ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА

•При исследовании трупа было обнаружено очаговое кровоизлияние в мягких тканях глоточного кольца с поверхностным дефектом правой миндалины размером 9,0×2,0×0,5 см. В мягких тканях левой половины гортани визуализировалось блестящее кровоизлияние размером 2,0×1,0×0,4 см. Какого-либо выраженного отека мягких тканей при исследовании не выявлено. В полостях сердца наблюдалось большое количество жидкой темно-красной крови с рыхлыми темно-красными свертками. При судебно-химическом исследовании головного мозга, желудка,печени, почки, крови, мочи, мягкой ткани гортани (глоточного кольца), левой и правой локтевых ямок (в местах следов инъекций), левого плеча, левого бедра обнаружен лидокаин.

•При судебно-гистологическом исследовании отмечались признаки неравномерного кровенаполнения с умеренным отеком, в просвете небольшого количества бронхов — эозинофилы; в мягких тканях миндалин эозинофилы не обнаружены. Из исследования трупа были известны масса и объем части органов, которые изучили на содержание лидокаина: головной мозг — 1304 г; печень — 1726 г; почка —148 г; моча — 10 мл. Масса крови человека примерно соответствует 7,8% от массы тела, а масса скелетных мышц — примерно 30—40% от массы тела. Поскольку массу тела умершей женщины при исследовании трупа не определяли, то для использования расчетной модели была взята идеальная масса тела женщины при росте 167 см (данные исследования трупа). Идеальная масса составила 56 кг. Исходя из вышеуказанных данных, рассчитали распределение лидокаина в организме

погибшей женщины: в головном мозге — 2,27 мг; в печени — 1,28 мг; в почках — 1,15 мг; в крови мышцах

•Содержание лидокаина в мягких тканях глоточного кольца и локтевых ямках не определяли в связи с невозможностью оценки количества этих мягких тканей. Таким образом, было установлено, что содержание лидокаина в крови и головном мозге отличается незначительно, а в скелетных мышцах уровень лидокаина в 103—138 раз больше, чем в крови, что указывает на период выведения лекарственного вещества из организма. Количество лидокаина в моче не может быть объективным показателем распределения лидокаина в организме человека, так как лидокаин разрушается в печени, а с мочой в неизмененном виде выводится лишь не более 10% от общего введенного количества препарата. Общее содержание лидокаина, обнаруженного посмертно, примерно соответствует объему введенного лидокаина при проведении местной анестезии, что указывает на отсутствие разрушения его в печени и кровеносном русле. Такое проявление объясняется врожденной или приобретенной ферментопатией, называемой идиосинкразией.

•Смерть молодой женщины наступила от системной токсичности лидокаина вследствие ферментопатии, диагностика которой затруднена и в настоящее время не может быть реализована в массовом порядке, поэтому неблагоприятный исход лечения должен расцениваться как медицинский риск.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

•Системная токсичность местных анестетиков (LAST) лидокаина и бупивакаина является частым (4:10 000 случаев) побочным действием местной анестезии, выраженность которой зависит от количества введенного препарата и наличия врожденного или приобретенного ферментного дефекта разрушения лекарственного препарата. LAST при применении лидокаина может проявиться при концентрации в сыворотке крови 8 мг/л. Наиболее частыми и выраженными ранними симптомами LAST являются симптомы со стороны ЦНС (нарушение зрения, головокружение, судороги, развитие комы, остановка дыхания), а при увеличении концентрации анестетика в сыворотке крови могут возникать неблагоприятные сердечно-сосудистые симптомы (сердечно-сосудистый коллапс).

•В связи с тем, что LAST в современных условиях диагностики по клиническим рекомендациям установить не представляется возможным, необходимо учитывать этот фактор в рамках медицинского риска. При дифференциальной диагностике анафилаксии и LAST следует учитывать, что анафилаксия является воспалительной реакцией с характерными морфологическими проявлениями, эозинофилией и повышением уровня сывороточной триптазы в крови, а LAST — невоспалительной токсической реакцией без эозинофилии.