Задача №11

Больной 36 лет жалуется на сухой приступообразный кашель, нарастающую одышку, озноб, миалгии, повышение температуры до 39 гр. Заболел остро, 5 дней назад, после возвращения из отпуска в стране Средиземноморья. Бригадой СМП доставлен в приемное терапевтическое отделении. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39,2°, ЧД 25 в 1 мин. Аускультативно дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 104 в мин, А/Д – 90/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный во всех отделах.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.

Внебольничная пневмония, тяжелое течение. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (вероятно). Сепсис. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность II-III ст.

С учетом эпидемиологического анамнеза (поездка в Средиземноморье) в первую очередь необходимо исключить атипичные пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями:

Легионеллезная пневмония («болезнь легионеров»).

Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci (орнитоз/пситтакоз).

COVID-19.

Грипп.

2. Обоснуйте ваш предварительный диагноз.

Клиника острой респираторной инфекции с поражением нижних дыхательных путей:

Острое начало, высокая лихорадка (39.2°C), озноб, миалгии, сухой кашель, одышка.

Критерии тяжелой внебольничной пневмонии (по шкалам IDSA/ATS):

Тахипноэ: ЧД > 24 в минуту (у пациента 25).

Гемодинамическая нестабильность: АД < 90/60 мм рт. ст. (90/60), что является критерием септического шока.

Мультилобарное поражение (вероятно): Клиническая картина тяжелого поражения легких (одышка, ослабленное дыхание).

Нарушение сознания (вероятно): "Состояние тяжелое" может подразумевать угнетение сознания.

Признаки дыхательной недостаточности: Одышка (ЧД 25/мин), гипоксемия (предполагается, требует подтверждения).

Эпидемиологический анамнез: Поездка в регион Средиземноморья является фактором риска для легионеллеза (кондиционеры, системы водоснабжения отелей) и орнитоза (контакт с птицами).

3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза с позиции клинических рекомендаций?

Все исследования должны быть проведены экстренно.

Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови с лейкоформулой: Ожидается лейкоцитоз/лейкопения, сдвиг влево.

Биохимический анализ крови: С-реактивный белок (CRP), прокальцитонин (для дифференциации бактериальной инфекции), печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), креатинин, мочевина, электролиты (Na+, K+). Гипонатриемия – частый признак легионеллеза.

Коагулограмма.

Лактат крови – маркер тканевой гипоперфузии при сепсисе.

Микробиологическая диагностика (до начала антибиотикотерапии!):

Посев крови (2 пробы из разных вен).

Экспресс-тесты: ПЦР мазка из носоглотки и ротоглотки на SARS-CoV-2, вирус гриппа A/B.

Исследование мокроты (после ингаляции с физраствором):

Микроскопия с окраской по Граму.

Посев на бактериальную флору.

ПЦР на Legionella pneumophila, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae. Это ключевой метод для быстрой диагностики атипичных возбудителей.

Иммунохроматографический тест на определение антигена Legionella pneumophila 1-го серотипа в моче. Быстрый и высокоспецифичный метод.

Инструментальная диагностика:

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в двух проекциях. Для подтверждения пневмонии и оценки распространенности.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. "Золотой стандарт" для оценки характера и объема поражения легочной ткани (по типу "матового стекла", консолидации), особенно при неинформативной рентгенограмме.

ЭКГ для оценки влияния гипоксии и интоксикации на миокард.