- •Задача №1
- •1. Предположите наиболее вероятный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •3. Показаны ли антибактериальные препараты? Обоснуйте ответ. Назовите рекомендуемые препараты с позиции клинических рекомендаций.
- •4. Составьте индивидуальную программу реабилитации.
- •Задача №2
- •1. Сформулируйте вероятный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента с позиции клинических рекомендаций.
- •4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в качестве базисной терапии для лечения пациента? Обоснуйте свой выбор.
- •Задача №3
- •1. Сформулируйте диагноз с позиции клинических рекомендаций.
- •2. Обоснуйте предложенный вами диагноз.
- •3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •4.Какие препараты базисной терапии вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.
- •Задача №4
- •1.Сформулируйте диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями. Обоснуйте свой ответ.
- •2.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента с позиции клинических рекомендаций.
- •3.С какими заболеваниями, в зависимости от эпидемиологического анамнеза, следует проводить дифференциальный диагноз в первую очередь?
- •4.Какие лекарственные средства необходимо рекомендовать пациенту?
- •5.Какие группы антибактериальных препаратов Вы не назначите данной пациентке?
- •Задача №5
- •1. Установите предварительный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями. Обоснуйте свой ответ.
- •2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента с позиции клинических рекомендаций
- •3. Какова тактика лечения данного пациента, назовите препараты «стартовой» терапии и препараты резерва?
- •4. Какова тактика ведения пациента после выписка из стационара? Какие меры вторичной профилактики вы можете рекомендовать пациенту.
- •Задача №6
- •1. Сформулируйте диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •2. Дайте обоснование вашему предварительному диагнозу.
- •2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза с позиции клинических рекомендаций?
- •3.Определите порядок оказания медицинской помощи пациенту.
- •4. Наметьте план вторичной профилактика этого заболевания.
- •Задача №7
- •1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту?
- •2. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения.
- •3.Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно использовать?
- •4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному пациенту с позиции клинических рекомендаций ?
- •5. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких у данного пациента?
- •Задача №8
- •Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •Предположите возможное осложнение заболевания.
- •Составьте план обследования пациента с позиции клинических рекомендаций.
- •Какова наиболее рациональная тактика ведения больного? Какой объем базисной терапии показан пациенту ?
- •Задача №9
- •Установите предварительный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •Обоснуйте сформулированный вами диагноз.
- •Назначьте медикаментозную терапию с позиции клинических рекомендаций. Обоснуйте свой ответ.
- •Составьте план диспансерного наблюдения пациента.
- •Проведите экспертизу нетрудоспособности.
- •Задача №10
- •Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •Назовите ведущие синдромы болезни.
- •С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в первую очередь?
- •Составьте план дополнительных обследований с позиции клинических рекомендаций.
- •Какие препараты должна включать базисная регулярная терапия с позиции клинических рекомендаций? Укажите препараты для купирования обострения.
- •Задача №11
- •1. Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •2. Обоснуйте ваш предварительный диагноз.
- •3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза с позиции клинических рекомендаций?
- •4. Определите порядок оказания медицинской помощи с позиции клинических рекомендаций.
- •5. Наметьте план вторичной профилактика данного заболевания.
- •Задача №12
- •1. Сформулируйте диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •3. Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения основного заболевания с позиции клинических рекомендаций.
- •4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение с позиции клинических рекомендаций.
- •Задача №13
- •1. Сформулируйте диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента с позиции клинических рекомендаций.
- •4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор. Назовите критерии адекватности терапии.
- •Задача №14
- •1. Сформулируйте диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
- •4. Составьте план лечения пациента с позиции клинических рекомендаций. Обоснуйте свой выбор.
- •5. Через неделю пациент вновь пришел на прием к врачу. Жалоб не предъявляет, приступы прекратились. В легких при объективном обследовании хрипы не выслушиваются.
- •Задача №15
- •1. Сформулируйте предварительный диагноз с позиции клинических рекомендаций.
- •2. Обоснуйте диагноз. Определите индекс курящего человека.
- •3. Составьте и обоснуйте план дообследования больного в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •4. Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом?
