноты; нарушение сознания (психомоторное возбуждение или оглушенность, сопор, кома); судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализованногосудорожногостатуса);венознаясетьнаголове, веках, расширение вен на глазном дне (данные признаки свидетельствуют о повышении ВЧД). Увеличение ВЧД сопровождается триадой Кушинга, включающей замедление или нарушение ритма дыхания, замедление пульса, повышение АД.

445