Задача №4

Женщина 20 лет, беременность 21 неделя. 10 дней назад перенесла ОРВИ с субфебрильной температурой тела, явлениями ринита и фарингита. Вчера вечером отмечалось повышение температуры тела до 39.2 С, озноб, слабость, стало трудно дышать. Госпитализирована в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Т тела 38.7 С, контактна, адекватна. ЧДД 26 в минуту. ЧСС 105 в минуту, АД 115/70 мм рт ст. В легких

дыхание жесткое, справа в нижнебоковых отделах ослабленное, хрипы не выслушиваются. Перкуторно там же – неотчетливое укорочение перкуторного тона. SaO2 91%.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями. Обоснуйте свой ответ.

Предполагаемый диагноз: Внебольничная пневмония, тяжелого течения. Острая дыхательная недостаточность I типа. Беременность 21 неделя.

Обоснование:

Клиническая картина инфекционного процесса:

Острое начало с высокой лихорадки (39.2°C), озноба, слабости.

Связь с перенесенной 10 дней назад ОРВИ, которая является частым предрасполагающим фактором для развития пневмонии.

Респираторные симптомы и признаки поражения легких:

Одышка (стало трудно дышать).

Данные объективного осмотра: локальное ослабление дыхания и укорочение перкуторного тона в правом нижнебоковом отделе, что является прямым признаком консолидации (уплотнения) легочной ткани (опеченения).

Жесткое дыхание может указывать на диффузное вовлечение бронхов.

Признаки дыхательной недостаточности:

Тахипноэ (ЧДД 26 в минуту).

Критически важный показатель – гипоксемия: SaO2 = 91%. Это свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности I типа (гипоксемическая без гиперкапнии) и является главным критерием тяжести пневмонии.

Критерий тяжести:

Сатурация кислорода <92% (в данном случае 91%) – это критерий тяжелого течения пневмонии по шкалам CURB-65 (1 балл) и российским клиническим рекомендациям, что диктует необходимость госпитализации и интенсивной терапии.

2.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента с позиции клинических рекомендаций.

План должен быть максимально информативным и безопасным для матери и плода.

Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови с лейкоформулой: Для подтверждения бактериальной инфекции (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево) или вирусной этиологии (лейкопения, лимфоцитоз).

Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, прокальцитонин): Повышение уровня CRP и прокальцитонина подтверждает бактериальную природу инфекции и является маркером тяжести. Креатинин, мочевина, печеночные ферменты для оценки функции органов.

Микробиологическая диагностика: Посев мокроты (если она есть) и посев крови (гемокультура) на стерильность для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Это золотой стандарт.

Инструментальная диагностика:

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в двух проекциях: Является обязательным и жизненно необходимым исследованием для подтверждения диагноза, оценки распространенности и выявления возможных осложнений (плевральный выпот). Риск для плода при выполнении рентгенографии с защитой живота минимален и несопоставим с риском недиагностированной пневмонии.

УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей: Может быть использовано как первоначальный метод для выявления консолидации и плеврального выпота, особенно если есть сомнения в необходимости рентгена, но рентген остается более точным для диагностики пневмонии.

Оценка состояния плода:

Контроль сердцебиения плода (КТГ, если срок позволяет, или УЗИ с допплерометрией).

Консультация акушера-гинеколога для совместного ведения пациентки.