- •5. Что бы Вы изменили в базисной терапии ибс? Обоснуйте ответ.
- •Задача №16
- •1. Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями. Обоснуйте степень тяжести заболевания.
- •2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты. Назовите критерии положительной пробы с бронходилататором.
- •3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза с позиции клинических рекомендаций?
- •4. Назначьте лечение.
- •5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном случае?
- •Задача №17
- •1. Предположите наиболее вероятный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
- •2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента с позиции клинических рекомендаций.
- •4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор.
- •Задача №18
- •1. Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями. Обоснуйте ваш диагноз.
- •2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза с позиции клинических рекомендаций?
- •3. Назначьте лечение пациенту с позиции клинических рекомендаций.
- •4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевании.
- •5. Определите показания к госпитализации.
Задача №2
Больной 55 лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышку при незначительной физической нагрузке и даже при одевании (mMRC 4 балла), кашель с жёлтой вязкой мокротой до 150 мл/сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В течение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к врачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на расстояние около 500 метров, в холодное время ощущает затруднение дыхания и «свисты» в груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5 дней назад, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось количество мокроты. САТ- тест 34 балла.
Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет 2 раза в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен.
Состояние тяжѐлое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура - 36,8°С. Подкожно-жировой слой развит слабо. Отѐки на голенях до средней трети. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации по всем лѐгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лѐгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты - 10,6×109/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%; сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час.
Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения не определяются. Лѐгочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лѐгочной артерии.
Спирограмма: индекс Генслера – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%.
КЩС: рО2 - 46 мм рт. ст., рСО2 - 56 мм рт. ст., SаO2 - 78%.
Вопросы:
1. Сформулируйте вероятный диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), стадия 4 (крайне тяжелое течение), обострение. Дыхательная недостаточность II типа (гипоксемическая с гиперкапнией). Легочное сердце, стадия декомпенсации (сердечная недостаточность). Эритроцитоз.
Формулировка по GOLD:
ХОБЛ, стадия 4 (GOLD 4), Группа E (частые обострения, тяжелые симптомы). Обострение тяжелой степени. Хронический бронхитический («синий одутловатый», Blue Bloater) тип.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
А. Основа диагноза ХОБЛ:
Фактор риска: Колоссальный стаж курения (120 пачко-лет).
Характерные симптомы в анамнезе: Длительный (15 лет) кашель, прогрессирующая одышка, свистящее дыхание.
Подтверждение обструкции: Данные спирометрии (ОФВ1/ФЖЕЛ = 65% до бронхолитика) указывают на наличие обструкции. ОФВ1 = 29% от должного после бронходилатационного теста (БДТ) соответствует стадии 4 (крайне тяжелое течение) по GOLD.
Б. Обострение ХОБЛ:
Триггер: Перенесенная ОРВИ.
Критерии: Острое worsening состояния – усиление одышки (до mMRC 4), увеличение объема и изменение характера мокроты (стала желтой, вязкой).
Тяжесть обострения: Оценка как тяжелого основана на:
Необходимости спать сидя (ортопноэ).
Наличии острой дыхательной недостаточности (ДН II типа).
Участии вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (тяжелое состояние, ЧД 28/мин).
Появлении признаков декомпенсации легочного сердца (отеки, гепатомегалия).
В. Дыхательная недостаточность II типа:
Прямое подтверждение данными КЩС: рО2 = 46 мм рт. ст. (тяжелая гипоксемия), рСО2 = 56 мм рт. ст. (гиперкапния), SaO2 = 78% (критическая гипоксемия).
Г. Легочное сердце (Хроническое легочное сердце) в стадии декомпенсации:
Признаки гипертензии малого круга: Акцент II тона на легочной артерии, выбухание ее ствола на рентгенограмме.
Признаки гипертрофии/дилатации правых отделов: Расширение границ сердца вправо.
Признаки правожелудочковой недостаточности (декомпенсации): Тахикардия (ЧСС 120), периферические отеки, увеличение печени.
Д. Эритроцитоз:
Реактивный эритроцитоз и повышение гемоглобина (177 г/л) – компенсаторная реакция на хроническую гипоксемию.